《颅脑创伤概论》PPT课件.ppt

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1、颅脑创伤（Traumatic Brain Injury）,我国颅脑创伤康复面临的问题,1,颅脑创伤修复机制的复杂性,2,探索恢复机制对颅脑创伤康复有重要意义,3,功能障碍的特殊性、复杂性及其对策,4,并发症的处理,5,内容提要,我国颅脑创伤康复面临的问题,1,颅脑创伤修复机制的复杂性,2,探索恢复机制对颅脑创伤康复有重要意义,3,功能障碍的特殊性、复杂性及其对策,4,并发症的处理,5,内容提要,名称使用上的混乱,颅脑创伤（traumatic brain injury,TBI）由于头部受到钝力或锐器作用力后出现脑部功能的改变，如意识水平的改变、癫痫发作、局部感觉或运动功能障碍。颅脑外伤又被称为“

2、脑外伤”、“颅脑外伤”或“创伤性颅脑损伤”，其中“脑外伤”使用最广“创伤性颅脑损伤”最规范标准，一般简称“颅脑创伤”,名称使用上的混乱,“头外伤（head trauma）”、“脑损伤（brain injury）”、“获得性脑损伤（acquired brain injury）”等概念和涵盖的范围与颅脑创伤明显不同，不能相互混淆,患病率：783.3/10万人口。发病率：男性高于女性，约为2:1。死亡率：老年人高于青壮年，男性34倍于女性。可以发生在各年龄组，但青少年、老年人居多。常见原因：交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难产和手术产伤等。战时如枪伤、炸伤等火器伤等。,高发病率、高

3、致残率、高死亡率,颅脑损伤与脑卒中的不同之处,颅脑创伤康复存在的主要问题 发展方向,依附于或完全复制脑卒中康复，忽略其自身特点,缺少协调、合作、转诊机制，没有形成完善的医疗-康复体系,建立颅脑创伤单位 使患者得到抢救-治疗-康复一体化、全程的医疗保障,我国颅脑创伤康复面临的问题,1,颅脑创伤修复机制的复杂性,2,探索恢复机制对颅脑创伤康复有重要意义,3,功能障碍的特殊性、复杂性及其对策,4,并发症的处理,5,内容提要,颅脑损伤,原发性颅脑损伤（Primary craniocerebral injury）,继发性颅脑损伤（Secondary craniocerebral injury）,开放性颅

4、脑损伤（Open craniocerebral injury）,闭合性颅脑损伤（Closed craniocerebral injury）,非火器性颅脑开放伤（Open craniocerebral injury）,火器性颅脑开放伤（Open craniocerebral injury）,脑震荡脑挫裂伤脑干损伤丘脑下部损伤,硬膜外血肿（Epidural hematoma）硬膜下血肿（Subdural hematoma）脑内血肿（Intracerebral hematoma）外伤性硬膜下积液（Traumatic subdural effusion）,急性期病理机制非常复杂,继发性损伤,原发性损伤

5、可计划一系列有害反应从而引起继发性损伤兴奋性氨基酸毒性、钙超载、自由基生成、线粒体功能异常、炎性反应,原发性损伤,由直接暴力所致的神经细胞、胶质细胞、血管以及轴索的损害，包括外力引起脑实质挫裂伤、弥漫性轴索损伤、脑水肿等，以及由此导致的弥漫性脑组织破坏,急性期病理机制非常复杂,继发性损伤,原发性损伤,不可逆只能通过头部的防护措施减少打击的力量或速度，才能达到减轻原发性损伤的母的,可逆颅脑创伤的早期救治是通过阻断或减轻继发性损伤实现的。,我国颅脑创伤康复面临的问题,1,颅脑创伤修复机制的复杂性,2,探索恢复机制对颅脑创伤康复有重要意义,3,功能障碍的特殊性、复杂性及其对策,4,并发症的处理,5,

6、内容提要,Caja(1928)断言哺乳动物的CNS不能再生,1958年Liu和Chamber证明了成年哺乳动物的中枢神经系统也具有较大的可塑性。,近10年来的研究工作使人确信:当给损伤的中枢神经提供适当的条件后中枢神经系统也是能够再生的。,神经可塑性理论为颅脑损伤奠定理论基础,成年哺乳动物的神经细胞受到损害后是不可再生的，其功能也不能恢复。,传统观点,神经可塑性理论认为：发育成熟的神经细胞的结构和功能在某些条件下（损伤或者治疗）能够以某些方式进行调整和改变，可塑性过程可通过某些手段促进或放大，从而影响神经功能的恢复速度和程度。,动物实验证实，丰富环境可促使损伤大脑的神经可塑性更加活跃，可增加神

7、经细胞体积和密度、树突分支及树突棘密度、突出体积等；临床上如何使患者长时间处于丰富环境中仍是一项挑战。,丰富环境对神经可塑性的促进作用给予临床重要的启示,我国颅脑创伤康复面临的问题,1,颅脑创伤修复机制的复杂性,2,探索恢复机制对颅脑创伤康复有重要意义,3,功能障碍的特殊性、复杂性及其对策,4,并发症的处理,5,内容提要,意识障碍,精神心理障碍,认知障碍,失语与构音障碍,吞咽障碍,运动障碍,功能障碍的特殊性、复杂性,意识障碍,精神心理障碍,认知障碍,失语与构音障碍,吞咽障碍,运动障碍,功能障碍的特殊性、复杂性,意识障碍概念在不断更新,植物状态（Vegetative State，VS）患者从昏迷

8、中恢复过来但是却不能交流，也没有任何行为上的觉醒表现，自主神经（植物神经）功能保存完好，如睡眠觉醒周期、呼吸心跳、体温调节等持续性植物状态：VS超过1个月，永久性植物状态：外伤性VS超过1年，非外伤性VS大于3个月。,为避免患者家属的心理压力和不必要的纠纷，持续性或永久性植物状态的诊断更加谨慎，在逐渐较少在临床中运用。,意识障碍概念在不断更新,最小意识状态（minimally conscious state，MCS）指患者存在部分意识，如视追踪、听觉、疼痛觉、情感反应，预后较植物状态好。MCS的提出填补了植物状态和觉醒之间的空白,MCS+:具有较高的行为反应，例如执行指令、可理解的言语，用手势

9、或者说“是或否”来做出反应以及非功能性交流,MCS-:水平较低的行为反应，存在非反射性运动，如对有害刺激定位、视觉追踪、对刺激做出恰当行为或者情感反应。,意识障碍概念在不断更新,无反应觉醒综合征（Unresponsive Wakefulness Syndrome，UWS）近些年随着电生理技术以影像学的发展，使得人们能过对植物状态患者的脑部活动进行深入的了解，发现很多诊断为植物状态的患者其大脑对输入的指令有一定的反应，故2011年有学者提出用“无反应觉醒综合征”这一名词来替代植物状态，更加中性，摆脱了“植物状态”略带贬义的确定,意识障碍概念在不断更新,功能性闭锁综合征（Functional lo

10、cked-in syndrome,FLS）功能影响学发现有一部分意识障碍患者能过对外界的指令做出反应，甚至通过恰当的设计，能过以某种方式正确回答问题，这些患者保留较高的认知功能水平，但是不能支配大脑产生行为或动作，说明任务的启动和执行两个部位失去联系，这下“意识障碍”诊断可能不恰当的，因此有学者认为诊断为FLS更为恰当。,意识障碍的准确判断仍是一大难题,临床评估：意识障碍恢复量表修订版（coma recovery scale-revised，CRS-R）是目前较为可靠的临床量表 已证实格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）不适用与评价特殊类型的意识障碍，且只推荐在颅脑

11、损伤急性期使用,辅助诊断方法：如脑电图、事件相关电位（event-related potentials，ERP）以及神经影像学技术（如PET、fMRI）等,创伤性脑损伤严重程度的评定,格拉斯哥昏迷量表(GCS),轻型:总分13-15分,伤后昏迷20分钟以内中型:总分9-12分,伤后昏迷20分钟到6小时重型:总分6-8分,伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上特重型:总分3-5分.,创伤后遗忘（Post Traumatic Amnesia）是颅脑损伤后记忆丧失到连续记忆恢复所需要的时间根据PTA时间的长短，将脑外伤的严重性分为以下四级：PTA 1小时 轻度；PTA 124小时 中度；PTA 17天 重

12、度；PTA 7天 极重度。,创伤后遗忘（Post Traumatic Amnesia）,意识障碍恢复量表修订版（coma recovery scale-revised，CRS-R）,CRS-R分别从病人的听觉,视觉,运动,言语反应,交流,唤醒度进行评定以来区分低意识状态与植物状态,听觉功能量表 CRS-R,视觉功能量表CRS-R,运动功能量表CRS-R,言语反应功能量表CRS-R,交流功能量表CRS-R,唤醒度功能量表CRS-R,综合促醒治疗仍需不断探索,多感官刺激（视、听、嗅）穴位刺激 高压氧治疗康复治疗 药物治疗,意识障碍,精神心理障碍,认知障碍,失语与构音障碍,吞咽障碍,运动障碍,功能障

13、碍的特殊性、复杂性,精神心理障碍受多种因素影响,与脑组织结构的直接损伤有关,与颅脑损伤本身及其长期功能障碍和并发症致精神心理障碍加重有关,精神心理障碍临床症状复杂多变,不同病程阶段可出现明显的发展变化，急性期可能以阳性症状多见恢复期又多表现为阴性症状,精神病样症状,激越、攻击和失控行为,情感障碍,情感淡漠、启动不足及意志力缺乏,物质使用障碍,精神病样症状,急性期：就可以出现精神症状、如在原发性昏迷逐渐好转时，可出现谵妄、幻觉、运动性兴奋、狂躁不安等。但经过治疗在短期内逐渐恢复。,慢性期：如主要表现为各种妄想、幻觉、癔病性发作等,激越、攻击和失控行为,本能的、自我保护行为，具有破坏性患者受伤致残

14、后，心理悲观压抑，由于语言、认知和身体功能方面的障碍，患者的心理矛盾和压力不能有效解决和释放，而当周围人不能领会他行为的意图，或强迫他们完成一项事件，以攻击的方式发泄自己的不满，有些患者在攻击行为前可见到警告的表情和动作，有些患者却是突然袭击式的，很难防备。,First-Line Interventions for Posttraumatic Agitation Reduce the level of stimulation in the environmentProtect patient form harming self or othersReduce patients congniti

15、ve confusionTolerate restlessness when possible.,Posttraumatic Agitation,我国目前大多使用约束带,约束床更加人性化,情感淡漠、启动不足及意志力缺乏,由于脑神经损伤可以引起行为方面的异常，加上伤后家人对患者生活过分关照和保护，导致患者生活方面完全依赖，行为的主动和积极性差，有的患者几乎没有主动行为，甚至连吃饭、大小便这些本能行为也完全处于被动的状态，如让他们去完成一项非常简单的动作很困难，行为的自我控制力和意志力差。特别在康复阶段，我们常发现患者根本不能与医生合作来完成训练动作，使康复计划无实施。这种消极、被动行为我们常常认

16、为只是大脑器质性神经损伤所致，而忽略心理方面的原因,情感障碍,抑郁：损伤部位？伤前伤后的社会心理因素焦虑：急性应激反应狂躁,物质使用障碍,酒精和药物的滥用受伤之前有明显酒精相关问题的患者，受伤后出现酒精相关问题的可能性是其他患者的11倍国外研究发现1/3的颅脑创伤门诊患者有非法药物滥用史，首先是大麻，其次是可卡因,治疗上以控制症状为主，药物选择要恰当，结合心理和认知行为治疗,精神科医师工作对象：非器质性精神障碍神经科和康复科医师重点关注：神经功能缺失症状。,相互协作开展临床与科研工作，规范其临床诊断和治疗,意识障碍,精神心理障碍,认知障碍,失语与构音障碍,吞咽障碍,运动障碍,功能障碍的特殊性、

17、复杂性,认知障碍是颅脑创伤康复的重点与难点,认知障碍的形成机制,认知相关脑组织结构的破坏 额叶、颞叶、顶叶、海马等,神经递质系统的异常乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、五羟色胺、-氨基丁酸谷氨酸,认知障碍临床表现多种多样,记忆障碍,注意障碍,执行障碍,1,2,3,记忆障碍,轻度颅脑损伤：伤后立即出现短暂的意识障碍，常有记忆障碍，呈顺行性遗忘，常与意识障碍的程度和时间长短有关，一般在数日、数周或数月后恢复,中重颅脑损伤：患者意识恢复后，可存在严重、全面的记忆障碍，不能牢固地记住所感知的印象，尤以新近事物最易遗忘,持续性,选择性,影响患者的学习、记忆、交流、阅读、书写、执行功能及日常生活活动能力的恢

18、复,分配性,转移性,注意障碍,执行障碍,研究发现，颅脑创伤的患者中额叶受损的发生率最高。最近理论强调额叶在执行控制中的作用，且不同的行为有不同的部位调节。,引起行为和社会情感的失控,眶额叶,随意运动的发动和抑制有关,辅助运动皮层,参与更高级的认知和注意活动的调控,背外侧前额叶及扣带回,溴隐亭左旋多巴,多巴胺能,盐酸金刚烷胺盐酸美金刚,儿茶酚胺能,多奈哌齐利伐斯的明,胆碱能,胞磷胆碱,脑代谢激活剂,药物治疗,康复治疗,作业疗法内隐记忆康复无错性学习认知行为训练电脑辅助和虚拟认知康复互联网远程控制认知康复电磁刺激,意识障碍,精神心理障碍,认知障碍,失语与构音障碍,吞咽障碍,运动障碍,功能障碍的特殊

19、性、复杂性,失语与构音障碍以认知交流障碍为主要表现,与脑卒中言语障碍不同,颅脑创伤导致局灶性优势半球损伤很少见，很少出现典型的失语颅脑创伤的言语问题主要包括：对话、叙述、“语用学”障碍具体表现：说得很多，但信息量不够或者重复无用的信息；表达不切题，难以抓住重点，连贯性降低,选择合适的量表进行评价非常重要,只有少部分患者存在典型的言语障碍,相当部分患者存在认知障碍（不合作、依从性差）,难以通过普通的失语症筛查量表识别出现,选择合适的量表进行评价非常重要,社会融入意识检查（the awareness of social inference test，TASI）可用于颅脑创伤后社会感知能力的评估,交

20、流效果指数测定（communicative effectiveness indext，CETI）可以测定构音障碍患者在16种情景下的交流能力,交流效果评测量表（communicative effectiveness survey，CES）更客观的反映构音障碍患者的交流能力,The Emotion Evaluation Test 观看短片，是否能识别短片中人物的6种情绪（happiness，surprise，anger，sadness，fear，disgust）,Part 1,Social Inference-Minimal assesses the ability of viewers to

21、make judgments concerning the meaning of conversational remarks made by speakers(professional actors)during short vignettes of everyday interactions 观看关于日常生活的场景短片，患者通过片中场景，人物的表情、语音语调、手势，需回答片中人物的思想、感觉。,Part 2,additional information is provided that informsthe viewer about the speakers true beliefs 在P

22、art 2 的基础上进一步提示片中人物的真实想法，再次仍让患者需回答片中人物的思想、感觉。,Part 3,The Awareness of Social Inference test，TASI,选择合适的量表进行评价非常重要,社会融入意识检查（the awareness of social inference test，TASI）可用于颅脑创伤后社会感知能力的评估,交流效果指数测定（communicative effectiveness indext，CETI）可以测定构音障碍患者在16种情景下的交流能力,交流效果评测量表（communicative effectiveness survey，

23、CES）更客观的反映构音障碍患者的交流能力,Communicative Effectiveness Index,CETI,1.Getting somebodys attention2.Getting involved in group conversations that are about him/her3.Giving yes and no answers appropriately4.Communicating his/her emotions5.Indicating that he/she understands what is being said to him/her6.Havin

24、g coffee-time visits and conversation with friends and neighbors(around the bedside or at home)7.Having a one-to-one conversation with you8.Saying the name of someone whose face is in front of him/her9.Communicating physical problems such as aches and pains.10.Having a spontaneous conversation(e.g s

25、tarting the conversation and/or changing the subject)11.Responding to or communicating anything(including yes or no)without words.12.Starting a conversation with people who are not close family13.Understanding writing14.Being part of a conversation when it is fast and there are a number of people in

26、volved15.Particapating in a conversation with strangers16.Describing or discussing something in depth,选择合适的量表进行评价非常重要,社会融入意识检查（the awareness of social inference test，TASI）可用于颅脑创伤后社会感知能力的评估,交流效果指数测定（communicative effectiveness indext，CETI）可以测定构音障碍患者在16种情景下的交流能力,交流效果评测量表（communicative effectiveness su

27、rvey，CES）更客观的反映构音障碍患者的交流能力,康复治疗也要重点提高认知交流能力,对会话进行录音，结合听者的反馈，对其说话的内容惊醒分析、指导，让患者逐渐形成逻辑性的会话方式,让患者模仿其他人说话来提高自身的交流能力,将语言损伤程度相似的患者聚集在一起，进行某些交流主题的会话练习可能回事患者更容易接受,意识障碍,精神心理障碍,认知障碍,失语与构音障碍,吞咽障碍,运动障碍,功能障碍的特殊性、复杂性,吞咽障碍不仅仅表现在口腔期临床上受多种因素影响,首先为食团控制力下降及舌运动能力减弱其次为吞咽延迟和双侧咽麻痹少见有吞咽反射及环咽肌是迟缓,吞咽障碍的表现,低意识水平气管切开史机械通气时间2周认

28、知障碍,吞咽障碍的影响因素,康复治疗,需要注意，患者的认知障碍对吞咽功能的影响较大，强化一些与进食有关的认知方面的训练有可能会有助于患者吞咽障碍的恢复,主要沿用了卒中吞咽障碍的康复治疗方法,意识障碍,精神心理障碍,认知障碍,失语与构音障碍,吞咽障碍,运动障碍,功能障碍的特殊性、复杂性,运动障碍的临床表现复杂多样双侧或多系统损伤多见,锥体系损伤,锥体外系损伤,平衡障碍,1,2,3,锥体系损伤,直接累及单侧皮质脊髓束偏瘫累及额叶较多单肢瘫，或下肢重、上肢轻的表现双侧皮质脊髓损伤也较常见双侧偏瘫，双侧程度可不对称,锥体系损伤,良肢位的摆放关键肌的被动活动预防肩关节半脱位、肩手综合征、下肢静脉血栓等,

29、急性期,诱发主动运动控制肌张力增强肌力,恢复期,偏瘫的康复治疗与卒中偏瘫类似,双侧偏瘫的康复治疗较为困难，往往平衡障碍问题突出，需要强调平衡功能训练,锥体外系损伤,重度颅脑损伤患者的锥体外系损伤以肌张力障碍最为常见，常表现为单侧性轻中度颅脑损伤患者锥体外系损伤的最常见症状之一是震颤，常表现为大幅度的姿势性和意向性震颤，影响运动功能。,锥体外系损伤,重度颅脑损伤患者的锥体外系损伤以肌张力障碍最为常见，常表现为单侧性轻中度颅脑损伤患者锥体外系损伤的最常见症状之一是震颤，常表现为大幅度的姿势性和意向性震颤，影响运动功能。,锥体外系损伤,左旋多巴对颅脑创伤所致的震颤效果不理想，肾上腺素能受体阻滞剂效果

30、良好；静坐不能可使用抗胆碱能药物、溴隐亭、金刚烷胺、地西泮和肾上腺素能受体阻滞剂；手足徐动可选择抗胆碱能药物、氟哌啶醇片或丁苯喹嗪；,我国颅脑创伤康复面临的问题,1,颅脑创伤修复机制的复杂性,2,探索恢复机制对颅脑创伤康复有重要意义,3,功能障碍的特殊性、复杂性及其对策,4,并发症的处理,5,内容提要,癫痫发生率与颅脑创伤严重度的关系,https:/en.wikipedia.org/wiki/File:Pts_bar_graph_by_severity.svgDepartment of Defense and Department of Veterans Affairs(2008).Traum

31、atic Brain Injury Task Force.,癫痫仍然存在预防性用药的争论,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT素材下载：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：资料下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：,急性癫痫发作immediate seizures,早期癫痫发作early seizures,晚期癫痫发作 late seizures,外伤后癫痫发作的分类,癫痫仍然存在预防性用药的争论,急性癫痫发作immediate seizures,发生于伤后24小时内急性癫痫似乎不会明显增加以后发生癫痫的危险性,癫痫仍然存在

32、预防性用药的争论,早期癫痫发作early seizures,发生于伤后1周内是皮层损伤严重程度的一个重要标志儿童重型颅脑创伤中发生率约3035%成人发生率约415%,癫痫仍然存在预防性用药的争论,晚期癫痫发作 late seizures,发生于伤后1周以上儿童和成人的发生率无明显差别晚期发生癫痫发作出现复发的可能性为65-90%外伤后癫痫的自愈率为25-40%，通过有效干预后愈合率更高有研究显示，伤后首次癫痫发作出现的越晚，其自愈性越低,癫痫仍然存在预防性用药的争论,抗癫痫用药常用于预防颅脑损伤后癫痫的发生；许多研究证实这些药物在治疗1周能抑制早期癫痫的发作，但大多数研究并没有显示它们能降低晚

33、期癫痫的发生率；尽管如此，针对开放性颅脑损伤或开颅创伤手术后的患者，许多医师还是习惯预防使用3-6个月。,颅脑创伤后脑积水需要尽早发现，严密观察，适时干预,重型颅脑创伤患者并发脑积水十分常见，多见于外伤后蛛网膜下腔出血或血破入脑室者。,颅脑创伤后脑积水需要尽早发现，严密观察，适时干预,及时进行干预脑脊液充分引流、血肿腔及脑室尿激酶液化冲洗、腰椎穿刺或置管恒压引流以上措施效果不好，可考虑行脑室-腹腔分流术,急性脑积水,CT的动态观察对诊断慢性脑积水具有重要意义进行腰椎穿刺管张时间引流具有年较高的预测价值侧脑室扩大受脑萎缩、脑软化等影响较大，脑室大小与压力不存在线性关系，对其扩大必须考虑各种因素的

34、作用比例；即使脑室扩大不明显，只有积水引起，则应及时手术,慢性脑积水,下丘脑-垂体功能异常是需要关注的问题,颅脑创伤后，多种因素可以造成下丘脑/垂体损伤，包括水肿、颅底骨折、出血、缺氧等原因导致的垂体和（或）下丘脑受压，或者直接暴力损伤,下丘脑-垂体功能异常是需要关注的问题,急性期评价生长激素、性腺功能和甲状腺功能没有必要，因为颅脑创伤急性期体内激素水平变化暂时性的、可逆的,研究证实在急性期提高以上激素水平并不能明显改善预后,下丘脑-垂体功能异常是需要关注的问题,恢复期评出现临床症状的患者，如易疲劳、持续性低血压、性欲降低、月经紊乱、糖脂代谢异常等，需要进行相关激素水平的检查,生长激素缺乏的治

35、疗，可促进生长发育，提高未成年患者的认知功能促甲状腺激素不仅具有神经内分泌调节作用，对CNS有广泛的生理活性作用雌激素已被广泛用于绝经后妇女，在颅脑创伤患者中也有临床报道，但有待进一步评估。,局限性、渐进性形成病理性异位骨化,位于大关节附近的软组织影响10-25%的TBI患者:髋-膝-肘,异位骨化（helerotopic ossification,HO）需注重早期预防,HO的预防大多是早期识别并处理其危险因素神经源行HO的危险因素主要是：严重痉挛、活动减少、深静脉血栓形成、压疮、持续的压迫和尿路感染等。手术的适应证尚无明确的规定。手术切除骨化组织、关节松解手术，被认为是唯一解决严重功能障碍的治疗手段。,异位骨化（helerotopic ossification,HO）需注重早期预防,Thank You!,