一本规范二张流程图.ppt

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1、CHAC,PUMC HOSPITAL,“一本规范，二张流程图”,图1 社区居民COPD筛查流程图筛查管理高危人群筛查转诊可疑患者图2 社区COPD病例管理流程图管理治疗稳定期患者发现转诊重症患者,用于直观指导社区团队工作,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程图,CHAC,PUMC HOSPITAL,评估,分类,处理,发现危险因素早期发现病人,控制危险因素健康教育！,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程图说明筛查与评估,对象：社区40岁以上的居民危险情况发现社区医疗安全,社区医生,CHAC,PUMC HOSPITAL,表1、社区COPD筛查表（

2、IPAG）,既往COPD病史COPD危险因素吸烟接触粉尘室内空气污染慢性呼吸道症状咳嗽咯痰气短,社区团队,一张筛查表,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程图说明分类,有COPD危险因素和/或慢性呼吸道症状的40岁以上居民填写社区COPD筛查表（见表1）COPD低危人群COPD高危人群可疑COPD患者COPD患者,社区团队,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程图说明处理（1）,COPD低危人群每年健康体检出现呼吸道症状及时就诊COPD知识宣传教育COPD高危人群去除危险因素（如戒烟），3个月电话随访COPD基本健康知识教育预约每年随访,社区团队

3、,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程图说明处理（2）,可疑COPD患者转诊上级医院明确诊断，2周后随访如明确诊断COPD者见COPD病例管理规范流程图如未被诊断COPD者，同COPD高危人群管理流程图说明COPD患者见COPD病例管理规范,社区医生,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程图,筛查管理高危人群40岁人群吸烟者和既往吸烟者慢性呼吸道症状者筛查转诊可疑患者建议患者经上级医院/专科医生确诊发现早期患者,关键：控制危险因素早期发现病人健康教育！,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程图,CHAC,PUMC HOS

4、PITAL,社区COPD病例管理流程图,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD病例管理流程图说明评估,经上级医院/专科医生明确诊断的COPD患者评估症状 咳嗽、咳痰、呼吸困难体征 紫绀、呼吸频率、水肿、桶状胸、肺部罗音 检查 血常规、胸片、血氧监测 耐力试验*6分钟步行距离其它*危险因素、心理评分、St George医院呼吸问卷*为择期评估指标,社区医生,CHAC,PUMC HOSPITAL,COPD综合评估,CHAC,PUMC HOSPITAL,COPD临床评价,肺功能社区全面开展肺功能检查不现实单纯依靠肺功能评价局限性简单易行的社区评价方法临床症状耐力试验：6分钟步行距离心

5、理状况生活质量：SGRQ,社区医生任务：COPD患者临床评价,CHAC,PUMC HOSPITAL,主要症状量化,呼吸困难（MRC dyspnea scale)0分：剧烈运动（如跑步）时感气短 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短,CHAC,PUMC HOSPITAL,主要症状量化,咳嗽0分：无咳嗽1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）,CHAC,PUMC HOSPITAL,主要症状量化,咯痰0分：无痰 1分：少（昼夜咯

6、痰量10ml）2分：中（昼夜咯痰量1050ml）3分：多（昼夜咯痰量50ml）,CHAC,PUMC HOSPITAL,肺功能检查不是必需检查项目，如患者有当年数据需填写，否则可空项。,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD病例管理流程图说明分类,稳定期无药物不良反应有药物不良反应急性加重期轻度中重度（需转诊）,社区医生任务：患者病情评价、药物不良反应监测,CHAC,PUMC HOSPITAL,稳定期治疗：综合治疗,药物治疗COPD有症状者均应接受药物治疗没有药物能改变肺功能的下降药物治疗的目的改善症状，减少急性加重提高活动耐力提高生活质量吸入药物首选疫苗接种,社区医生任务督促用

7、药监测不良反应督促疫苗接种,CHAC,PUMC HOSPITAL,稳定期治疗：综合治疗,非药物治疗：社区医生工作重点去除危险因素（戒烟）COPD健康教育基本知识家庭保健药物使用方法等肺康复治疗功能锻炼营养支持心理支持等家庭氧疗每月随诊,社区医生团队,主动随诊,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD病例管理流程图说明处理（稳定期）,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD病例管理流程图说明处理（急性加重期）,轻度：符合以下3条中的一条或以上主要表现是气促加重常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)粘度改变以及发热等也可以出现全身不适、失眠、疲乏、抑郁等

8、症状中重度：符合以下情况一条或以上新近出现的静息状态下呼吸困难新出现的发绀、外周水肿等咳嗽、咯痰、呼吸困难症状加重同时伴有其他严重的伴随疾病（如慢性心衰、慢性肾衰、恶性肿瘤等）新近发生的心律失常75岁的高龄患者的COPD急性加重对初始治疗反应不佳出现任何需要紧急抢救的危险情况,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD病例管理流程图说明处理（急性加重期）,轻度：药物治疗调整既往治疗方案（有感染征象者加口服抗生素），3天后复诊如好转继续目前治疗，1周后再次复诊调整方案如无好转或加重，转诊上级医院，在2周内随访督促患者接种疫苗 非药物治疗同稳定期患者中重度：社区紧急处理，稳定患者一般情

9、况协助转诊，在2周内随访,社区医生,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD病例管理流程图说明处理（急性加重期）,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区COPD病例管理流程图,CHAC,PUMC HOSPITAL,六分钟步行试验的适应症,治疗前和治疗后的比较肺移植肺切除肺减容术肺的康复COPD肺动脉高压心力衰竭预测发病率和死亡率心力衰竭COPD特发性肺动脉高压,评价功能状态COPD肺囊性纤维化心力衰竭周围血管疾病纤维肌痛老年患者,CHAC,PUMC HOSPITAL,六分钟步行试验的禁忌症,检查前注意除外禁忌症近期（1个月内）有急性心肌梗死或不稳定心绞痛病史静息时心率120次

10、/分静息时血压180/110mmHg严重的呼吸困难（静息时即有症状）肌肉关节疾病患者无法行走,CHAC,PUMC HOSPITAL,患者准备,了解简单的检查过程穿适合运动的衣服和鞋如患者平时借助拐杖等行走，检查时也应适用检查前不应进食过饱检查前2小时避免剧烈活动,CHAC,PUMC HOSPITAL,检查方法,检查前要求患者在起点附近的椅子上休息至少10分钟。检查患者心率、血压情况，确定有无检查禁忌。告诉患者尽最大能力行走（不要跑或跳）、行走过程中可随时休息、可随时结束试验、准备好了随时可以开始行走。患者开始行走的同时记时，每1分钟提醒患者所剩余时间。时间到结束检查，让患者休息。测量并记录患者

11、所行走的距离（精确到米）。,CHAC,PUMC HOSPITAL,注意事项,尽量不要跟着患者一起行走。检查过程中注意观察患者情况，如出现下列情况许随时结束检查。胸痛不能耐受的呼吸困难下肢痉挛走路摇晃紫绀或面色苍白可以给患者适当的鼓励，如说“很好”；“继续”；“你可以休息一下，休息后可继续行走”等。不要说“加油！”；“快走！”等过分的激励。,CHAC,PUMC HOSPITAL,参加规范的COPD患者每年行1次6分钟步行试验稳定期做评价指标之一,CHAC,PUMC HOSPITAL,COPD相关适宜技术,临床基本技能COPD分级分期戒烟健康教育肺康复治疗家庭氧疗药物治疗双向转诊,CHAC,PUM

12、C HOSPITAL,COPD分级分期,社区医生需要了解国际通用的COPD的分级方法和标准,CHAC,PUMC HOSPITAL,IV:极重,III:重度,II:中度,I:轻度,常规加入长效支气管扩张剂肺康复治疗,如反复急性发作加吸入糖皮质激素,如有慢性呼衰加氧疗,COPD分级治疗（GOLD2006),CHAC,PUMC HOSPITAL,COPD相关适宜技术,临床基本技能COPD分级分期戒烟健康教育肺康复治疗家庭氧疗药物治疗双向转诊,CHAC,PUMC HOSPITAL,吸烟是COPD最主要的危险因素,CHAC,PUMC HOSPITAL,CHAC,PUMC HOSPITAL,戒烟：每个医生的任务,CHAC,PUMC HOSPITAL,双向转诊,转入（上级医院转向社区卫生服务机构）诊断明确治疗方案确定临床情况已控制稳定上级医院医生与社区医生的联系,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程图,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区COPD病例管理流程图,