《骨科创伤概论》PPT课件.ppt

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1、第五章 损伤 概论,广西中医学院瑞康临床医学院主讲 黄有荣,损伤-外界各种致伤因素作用于人体，使皮肉、筋骨、脏腑等组织器官出现结构上的破坏和功能上的紊乱，即为损伤。损伤主要涵括了骨折、脱位、筋伤和内伤。骨折-指由于外力的作用,破坏了骨或软骨的完整性和连续性者。,脱位（关节脱位、脱骱、脱臼）-指外力使构成关节各骨的骨端关节面失去了正常的对合关系，发生功能障碍者。筋伤-因外来暴力、慢性劳损或风寒湿邪侵袭等原因所造成筋的损伤，其涵义与现代医学所指的软组织损伤大致相当。,内伤-指由损伤引起的气血、脏腑、经络组织结构破坏及生理功能障碍，骨伤科学范畴中的内伤不同于内科领域里的内伤概念。(为了区别亦称“内损

2、”或“损伤内证”。),一、损伤的病理（一）骨折的病理骨折的形成是外因和内因综合作用的结果，外力超越了骨骼的强度即会造成骨折。但是由于年龄、健康状况、解剖位置、结构、受伤姿势以及骨骼病理等因素的影响，同一形式的外力，可以造成不同的损伤。,1骨折移位的基本形式 骨折主要有以下几种基本形式的移位。成角移位：两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向为准称为向前、向后、向内、向外成角。,侧方移位：骨折两端相对移向侧方。在四肢，一般以近折端为基准，视远折段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。在脊柱，以下位椎体为基准，以上位椎的移位方向来区分骨折的移位方向。,短缩移位（重叠移位）：骨折两段端相互重叠或

3、嵌插。大多数情况下，短缩往往伴随着侧移或成角，少数粉碎性骨折可以只有短缩而无侧移或成角。有侧移情况下的短缩即为重叠移位。,分离移位：两骨折端相互分离，分离移位的发生多由于肌肉牵拉、肢体重力或骨牵引所致。,旋转移位：指骨折段绕自身的纵轴发生旋转移位。在不同的部位有不同的命名方式，如前臂骨折后的旋转移位，称为旋前、旋后移位；在上臂、大腿、小腿等处则称为内旋、外旋移位。,背向移位：骨折远端绕近端旋转（公转），使两骨折端的断面朝向相反的方向，故称为背向移位。,疲劳骨折多无移位，断端较光滑，并可有碎骨块游离脱落。疲劳骨折的愈合能力较低，所需时间较长。疲劳骨折常见的部位为第二、三跖骨颈（干），胫骨、股骨颈

4、、腓骨下1/3等处。应力骨折的临床特点为起病缓慢，无急性损伤史；局部疼痛逐渐加重，影响功能；疼痛部位可触摸到骨性包块；线摄片在发病12周内可无阳性发现或可见压痛处有一横形或斜形骨裂，但无移位；34周后骨折线较为明显，周围可有梭形骨痂。,2影响骨折移位的因素 影响骨折移位程度和方向的因素主要有：暴力的大小、作用方向、作用点、性质、速度；患者受伤时的姿势；肢体远侧段的重量；肌肉的附着点、牵拉力、作用方向；人为因素（如搬运不当、治疗不当）以及创伤解剖等。,（二）脱位的病理 关节脱位，不仅骨关节面的正常对合关系遭到破坏，关节囊亦有不同程度的破裂，关节周围的韧带、肌腱、肌肉亦常有撕裂。如暴力强大，骨端移

5、位明显，常合并血管神经损伤。严重时骨端可穿破软组织和皮肤、造成开放性脱位。脱位伴有大块骨折（如肩关节脱位合并肱骨大结节骨折）、关节面挤压骨折、关节面软骨脱落等，亦属较为常见的创伤性病理改变。,关节脱位后，关节腔隙和创伤形成的软组织裂隙，均为损伤出血所填充，形成局限性血肿，治疗不及时，形成陈旧性损伤，此时因关节囊内、外血肿机化，结缔组织增生，周围软组织的瘢痕形成，导致复位困难。勉强采用手法复位，或手法复位操作粗暴，可导致关节面损伤，使关节周围的血液循环遭到破坏，增加创伤性关节炎的发生率，甚至形成骨端缺血性坏死及骨折发生。,（三）筋伤的病理 筋伤的基本病理变化为瘀血凝滞、筋伤断裂、骨节错缝。特点:

6、1、肿胀 筋膜、筋腱的脉络受伤，血溢脉外，形成血肿，导致局部气血流通受阻，运化失常，水湿停流于肢体的局部继发水肿。2、创伤血肿或炎性反应致使气血瘀滞，脉络不通，而产生疼痛。3、由于疼痛和肿胀的影响，或筋伤断裂，或骨节错缝，或神经损伤，或关节内软骨板破裂，致关节绞锁，或受伤组织的粘连、纤维化、骨化，凡此种种，均可造成肢体关节的活动障碍。,（四）内伤的病理人体是一个有机的整体，局部的皮肉筋骨的创伤可导致气血脏腑功能紊乱或并发组织器官的实质性损伤，人体的损伤，虽有外伤与内损之分，从表面上看，外伤似乎主要是局部皮肉筋骨的损伤，但人体受外力影响而遭受的局部损伤，每能导致脏腑、经络、气血的功能紊乱，因而一

7、系列症状随之而来。外伤疾患多由于皮肉筋骨损伤而引起气血瘀阻，经络阻塞，或津血亏损，或瘀血邪毒由表入里，而导致脏腑不和；亦可由于脏腑不和由里达表引起经络、气血、津液病变，导致皮肉筋骨病损。,内伤的病理主要有：伤气（气滞、气闭、气虚、气脱）；伤血（血瘀、血热、血虚、血脱）；伤脏腑（功能损伤和组织结构的实质性损伤）等三类。内伤后出现的诸多内证，如损伤血证、损伤疼痛、损伤昏厥、损伤呕吐等，即为内伤的临床表现。正体类要序说：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”地指出外伤与内损、局部与整体之间的关系是相互作用、相互影响的。,二、损伤的诊断损伤的诊断是治疗的基础。在诊察的过程中，必须遵

8、循“由浅及深，由局部至全身”的原则，认真询问患者的受伤史，贯彻望、闻、问、摸、动、量全面检查的方针，结合必要的放射及实验室检查，予以综合分析，才能得出及时、准确、全面的诊断。,(一)病史正确地询问病史，对指导检查，准确判断伤情，及时处理骨折、脱位等损伤均十分重要。病史询问要点：1、要问清患者的受伤情况，包括暴力的形式、大小、方向、作用部位等。2、问清准确的受伤时间、是否多次受伤及受伤时间与主症（如疼痛、功能障碍）的关系等。,3、问明伤后全身情况，如有无昏迷（昏迷的时间、中间有无清醒期等）、呼吸困难、腹痛等。4、查问伤后处理情况，如患肢处理、制动、搬运情况。5、对开放性骨折还要问清伤口包扎或缝合

9、情况，止血带使用、种类及时间等。6、对陈旧性损伤则要详细询问伤后治疗及练功情况以避免重复错误，少走弯路。,(二)临床表现1全身表现 损伤患者的全身情况反映了机体损伤的程度，与患者的体质、精神状态密切相关。一般损伤如无并发症，全身症状不甚明显或不重。由于损伤局部瘀血停聚，积瘀化热可出现发热（血肿吸收热，体温多在38以下），多在一周内恢复正常。伴随发热可出现口干、心烦、尿赤便秘、夜寐不安等症。,2局部表现(1)损伤的主要症状疼痛：各种损伤局部均会有疼痛，与损伤的程度与骨关节移位的程度相关。疼痛发生的机理是，损伤后由于脉络受损，瘀血留内、气血凝滞、阻塞经络、不通则痛。现代医学则认为，疼痛与损伤局部创

10、伤性炎症反应、肌肉痉挛、骨膜或关节囊破裂、骨关节移位使神经末梢受牵拉压迫等刺激有关。,肿胀：损伤局部脉络破裂，营血离经，壅滞于肌肤腠理之间，故而出现血肿。局部气血流通受阻，水湿停流而产生水肿。若损伤处出血较多，离经之血透过撕裂的肌膜组织，溢于皮下，则形成瘀斑。现代医学认为，骨折、脱位及软组织损伤使局部血管破裂出血，或积聚于骨折处形成血肿，或充满关节囊内外，或渗入皮下形成瘀斑；,局部血管破裂后，静脉回流障碍则引发水肿，进而导致组织压增高，严重者即产生张力性水泡（尤多见于儿童）。损伤局部肿胀一般于24日内达到高峰，表现为皮肤光亮。瘀斑则逐渐变为紫色、青色乃至黄色。轻微损伤或部分深部损伤可无明显的肿

11、胀。瘀斑可由于重力作用而出现在远离损伤的部位。,功能障碍：由于骨骼的杠杆、支架、支柱作用丧失；脱位之关节枢纽作用丧失；筋腱断裂，失去静力平衡和动力来源；神经损伤，肌肉失去主观支配；关节内软骨破裂而致交锁；疼痛引起的肌肉反射性痉挛；肌肉失去附着；陈旧性损伤组织粘连、纤维化、骨化等诸多因素。,使肢体及关节各种功能出现障碍，如握持，站立，行走功能丧失。不完全骨折、部分嵌插骨折、关节半脱位、筋腱部分撕裂，因组织的连续性尚部分存在，功能障碍可不明显。,(2)损伤的特殊体征压痛：任何损伤均会存在压痛，压痛点常为损伤部位，故确定压痛点是寻找病损部位的最直接的方法。伤后局部存在固定且局限的压痛（如环形压痛）；

12、间接压痛（如叩击痛、挤压痛）是骨折的主要体征。尤其对无移位骨折，深部骨折，隐蔽骨折及骨骺损伤的诊断有重要意义。,畸形：移位骨折、完全脱位及严重筋伤均会在损伤局部出现畸形。骨折后畸形，系由于骨折断端移位，使肢体的骨性标志、肌性标志、生理弯曲及肢体轴线发生改变而致。表现为肢体短缩、成角、旋转、增粗（侧移）、隆起、凹陷等。近关节部位的骨折尚可形成某些特殊的畸形。伸直型桡骨远端骨折，局部可呈“餐叉”畸形。关节脱位畸形系关节骨端脱离正常位置，关节周围的骨性标志相互发生改变，破坏了肢体原有轴线发生畸形。,如肩关节前脱位呈“方肩”畸形，是由肱骨头的位置改变，肩峰相对高突所致。肘关节后脱位，可呈现“靴形”畸形

13、，肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴三者间的关系失常。关节脱位后，患肢处于异常的位置上而出现畸形，如髋关节后脱位，患肢明显内旋、内收，髋、膝关节微屈，患侧膝部贴附于健侧膝部上，即古之所谓的“粘膝征”。筋伤之畸形多由筋伤后肌肉、韧带、关节囊断裂、挛缩、关节错位及瘀血所致。,骨擦音：是骨折的特征之一，系由于骨折两断端相互碰撞、摩擦所引起。骨擦音具有不同性质，骨折断端粗糙面相互摩擦时会产生粗糙滞涩的摩擦音；骨折有重叠移位时，骨皮质相互碰撞或摩擦时则有较滑钝的摩擦音（感）；骨骺损伤时骺软骨的摩擦音多较柔和。,骨折端摩擦，碰撞会引起患者疼痛加剧，并可加重局部损伤。所以不应为寻找骨擦音而无故活动患肢。骨擦音的正确检

14、查方法为用手指轻压局部，逐渐加重，再逐渐轻放，在一压一放时即可听到或感到骨擦音。,关节盂空虚：是关节脱位的特征之一，构成关节的一侧骨端脱离了关节盂，造成脱位关节内空虚，表浅关节比较容易触摸辨别。如肩关节脱位后，肱骨头脱离关节盂，肩峰下出现凹陷，触摸时有空虚感。与此同时可发现移位骨端处于异常的位置。如肩关节前脱位，在喙突下或锁骨下可扪及光滑的肱骨头。,弹性固定：亦为关节脱位的特征，骨端位置的改变，关节周围未撕裂的肌肉痉挛、收缩，可将脱位后的骨端保持在特殊的位置上，在对脱位关节作任何被动运动时，虽有一定的活动度，但存在弹性阻力，当去除外力后，脱位的关节又回复到原来的特殊位置，这种体征变化称为弹性固

15、定。,异常活动：在损伤中，下列两种情况可出现异常活动：一、骨折后，由于骨的连续性中断，可致骨干部无嵌插的完全骨折，在移动伤肢远端时，骨折处出现屈曲、旋转等类似关节的异常活动，亦称假关节活动。移位明显的撕脱性骨折触诊时亦可扪及骨块的活动，同属异常活动的范畴。,二、关节韧带完全断裂后，关节出现超正常范围活动或异常方向活动。如膝交叉韧带断裂，可导致膝关节前后滑移的异常活动；膝侧副韧带断裂，膝关节则会出现异常的侧向运动。异常活动亦会加重患者的痛苦和可能造成新的损伤，故不宜反复进行检查。,(三)影像学检查影像学检查（线、等）是诊断损伤，骨折、脱位和严重筋伤的重要手段。临床医师要熟练正确地判断各种影像学表

16、现，依据患者症状和体征提出正确的检查部位。,1常规线检查拍摄正、侧位片，但某些部位的骨折是不能用常规检查方法显示的，必须使用特殊的位置进行投照，才能显示骨折移位的真实情况。如肱骨外科颈骨折的穿胸位片；髌骨纵形骨折的轴位片；腕舟骨骨折的蝶位片；髋关节后脱位并髋臼骨折的谢氏位；寰枢关节的张口位等。,四肢骨拍片，至少要包括骨折邻近关节，必要时还要包括两端关节，以确定投照位置是否符合要求，判断病变部位、范围；避免漏诊和误诊。在对畸形明显的错位骨折、关节脱位或肌腱韧带断裂等损伤进行线摄片时，应对患肢进行简单的外固定后再行摄片，避免搬动时骨折断端、关节头等进一步损伤周围组织，甚至造成重要的血管神经的损伤。

17、,2或检查可显示组织密度相近、普通线不能显示的组织器官病变。主要用于脊柱骨折脱位和关节损伤，特别是伴有截瘫者，韧带、肌腱断裂或关节内软骨破裂的疑似患者。以明确骨折对椎管内脊髓及神经的影响，肌腱韧带断裂的程度及软骨板破裂移位的形式等，为后续治疗提供依据。,3线征象是骨折诊断的一个重要依据，但不是主要的依据，更不是唯一的依据。骨科医师将线表现作为临床诊断参考依据，不能依赖它去发现损伤，否则有可能为线照片所蒙蔽。有些无移位的腕舟骨骨折、股骨颈骨折早期、肋软骨骨折等，12次线摄片往往不容易发现骨折（某些骨折，如腕舟骨骨折，有时须待12周骨折端骨质吸收后，才出现骨折线）。,阅片诊断时必须明确，当线片与临

18、床有矛盾，尤其是临床上有肯定体征，而线表现为阴性时，应当以临床为主，或再作进一步检查，可拍摄对侧片作对照参考。特别是邻近关节的骨折和某些关节脱位，如儿童骨骺损伤、肩锁关节半脱位等，多须加照相应的健肢关节片进行对比，才能明确诊断。有条件时亦可行或检查，或定期随诊，以证实或排除损伤存在与否。,4线检查用于关节脱位主要目的，是明确关节脱位的类型、程度及是否合并骨折，可用于鉴别疗效、估计预后。关节造影用于了解四肢大关节软骨、软骨板或韧带的损伤及关节结构的变化。临床上多用于膝关节和肩关节。采用双重对比造影，造影剂多用过滤空气和有机碘水溶液。对脱位合并骨折、脱位合并韧带及关节软骨损伤等复杂性损伤，主张选用

19、多层或检查，对明确诊断、减少患者痛苦大有裨益,三、损伤的并发症损伤的并发症临床上可分为两大类，即早期并发症和晚期并发症。早期某些危重的并发症如休克、内脏损伤等必须给予紧急处理；而部分症状稍缓的并发症则可与损伤进行同期处理；损伤晚期并发症有些可以预防，避免发生，已经发生者，在积极进行处理。（一）早期并发症1休克：见于严重损伤，尤其多见于骨盆骨折、脊柱骨折、多发性骨折及严重的开放性骨折、脱位、肢体挫灭伤、软组织广泛撕脱伤等。患者常因广泛的组织损伤、严重失血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等引起休克。,2感染：开放性损伤如清创不及时或不彻底，有发生化脓性感染和厌氧感染的可能。素体虚弱者，更易发生。轻者创口感

20、染，重则可并发骨关节化脓性感染。此外极少数处理不当者，可发生特异性感染，如破伤风、气性坏疽等。此类感染严重，可危及生命，故应特别注意预防。,3内脏损伤：内脏损伤多见于严重暴力直接打击，亦可因骨折端或关节头的刺戳造成。严重的肋骨骨折可造成肺实质、胸膜或肋间血管破裂，引起各种类型的气血胸；有时尚可造成肝脏或脾脏破裂，出现严重内出血和休克。骨盆骨折，特别是错位的耻骨与坐骨枝同时断裂时，容易导致膀胱、后尿道损伤。骶骨骨折或尾骨脱位时可能刺破直肠，而致下腹部疼痛，肛门指检时可能有血染指套。在严重的肩关节胸腔内脱位及髋关节中心性脱位亦可导致胸腔或盆腔内脏器损伤。,4血管损伤：移位的骨折端或因脱位的骨端压迫

21、、牵拉关节周围的重要血管引起。压迫牵拉的暴力较大可导致血管破裂或撕裂，引起广泛性出血，临床上多为骨端移位压迫动静脉，造成血管挫伤：伸直型肱骨髁上骨折的近折端伤及肱动脉；屈曲型股骨髁上骨折的远折端伤及腘动脉；,胫骨上端骨折伤及胫前或胫后动脉；肩关节前脱位的腋动脉挫伤；肘关节后脱位，肱动脉受压的损伤；膝关节脱位挤压腘动脉等。这类血管损伤多能随关节复位恢复血液供应。为老年患者伴有动脉硬化症，可因动脉损伤而致血栓形成。重要动脉损伤后，肢体远端脉搏消失或减弱，严重者可致肢体缺血坏死，处理不及时可引起休克甚至死亡。,5缺血性肌挛缩：为骨筋膜室综合征的严重后果。多由于上、下肢的重要动脉损伤后，血液供应不足或

22、因外固定包扎过紧超过一定时限，前臂或小腿的肌群因缺血而坏死，变性或坏死的肌肉机化后，形成瘢痕组织，逐渐挛缩而形成特有的畸形爪形手、爪形足，而造成严重残废。,6脊髓损伤：多发生在颈段和胸腰段脊柱骨折和（或）脱位时，形成损伤平面以下的截瘫。,7周围神经损伤：由于骨折断端或脱位的骨端挤压、挫伤、牵拉、摩擦及外固定压迫，均可造成附近的神经干损伤。肩关节脱位时，腋神经易被肱骨头牵拉或压迫；髋关节后脱位时，坐骨神经被股骨头压迫或牵拉；肱骨干骨折可能损伤桡神经；,肱骨髁上骨折可能损伤正中神经；肱骨内上髁骨折可能损伤尺神经损伤；腓骨小头、颈骨折时，可能损伤跨越腓骨颈部的腓总神经。神经损伤后，即出现其所支配的运

23、动和感觉障碍，后期可出现神经营养障碍。对闭合性神经损伤者，及时解除压迫和牵拉，神经可望逐渐恢复。若不见恢复，可择期进行神经探查术。,8脂肪栓塞：在成人，若骨干骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可以引起肺脂肪栓塞、脑脂肪栓塞等。,（二）晚期并发症1坠积性肺炎：老年骨折患者若长期卧床不起，肺功能减弱，咳咯困难，呼吸道分泌物积聚，可形成坠积性肺炎，严重者可危及生命。故在治疗骨折时，应督促患者积极地进行功能锻炼，及早起床行动。,2褥疮：截瘫或其他严重外伤的病人，往往需要长期卧床，若护理不周，在骨隆突处（如骶骨部、足跟部、股骨大转子部、踝部等处）长期受压，局部软组织发生血液

24、供应障碍，以致坏死，形成溃疡而导致褥疮发生。,3尿路感染及结石：长期留置导尿管的病人，若护理不当，可引起上行性尿路感染，发生膀胱炎、肾盂肾炎等。对长期卧床的患者，若不注意功能锻炼，或对瘫痪的肢体不按时被动活动，全身骨骼容易发生废用性脱钙，大量钙盐从肾脏排出，在翻身不勤或饮水不多时，则排尿不畅，易于形成结石，或引起尿路感染。,4损伤性骨化（骨化性肌炎）：关节扭伤、脱位及关节附近的骨折后，由于骨膜剥离，形成骨膜下血肿，此血肿如因损伤严重而较大，与深部肌肉内的血肿沟通，或向被破坏组织间隙扩散，加之处理不当（如粗暴手法推拿）等因素，经机化、骨化后，在关节附近的软组织内可有广泛的骨化，影响关节活动功能。

25、早期线摄片显示不均匀的骨化阴影，临床多见于肘关节。,5创伤性关节炎：关节内骨折若未准确复位，畸形愈合或脱位导致关节软骨面损伤，造成关节面不平整；或关节部位筋伤处理不当；或下肢骨折成角移位未能纠正，以致关节面不均匀负重，日久部分关节面磨损，活动时疼痛，均可引起创伤性关节炎。后期可发生骨端边缘骨质增生等关节退行性变。常见于下肢负重关节，尤以膝关节多见。,6关节僵硬：受伤肢体经长时间固定而不注意功能锻炼时，将使静脉血和淋巴回流不畅，患肢组织中有浆液纤维性渗出物和纤维蛋白沉积，或因损伤使关节内、外的血肿形成并机化，关节内滑膜反折等处的粘连，以及关节囊及其周围的韧带、肌腱、肌肉等组织的挛缩粘连。由此种种

26、病理改变，均可造成关节僵硬。临床多见于中老年患者。,7缺血性骨坏死：骨折发生后，骨折段的血液供应因骨折被切断，或因血管的栓塞、血栓形成等原因而致坏死时，称缺血性骨坏死。常见的有股骨颈骨折晚期股骨头坏死、腕舟骨骨折近折端骨坏死。骨缺血性坏死大多在伤后612个月发生，其好发部位有股骨头、月骨、距骨等。,股骨颈骨折晚期股骨头坏死,8骨生长畸形（迟发性畸形）：多见于儿童或青少年骨折。骨骺损伤在发育过程中可出现生长阻滞或各种畸形，肱骨髁上骨折的肘内翻畸形；肱骨外髁骨折的肘外翻畸形等。,骨折后骨吸收,9关节内游离体：亦称“关节鼠”。可因关节内软骨骨折、关节脱位或筋伤而并发，由于关节内滑膜或软骨损伤，后期损

27、伤滑膜或软骨屑脱落、钙化而形成游离体，其位置常随关节活动而改变。关节内游离体多发生于膝关节。,四损伤的修复 组织器官受到损伤后，人体会出现一系列局部和全身反应，如细胞的增殖、趋化和组织新生、再成型等，以达到消除致伤因素、清除坏死组织、恢复功能的目的。其过程即称为修复。,（一）软组织损伤的修复 1软组织修复的一般过程 人体组织损伤的修复一般经过渗出、细胞增殖和组织再成型三个阶段：损伤发生后，局部即出现损伤性炎症，其主要为炎性渗出物的产生，并在伤后72小时达到高峰。炎性渗出物含有白细胞、纤维蛋白原、抗体及补体等多种成分，故其具有覆盖创面、杀灭细菌、清除坏死细胞和加固损伤创口边缘的作用。,随着炎性渗

28、出物的出现，成纤维细胞、上皮细胞和毛细血管内皮细胞等亦在损伤局部增殖。细胞增殖的结果是新生的毛细血管和成纤维细胞增殖形成肉芽组织，纤维蛋白在其中起网架作用。肉芽组织有充填损伤创口、阻止细菌的入侵，并作为软组织床基，以利上皮细胞新生蔓延的作用。修复后期，损伤局部经历再成型的过程，以使损伤组织尽可能地恢复原有的形态。,2影响软组织修复的因素 影响损伤修复的有人体内部和外部的各种因素，既有局部因素亦有全身因素。损伤的修复与患者的全身状况有很大的关系，如某些全身性疾病，糖尿病、恶性肿瘤、蛋白质和维生素缺乏等，均可影响损伤的修复和创口的愈合。,（二）骨组织损伤的修复 骨组织的愈合过程是指两骨折端之间的组

29、织修复反应。严格地说，骨折的修复应是骨的再生过程，因为骨组织修复程序非常独特，它不同于其他组织的修复是以瘢痕形成为结局，而是以非常类似骨的原有模式进行修复。1骨组织愈合的一般过程（1）纤维愈合期（血肿机化期）,纤维连接过程：骨折愈合的纤维连接过程大致可概括为血肿形成和纤维性骨痂形成。骨折后，骨内外膜、髓腔及周围软组织损伤，血管破裂而出血。骨折断端间、髓腔内，掀起的骨膜下及邻近组织间血块与损伤炎性渗出物混合形成血肿。与此同时，受损伤及炎症的刺激，血肿周围的成纤维细胞增生与新生的毛细血管及吞噬细胞一起侵入血肿及坏死组织内，导致血肿被清除、机化形成肉芽组织。经两周左右时间肉芽组织转化为纤维性骨痂，将

30、骨折断端初步连结在一起,临床：骨折后血肿（含炎性渗出物）的大小与损伤的程度、骨折对合是否良好有关，骨折端之间无空隙，断端对合好，渗出物少，血肿则小；反之，则血肿较大。血肿过大会延缓骨折的愈合。由于骨折端缺血坏死，骨细胞消失，细胞陷窝空虚，线表现为骨折间隙增宽；骨折后2周断端吸收，而纤维性骨痂尚不显影，故部分骨折此时摄片，骨折线可能更为明显。本期将近完成（约需23周）时，局部异常活动“消失”，但压痛仍存在，局部仍有轻度水肿。,纤维性骨痂非常脆弱，不能承受骨折断端间的活动，故临床上必须加以妥善的外固定保护；另一方面，如在此期内对位不良，尚可再次手法整复（儿童骨折除外）或调整外固定或改变牵引方向加以

31、矫正。血肿机化期在治疗方面，应以活血祛瘀为主，以加强骨折局部的血液循环，并清除血肿块及代谢分解产物。即所谓“祛瘀生新”，为下一阶段的骨折愈合奠定基础。,（2）骨痂形成期（原始骨痂期）骨痂形成过程：骨痂形成包括骨膜内成骨和软骨内成骨两种成骨形式。骨折后24小时，骨折断端附近的骨外膜、骨内膜及骨髓的成骨细胞开始增殖，骨膜肥厚，骨膜血管扩张弯曲，新生的毛细血管伸入骨膜深层，标志着膜内成骨开始。约1周后，开始形成与骨干平行的骨样组织，两者紧贴皮质的外、内面逐渐向骨折处延伸、汇合。骨样组织逐渐钙化，即成新生骨。此外，断端间和髓腔内血肿机化而形成的纤维组织转化为软骨组织（即软骨性骨痂），然后软骨细胞增生、

32、钙化而骨化，此即为软骨内成骨,临床：原始骨痂形成大约在骨折后610周完成，此时桥梁骨痂与外、内骨痂融合，骨折已达临床愈合，线摄片可见骨折四周有梭形外骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见。原始骨痂较坚固，故骨折部异常活动完全消失，患肢可以在无阻力的情况下抬举；局部肿胀及压痛亦不存在，如此时发现骨折对位不良，手法整复已不可能。在中药治疗应方面，应以接骨续损为主，佐以活血祛瘀。从本期骨折愈合过程看，骨外膜在骨痂形成中有着十分重要的作用。因此，治疗中应避免骨膜的损伤（包括粗暴的手法整复，手术广泛剥离骨膜，过度牵引等）。,（3）骨性愈合期（成熟骨板期）成熟骨板的形成：其过程主要为成骨细胞、破骨细胞及血管侵入断端

33、坏死骨，清除死骨，并完成爬行替代过程。骨髓腔亦为骨痂所封闭。从而使成熟的板状骨替代原始骨痂（原始骨痂由排列不规则的骨小梁组成，硬度和强度不足）。临床：从骨折达骨性愈合，临床一般需812周完成。此时线摄片可见内、外骨痂的密度与骨皮质相同；骨折线消失；断端连接，有连续性骨小梁通过。故患肢可恢复正常活动和负重功能。本期中药治疗以补肝肾、益气血、壮筋骨为主。,（4）改造塑形期 塑形过程：骨结构按力学原则（Wolff定律：骨的机械强度取决于骨的结构，正常和异常结构随功能需要而发生变化。机械应力对维持和改变骨的结构是很重要的）。重新改造，随着肢体的活动和负重，在应力轴线上的骨痂不断得到加强和改造；而应力轴

34、线外的骨痂逐步被清除，以适应局部的负重。髓腔重新沟通开放。临床：本期结束时，骨胳恢复原有外形，骨折痕迹消失。成人约需24年，儿童需12年。成人严重成角、重叠等畸形难以通过塑形矫正，故临床上必须根据骨折移位的特点和患者的年龄综合考虑复位的标准。,表5-1 骨折临床愈合标准与骨性愈合标准,表5-2 成人常见骨折临床愈合时间,2影响骨折愈合的因素 影响骨折愈合的因素较多，主要有局部因素和全身因素两大类，其中最重要的是局部因素。（1）影响骨折愈合的局部因素 骨折段的血液供应：骨折的修复需要充足的血液供应，当两折段血供均良好时，如松质骨，骨端关节囊及肌腱韧带附着处等骨折，骨折愈合快；当两骨折段之一血供减

35、弱，如胫骨干中1/3骨折，远侧段仅有少量骨膜小血管供给，骨折愈合缓慢；当两骨折段血供均减弱，如胫骨干双处骨折时，下骨折部两骨折端血供均减弱，骨折愈合延迟；当骨折段血供完全中断，如舟骨骨折的近折端，股骨颈头下型骨折的头部，血供中断的骨折段可因缺血而坏死，造成骨折不愈合,骨折局部的损伤程度：骨折愈合主要靠骨痂连接，骨痂的形成有赖于骨膜的完整和血供。损伤程度轻者，骨膜完整，血肿小，两骨折端接触多骨折愈合快；损伤程度重者，如骨膜撕裂缺损影响骨膜内成骨过程、血管损伤重，出血坏死区和血肿大，影响骨折段端的修复及开放性骨折，大块骨从伤口脱出，或清创时不得已清除大块碎骨片，造成骨缺损者。则骨折愈合缓慢或延迟，

36、甚或不愈合。,骨折断端的接触：骨折愈合的速度与骨折断端间接触的紧密程度、接触面成正比关系。骨膜下裂纹骨折，嵌插骨折等断端接触紧密的骨折，愈合快；肱骨干横断骨折，因重力影响；下肢骨干骨折行骨牵引时因重量过大而致骨折断端出现分离，断端分离大于05CM时，骨折两断端间有软组织嵌入者，骨折端骨痂不能汇合，骨折延迟愈合或不愈合。,骨折断端接触面积大者，如复位固定良好的斜形、螺旋形骨折，有较大范围血管区供给骨痂生长，骨痂产生多，骨折端形成纤维性骨痂后，接触面积较大的骨折断端间所遭受干扰应力相对较小，骨折易于愈合。骨折断端接触面积小者，如横断骨折、对位不良的骨折，则愈合速度较慢。,感染：由于骨折局部受脓性细

37、胞及分泌物刺激而长期充血、脱钙而使骨化过程难以进行；断端间被炎性肉芽组织充填；感染加重骨折端坏死，使之吸收甚至形成死骨而致骨缺损。感染不控制，骨折不能愈合。,治疗方法的影响：治疗方法对骨折愈合的影响主要有：1）粗暴的或反复多次的手法复位，可损伤局部的软组织和骨外膜，而使骨折愈合减慢。2）手术切开复位时，因软组织及骨膜剥离过多，使骨折局部血供进一步受损；或手术时操作粗暴，骨膜剥离过于广泛，均可导致骨折延迟愈合或不愈合。,3）骨牵引过度，使骨折断端分离，血管痉挛引起慢性血液循环障碍，使整个肢体和骨折局部血供不良，亦可造成骨折延迟愈合或不愈合。4）骨折固定范围不够，位置不当，固定松动或时间过短，使骨

38、折断端受旋转，成角及剪式应力的影响，导致断端修复组织(新生毛细血管和骨痂)断裂等，均可使断端缺血坏死，纤维组织和软骨大量形成，造成骨折延迟愈合或不愈合。,功能锻炼：在有效固定保证骨折不再发生移位的条件下，进行肢体恰当的练功活动，促进患肢的血液循环，加快血肿吸收，有利于骨痂生长；促使骨折端紧密接触，可加快骨折愈合。不恰当的运动，如超过固定强度的活动，与创伤机制一致的活动，引起骨折端间产生剪切，成角及扭转应力，延迟或阻碍骨折愈合。,（2）影响骨折愈合的全身因素 全身因素是影响骨折愈合的间接次要因素，主要有年龄和健康状况两大因素：年龄越小，其组织再生和塑形能力越强，故骨折愈合速度与年龄关系密切。身体

39、强壮，气血旺盛，对骨折愈合有利；身体虚弱、气血不足、肝肾亏损者将影响骨折愈合。慢性消耗性疾病，糖尿病，骨软化症，重度营养不良等患者如发生骨折，愈合将非常缓慢。,3）药物因素 按中医辨证施治的方法，对骨折进行三期辨证用药:早期:活血化瘀、消肿止痛；中期:接骨续筋、和营生新；后期:补肝肾、养气血、强筋骨。正确的内外用药，能增加骨折局部的血液循环，促进血肿的吸收和机化，加速骨折愈合过程。,五损伤的治疗（一）骨折的复位 1手法整复的基本原则及注意事项 骨骼是人体支架,以关节为枢纽,通过肌肉收缩活动而实现运动。骨折发生后骨折断端的移位,肢体失去了骨骼支撑连接而产生功能障碍和外观畸形。恢复肢体功能和正常外

40、观是治疗骨折的最终目标,使移位的骨折端恢复至正常位置直至愈合。,1）骨折复位的标准：复位是治疗骨折的首要步骤,骨折端复位愈好,固定也愈稳定,功能锻炼亦能及时进行,骨折才能如期愈合,肢体功能才能早日恢复。争取达到解剖学或接近解剖复位。但并非所有的骨折都能达到解剖复位,根据其年龄,职业特点及骨折部位的不同,使其达到功能复位。,解剖复位：骨折的畸形和移位完全矫正,恢复了骨的正常解剖关系,对位和对线完全良好时,即为解剖复位。对位指两骨折端的接触面(对合程度)。对线指两骨折段在纵轴上的对应关系。,功能复位：骨折的某种移位因种种原因未完全纠正,但骨折在此位置愈合后,对肢体功能无明显妨碍者称为功能复位。,骨

41、折功能复位的标准,(1)上肢与下肢的标准不同，下肢以负重为主，对线复位要求较高，如胫骨骨折后额状面对线差，骨折成角愈合，势必造成膝踝关节内外侧负重时受力不均，日后继发创伤性关节炎，出现疼痛和关节畸形。(2)同一肢体标准亦可不同，如前臂有特殊的旋转功能，其对旋转、成角移位的复位要求较高。上臂肱骨干骨折如存在30左右的成角畸形，在肌肉丰厚的上臂外观上不易出现明显异常，对功能影响不大。,(3)关节内骨折复位要求高，应尽量达到或接近解剖复位，以免后期出现创伤性关节炎。(4)老年人骨折，治疗的首要任务是保存生命及恢复生活自理能力，儿童对骨折畸形的塑形能力强，故两者功能复位的要求可适当放宽。中青年人，特别

42、是从事体育运动、精密操作、舞蹈演员等的功能复位则要求很高，复位不良对功能影响较大。,2）骨折复位的时机：骨折的复位愈早愈好。及时复位，技术操作上比较容易，且易获得成功(骨折后612小时，肢体发生肿胀，出血水肿使软组织失去弹性而影响复位)。骨折的整复受诸多因素的影响，如患者的全身状况，患肢肿胀程度，皮肤条件及是否合并血管、神经损伤等，全面权衡，把握骨折复位的最佳时机：,危及生命的全身性并发症：对于合并休克、昏迷、内脏或颅脑损伤的骨折患者，治疗的关键是以保全生命为主，可在采取急救措施的同时对骨折进行简单的处理，待休克、昏迷等纠正后，再行整复。,患肢肿胀程度及皮肤条件：患肢肿胀较轻，皮肤无损伤且移位

43、较轻的骨折，即使就诊时间较晚，其成功的可能性亦较大；患肢肿胀严重，皮肤出现张力性水泡等，早期复位有困难，外固定不确实等诸多因素的影响而归于失败。,患肢局部并发症：存在移位骨端压迫、刺激血管、神经的情况，即使存在不利复位的因素，亦应立即复位。如肱骨髁上伸直型骨折移位的近端压迫肱动脉时，即应及时复位。在前臂和小腿，如骨折后肢体肿胀明显，不应即刻手法复位，可加剧出血和肿胀，手法复位后外固定压迫，极有可能造成骨筋膜室综合症的发生，可采用骨牵引复位或外固定器疗法为宜。儿童骨骺损伤：延迟复位可能造成骨骺发育紊乱、停滞，故儿童骨折应尽早复位。,（3）骨折复位的先期准备：骨折复位前的准备工作应根据骨折的部位及

44、类型的不同而有所区别，一般情况下应作好如下准备工作。了解病史，分析损伤机制：只有掌握骨折的损伤机制，才能采取正确复位步骤，并在复位后有针对性地防止再移位。详细了解病史中受伤情况（暴力的形式、大小、作用方向及受伤体位等），从中分析该骨折发生形成的过程（损伤机制），实为骨折复位的前提条件。,手摸心会，全面掌握伤情：为实施复位手法前的必要步骤。每一个骨折，有其特殊性，线检查能显示移位情况，但它毕竟是平面的信息，必须认真地检查患肢局部实际情况，根据触摸所得，结合线片所见，在施术者大脑“屏幕”上构成一个骨折移位的动态立体图像，此即为“手摸心会”。在实施“手摸心会”的过程中，要求做到触摸手法宜先轻后重，由

45、浅及深，从远至近，两端相对，边摸边想。手摸心会不仅是手法复位的必要步骤，检查复位的效果。,主次分工，配合协调默契：骨折的手法整复是一项比较细致的集体操作。整复由一名主要施术者和23名助手协作完成，故要求人员分工及任务明确。整复前详尽分析关键步骤和相互配合的方法及应当注意的问题，如怎样相互配合利用有利于骨折复位的因素，消除人为及客观不利因素。整复前未能明确整复方案，往往出现配合不协调，动作不一致，徒劳无功的局面。,器械准备，力求充分完善：根据不同部位，不同类型的骨折，充分利用器械协助复位。如牵引用宽布带、复位床、起杠杆支点作用的木棍及撬拨复位用具（钢针、线机、消毒药品及用品），必要的外固定器械等

46、。,选择麻醉，务必灵活实效：整复骨折时，应施行必要且适宜的麻醉，以保证患者在无痛的情况下接受治疗，克服因疼痛造成惧怕心理，肌肉痉挛等不利因素，增加成功率。上肢骨折多采用臂丛麻醉，下肢骨折多采用硬膜外麻醉或腰麻，位置表浅，移位较轻的骨折可采用血肿内麻醉。一般不主张使用全麻，因全麻病人苏醒时，常因患肢不自觉运动，造成骨折再次移位。,（4）手法复位应权衡利弊：手法复位在骨折治疗中固然占有极重要的地位，但必须明确，任何复位手法，特别是粗暴的手法整复，都可能加重局部损伤（出血、肿胀、骨膜撕裂加重，骨折端磨钝等）。施用手法必须轻柔、准确，尽量保留骨折端残留血运，全面权衡复位的必要性。冒然复位，不顾利弊，则

47、将出现与医生意愿相反的结果。,2骨折的切开复位 骨科手术对于诸多骨伤科损伤和疾患的治疗是必须的，但骨伤科手术存在一定的风险，处理不当有发生感染、骨不连接、关节僵硬等严重并发症的可能。临床上应严格掌握手术指征。骨折切开复位术除应掌握一般的外科技术、无菌术外，还应重点掌握：手术入路和内固定方法。前者系指选用正确且尽量简单的入路显露骨折部；后者则指选用合适而可靠的内固定方式固定骨折断端,（二）脱位的复位1手法整复的基本原则及注意事项：脱位治疗的目的，是恢复受损关节的正常解剖关系及功能。应根据脱位的不同原因，类型决定治疗方案。（1）仔细检查、明确诊断：复位前应仔细触摸，结合线所见，准确判断脱位的类型及

48、程度，并注意有无骨折、血管神经损伤等并发症存在。明确诊断后，才能制定正确的治疗方案，采用针对性强的方法，复位才易于成功。否则，诊断不明，对关节脱位的病理解剖了解不清，冒然进行复位，不仅成功率低，且易产生合并症。,（2）把握时机、及早治疗：关节脱位的治疗，在全身情况允许下，应尽早进行复位。特别是在脱位的数小时之内进行复位，不但可减少患者痛苦，而且复位易获得成功。（3）掌握原理、巧妙复位：关节脱位的复位，宜在“巧”字上下功夫，应根据具体病情，选择有效且安全的复位方法、麻醉止痛方法及复位最佳体位(便于操作和肌肉充分放松的体位)。脱位复位方法多根据解剖特点和生物力学原理，利用杠杆作用进行复位，故脱位骨

49、干常承受较大剪切或扭转应力，手法操作要刚柔相济，掌握用力大小和方向，动作要灵活轻巧。严禁使用暴力，否则可造成患肢骨折，甚至损伤重要的血管、神经。,（4）先复脱位、再整骨折：脱位如并发骨折，一般宜先整复脱位，后整复骨折，先整复脱位，骨折往往可随之复位，无须施行特殊手法。如肩关节脱位合并肱骨大结节骨折。对脱位合并骨干骨折者，如髋关节脱位合并股骨上1/3骨折时，亦应先处理脱位，再整复骨折。（5）合理固定、及时练功：脱位复位后，必须将伤肢固定于该关节的功能位或稳定位，固定时间须足够，以使撕裂的关节囊等软组织充分愈合。否则易产生再脱位甚至形成习惯性脱位。与此同时，在固定期间及去除固定后的功能锻炼，是恢复

50、肢体功能的重要环节，不可忽视。但应避免可能导致关节再次脱位的活动。,2手法复位（1）麻醉选择：一般新鲜脱位，若方法选择和操作适当，不需任何麻醉即可复位成功，或仅选用止痛剂、镇痛剂。有些患者肌肉发达，或属复杂性脱位，为减轻患者痛苦，使痉挛的肌肉松弛，便于整复成功，可选用针刺麻醉、臂丛神经阻滞、硬膜外麻醉等，必要时亦可选择全身麻醉。（2）整复手法：关节脱位的诊治方法，历代积累了丰富的宝贵经验。唐代孙思邈、蔺道人、元代危亦林、清代胡廷光、钱秀昌、赵竹泉、赵廷海以及吴谦等，对关节脱位的证治，都有其特色，为后世骨伤科发展作出了突出的贡献。,手法复位时应根据脱位的方向和骨端的所处位置，选用适当手法，制定整