《门诊病例报告》PPT课件.ppt

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1、門診病例報告,報告醫師:R3陳香霓醫師 指導醫師:楊中賢醫師 報告日期:96.11.27 報告地點:2E會議室,基本資料,姓名:蔡xx年齡:26歲性別:女職業:補習班學生身高：155 cm 體重：44 kg,病歷號:1471xxxx居住地:台中市 婚姻:未婚初診日期：舌脈診日期,主訴,咽喉腫脹感持續近二年。,現病史一,這位26歲在補習班補習的女學生，過去有過敏性鼻炎病史，自述自幼比別人怕冷，高中及大學期間常感冒（打噴嚏、流鼻水一整天），且頻率漸增。此次因咽喉腫脹感持續二年前來就診。病患從92年大學畢業後即有斷續性咽喉腫脹感，每次發病過程類似，症狀如下:第一期:每遇秋冬期間或長期處冷氣房則易發外

2、感症狀，畏寒、畏風得衣難解，雖頭項、背腰體表冷緊感，但同時卻覺體內躁熱，疲倦嗜睡甚。偶伴晨起上下眼包浮腫，前額痠重脹，視力模糊，耳塞感，胸悶。此時無發燒、無鼻症、無咽症，亦無咳嗽。,現病史二,第二期:當天氣稍回溫，或游泳身熱汗出後，則鼻症始發，鼻癢狂打噴嚏、鼻塞、涕白黏，鼻涕倒流，咽中痰梗感，偶併發唇部疱疹，症狀持續4-5天後，第一、二期症狀皆緩，身體始得舒。第三期:但若第一期症狀持續月餘，無第二期鼻症發作，則症轉咽喉腫脹且咽乾（不痛不癢、無咽燒灼感、無咽痰梗感），合併午後潮熱，口乾欲飲溫水(飲冷不舒)。,現病史三,92年大學畢業後至今四年中，皆在補習班上課，長期吹冷氣覺相當寒冷(自述冷至骨頭

3、裡，全身如冰棒般)，上述病程反覆發作頻率漸增，甚則幾乎終年皆在發病。92-93年間曾因咽喉腫脹而乾至中醫診所以滋陰類中藥(麥冬玄參)治療3-4周而緩解，之後無持續服藥，僅咽部症狀嚴重時才回中醫診所就診。,現病史四,94年新年過後，咽腫脹感加重且症狀持續至今，無法以滋陰類中藥緩解。95年冬天及96年初春感冒期間曾二度服麻黃附子細辛湯，皆服2-3包即覺心悸口乾不已。今年4-5月起，開始自覺聲音沙啞。今年秋冬將至，怕症狀持續加重，故前來本院中醫就診。,過去病史,鼻過敏史。無其他特殊病史。,家族史,父親腎衰竭腹膜透析已近十年祖父中風,個人史,飲食習慣：喜蔬果不喜肉類 不喜生冷或烤炸辣 習慣飲溫無糖綠茶

4、(1杯/天)抽煙：無喝酒：無運動：大學起固定瑜珈 3次/周，1.5hrs/次 偶游泳、爬山,生活環境：台中市套房過敏：對藥物和食物無過敏用藥史:無自行服用健康食品 或補品,家族史,父親:腎衰竭腹膜透析中祖父:中風,理學檢查,General appearance:in no distressMental status:clear Vital signs:T/P/R:37/71/18，BP:112/72 mmHg,Perfusion/oxygenation status:Extremites:warm;no cyanosisNEENT:二側扁桃腺明顯腫大,no elevated JVP;suppl

5、e,conjunctiva pink,sclera anictericChest and Lungs:bilateral clear breathing soundHeart:pulse regular.normal S1 and S2;no murmurAbdomen:soft,no tenderness,normal-active bowel soundwell skin turgor,no limbs pitting edema,中醫四診,中醫四診-望診,意識清楚，精神佳。體型偏瘦。面色光澤，黯色痤瘡少許，無油光。頭髮潤澤，稍稀疏。黑眼袋，白睛無黃，結膜無蒼白。手掌指甲血色正常。無肌膚甲

6、錯。,中醫四診-望診,咽喉:1.二側扁桃腺明顯腫大，但無紅腫或膿樣分 泌物。2.咽喉黏膜顏色正常，無鮮紅、無暗紅，些許細血管絲。,中醫四診-望診,舌診:舌態靈活 舌體偏瘦 邊無齒痕 舌前1/2朱點，舌尖二旁微瘀點 舌色偏紅兼黯 舌前1/2白苔薄少 舌後1/2白膩苔 舌面有津,中醫四診-聞診,語音無沙啞(雖自覺聲音沙啞)。語音量正常且平穩。無喘促。無特殊氣味。,中醫四診-問診,全身：1.外感期間易身倦，上半身痠重感，運動後雖欲睡但覺精神變佳。2.初診當時:無身倦重。寒熱:1.小時後就比別人怕冷，夏天不怕熱。上補習班後怕冷加重，冷氣房中得厚衣仍難緩 解，須時時啜飲熱開水（甚熱薑湯）使得舒。且冬天四

7、肢冰冷明顯。喜曬太陽。2.外感期間覺外寒內熱。3.大學畢業後咽腫脹期間合併身潮熱感。4.初診當時:怕冷亦偶午後身潮熱。,中醫四診-問診,汗:1.易汗出，大學起夏天洗完澡後易大汗 出至衣服濕濡。2.上補習班後怕風甚。情志:除近考期易緊張外，情志平和。健談。睡眠:12點前睡，好入睡，雖多夢，但醒後自覺睡眠品質尚佳。睡眠期間易打呼。,中醫四診-問診,頭項:1.外感初期，頭項冷緊感。偶伴晨起上下眼包浮腫，前額痠重脹，視力模糊（不乾、不癢），耳塞感。2.初診當時:無上述症狀。咽喉:大學畢業後咽喉腫脹感，咽乾，欲飲溫水，此外無特殊明顯之加重或緩解因子。胸部:1.天冷易心悸，飲濃茶、咖啡、麻黃劑易心悸，外感

8、期間偶併胸悶。2.初診當時:無上述症狀。,中醫四診-問診,飲食:大學畢業前納佳，大學畢業後因欲省錢而吃不多，食量因而變小(知飢，但食不多)。喜飲溫水(飲冰則頭、咽不舒)。腹部:無腹脹、無腹痛、無逆酸、無打嗝。二便:1.大便一日一行，成形質偏軟，味不重，無未消化 食物。2.大學起遇天冷則腹瀉。3.近半年皆大便軟散不成形。4.小便量正常色淡無味。無頻尿、無夜尿。,中醫四診-問診,腰背:外感初期，背腰冷緊感。無腰痠。初診當時:無上述症狀。四肢:冬天及冷氣房中四肢冰冷至知覺變差。經帶胎產:初經11歲，月經週期規則I/D:28天/5天 經量、色正常，血塊少。無經痛。經前1-2天小腹及乳房脹滿，經量出後則

9、脹緩。經期間大便軟散加重。白帶色透明質微黏，不臭，遇冷時量會增加。G0P0A0。,中醫四診-切診,左脈 寸:數，沉、細、澀、無力。關:數，中取有脈、細、弦緊、有力。尺:數，沉、細、微。四肢末梢涼。,右脈 寸:數，沉、細、澀、無力。關:數，中取有脈、細、弦緊、有力。尺:數，沉、細、稍無力。無水腫，膚不濕濡或乾燥。,症狀時序圖,高中及大學期間常感冒,小時後就比別人怕冷，夏天不怕熱。,高中,大學,小時候,洗澡易汗至濕濡大學期間感冒頻天冷則腹瀉,96年4月,本院中醫就診,92年開始補習,94年初,960816,欲省錢而減食量咽症得滋陰藥可緩解幾乎終年皆感冒開始有斷續性咽症怕冷怕風加重,咽症持續無法以滋

10、陰藥緩解,自覺聲啞大便皆軟散不成形,初診病因病機分析,患者從小至大學期間，平素怕冷喜溫，知其有陽虛體質。易感冒、怕風、易汗，知其有表虛體質。大學畢業後長處補習班冷氣房中，原本陽虛體質更加無以抵抗外寒，怕冷加重。表氣本虛，所處環境易感風寒之邪，然正氣虛弱，外邪眷戀難出，須藉助天氣回暖或游泳身熱汗出後，外邪才得以從表而解。若外感之邪久郁不解，則可見氣機阻郁（咽喉腫脹）化熱(朱點)，且已化熱傷陰（午後身潮熱、口咽乾、舌邊兼少苔、脈細數），亦見氣滯血瘀之象（舌黯瘀斑）。大便質軟，喜溫飲，大學起遇天冷則易腹瀉，白帶增多，為脾氣虛兼脾陽虛夾濕，遇寒則寒濕下注。,診斷,西醫診斷:慢性咽炎中醫診斷:慢喉痺 中

11、醫證型:本:陽虛、表虛 脾氣虛兼脾陽虛，挾濕 標:外感風寒之邪，久郁不解 阻郁氣機，化熱傷陰,960816 初診中醫處方,症狀:1.咽喉腫脹感，咽乾，偶潮熱。2.怕冷，喜溫。3.無外感症狀。方義:1.陰虛化熱:宜滋陰清熱。2.陽虛:酌加四逆湯溫助陽氣。,養陰清肺湯 8g四逆湯 2g桔梗 1.5g射干 1.5g tidx7days,960823 二診中醫處方及方義,1.服前方，怕冷有改善，但咽乾加重。2.改四逆湯之太燥熱傷陰為巴戟天。,養陰清肺湯 8g巴戟天 1g桔梗 1.5g射干 1.5g tidx7days,960830 三診中醫處方及方義,1.服前方，怕冷有改善，但仍咽乾，仍咽腫脹。2.去

12、燥熱之巴戟天。,養陰清肺湯 10g桔梗 1.5g射干 1.5g tidx7days,960906 無回診,服前方咽乾改善不多，咽仍腫脹。21天滋陰清熱藥對咽症改善不佳。,960910 四診中醫處方(外感風寒),1.近2日受寒，畏寒畏風，頭項背緊，白帶增。2.雙寸脈明顯浮起，浮細略緊，稍無力。,桂枝湯7g苓桂朮甘湯4g桔梗1g甘草1g麥冬2g tidx7days,960910 四診中醫處方方義,1.畏寒畏風，頭項背緊，雙寸脈明顯浮起，口乾不加重，為外感風寒非風熱。風寒表實或風寒表虛?此時汗症不明顯，平日為表虛之人，故與桂枝劑。2.受寒後白帶增，與苓桂朮甘湯從中焦處理。,桂枝湯7g苓桂朮甘湯4g桔

13、梗1g甘草1g麥冬2g tidx7days,960917 五診中醫處方(再次風寒),1.服前方白帶和軟便改善，較不畏風，咽仍腫脹而乾，無明顯加重或減緩。2.但近2日淋雨受寒，畏寒畏風，頭項背緊重著感，疲倦嗜睡。3.雙寸脈仍浮起，浮細略緊。,桂枝湯8g羌活2g葛根2g麥門冬3g qidx7days,960924 無回診,服前方畏寒畏風，頭項背緊重著感減緩一點。桂枝劑對此病人外感風寒效果不甚佳。尚無鼻證發生。外感風寒未解已近一個月。,961001 六診中醫處方與方義,症狀:1.外感表症然在，但咽腫脹而乾加重，微痛，身潮熱起。咽不紅。2.雙寸沉細弦有力，雙關浮細、弦緊有力。雙尺沉細微。方義:除滋陰藥

14、外，以栀子直折熱象，桔梗、連翹解表清熱散結。,麥冬3g玄參2g生地2g桔梗2g甘草2g連翹2g栀子1.5g tidx7days,961008 無回診,前藥已服畢，咽症毫無變化。,961015 七診中醫處方,上星期天氣回暖，鼻症發，現頭項背緊重感已全無，潮熱感亦緩。咽較不乾不痛，但仍腫脹感。雙寸數沉細澀無力。雙關數浮細、弦緊有力。雙尺數沉細微。,小柴胡湯甲10g半夏厚朴湯5g tidx7days,961015 七診中醫處方方義,外感既已無，基於之前二次單純滋陰清熱藥對咽症效不佳之鑑，現雙關浮弦緊，咽已腫脹感為主，治則轉以調暢氣機為主!,小柴胡湯甲10g半夏厚朴湯5g tidx7days,10/2

15、2舌脈診,舌診圖(林宏任醫師指導),1.舌色偏紅黯2.舌面朱點3.舌苔為中藥黃染苔4.舌苔中根膩5.舌前及邊少苔6.舌下絡脈不顯著,肝陰不足郁熱中下焦微溼熱氣虛血瘀,脈波圖(黃進明醫師指導),波幅明顯大小不一:氣虛弦鼓:氣虛夾有氣逆，氣滯澀脈明顯:血瘀重左右關波幅皆偏小:肝胃陰虛波幅尖起:外邪留戀氣血分,961022 八診中醫處方與方義,症狀:咽雖仍乾，但腫脹感略緩。方義:柴胡桂枝湯加半夏厚朴湯調和營衛，疏通表裡氣機。,柴胡桂枝湯7g半夏厚朴湯5g麥門冬2g玄參1g tidx7days,961029 九診中醫處方,症狀:咽雖仍乾，腫脹感續緩。,小柴胡湯8g四逆湯1g麥門冬2g桔梗1g連翹1g

16、tidx7days,961105 十診中醫處方,症狀:1.上星期四鼻症發，持續2天。覺體力較 佳。2.咽乾雖加重，腫脹 感持續緩解。3.脈不浮，雙關弦緊 感漸緩。,小柴胡湯8g四逆湯0.8g麥門冬2g桔梗1g連翹1g tidx7days,961112 11診中醫處方,症狀:1.上星期三鼻症又 發，持續2天。2.咽腫脹感至今已緩 解6-7成。3.近日心悸明顯。4.雙關弦象明顯緩解，關脈漸轉無力，帶澀象，久按無力更明顯。5.11/9月經至，症如以往。,小柴胡湯6g半夏厚朴湯3g炙甘草湯6g tidx7days,961119 12診中醫處方,症狀:1.上星期四鼻症又 發，持續2天。2.咽腫脹感續緩。

17、3.心悸已無。4.雙關弦象明顯緩解，關脈漸轉無力，帶澀象，久按無力更明顯。,小柴胡湯6g半夏厚朴湯3g補中益氣湯6g tidx7days,7-12診方義,回顧病史，病人風寒邪氣始終未盡，雖邪氣尚未入里(無陽明腑實或太陰傷寒)，但正氣不足，外邪無法發越，邪陷少陽表裡之間，樞機不利，症見表裡交錯、寒熱錯雜、咽喉氣郁腫脹不疏。偶藉助天氣轉熱，正氣稍足，或運動後樞機轉暢，外邪得以從表發越，但外邪發越未盡時，早已消耗原本不足之正氣，必蓄力後方能再與邪相爭，故其發有歇止。,7-12診方義,外感期間，單純使用解表之劑效果不佳，乃忽略正虛體質，應同時輔以扶正之方藥方能驅邪。此病人重點病機在於少陽樞機郁滯，故雖

18、陽虛但處助陽藥則易化熱，雖陰虛但處滋陰藥非但症狀不解，恐有加重郁滯之虞。綜觀以上二點，病因病機總歸為正虛、外邪未解、少陽樞機郁滯，故處以小柴胡湯為主方，扶正驅邪，疏通少陽氣機。,7-12診方義,小柴胡湯持續使用三星期後，除咽腫脹已開始緩解外，明顯的客觀改變為雙關弦象緩解，甚至脈漸轉無力。但病人咽腫脹感持續改善，且無其他新症，脈由弦漸轉無力，此乃少陽漸解，而表現出原本正虛之脈象。但病人覺體力變佳，正虛情形亦在持續改善中。9-12診期間，每星期皆有鼻症發作，頻率比以往大增，但持續時間減短為2天，症狀程度相同，應為小柴胡湯扶正袪邪之效，並非轉往壞症。可在小柴胡湯基礎下輔，12診更加入補中益氣湯加強益

19、氣固表。,病因病機圖,表虛,外邪（風寒）,正虛,少陽樞機阻滯,少陽樞機阻滯,陽虛,文獻,少陽樞机病變，正邪紛爭，可見气滯水結火郁相兼、寒熱虛實交錯，見証多、涉及廣，而往往又以气机失調為主，調气可郁開結散，气火平，停水化。(林士毅、吳修符，小柴胡湯在柴胡類方中的作用机理探討，廣州中醫藥大學，福建中醫藥 年 月 第 卷 第 期)陳恭溥在其傷寒論章句中說“柴胡非發汗之方，所以能發汗者，樞轉以達太陽，從太陽之開也。”,文獻,葉天士臨証指南醫案中名之為“宣暢少陽”。小柴胡湯撥動少陽樞机以調升降出入，疏暢全身气机，導引人体正气周流通体 激動机体自主調控机制，使“陰陽自和”，從而達到了治療的最深層次。,感謝各位醫師的聆聽與指導！,