《重症肺炎诊治》PPT课件.ppt
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1、重症肺炎诊治,定义,重症肺炎(severe pneumonia)是指除肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现。重症肺炎是临床上的常见病、危重病。它是死亡率极高的呼吸系统疾病。其既可发生于社区的获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)也可发生于医院的获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)中。,诊断标准,2001年美国胸科学会(ATS)的治疗指南中对重症肺炎制定了新的诊断标准。包括(CAP和HAP),CAP诊断标准,主要标准:1.需要机械通气;2.入院48 h内病变范围扩大超过50;3.少尿(低于40
2、0 ml/24 h)或非慢性肾衰竭患者、血清肌酐超过177 mol/L。,CAP诊断标准,次要标准:1.呼吸频率大于30次/min;2.氧合指数(PaO2/FiO2)小于250 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);3.病变累及双肺或多肺叶;4.收缩压低于90 mm Hg;5.舒张压低于60 mm Hg。,CAP诊断标准,符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。,HAP重症肺炎诊断标准,1.住人ICU;2.呼吸衰竭需机械通气治疗或FIO235%以维持SAO290%;3.肺部X线示:肺炎迅速扩展,多叶肺炎或空洞形成;4.严重败血症,休克和(或)多脏器功能障碍,休克(收缩压9
3、0mmHg,或舒张压60mmHg),需要升压药4小时,尿量20ml/h或80ml/4h,急性肾衰需要透析治疗。,HAP重症肺炎发生危险因素,1.影响机体防御的因素:慢性疾病(COPD、糖尿病、酒精中毒、氮质血症),营养不良,长期住院,吸烟,气管插管,老年,皮质激素治疗,抗生素治疗,败血症,手术,休克,肺外感染,急性肺损伤等。2.接触大量致病菌:包括昏迷应用镇静剂,医务人员消毒措施不严(手、器械),呼吸治疗设备污染,应用止酸剂和H2阻滞剂,鼻饲,导管。,治疗,一、一般治疗二、抗感染治疗,治疗 一般治疗,1.症状治疗2.营养和水电解质平衡的维持3.氧疗4.重要器官功能支持5.免疫调节治疗,治疗 一
4、般治疗症状治疗,一、咳嗽、咳痰 咳嗽是一种保护性防御反应,但病理状态下 咳嗽总是给患者带来烦恼;止咳治疗视痰液情况而定(具体措施);咳痰时止咳的关键是祛痰,减少痰对支气管黏膜的刺激,咳嗽自然减轻,而咳痰不畅是由于痰液粘滞度增加。,治疗 一般治疗症状治疗(咳嗽、咳痰),降低痰液粘滞度、促进排痰方法 1.水合和呼吸道湿化:摄入足够液体,避免痰液干结、粘稠(尿);雾化 2.物理疗法:体位引流、拍背、气管吸引 3.祛痰药,治疗 一般治疗症状治疗,胸痛 肺炎累及胸膜 1.经典止痛方法是深呼气时胶布固定患侧胸廓,限制呼吸(缺点是恶化气体交换);2.止痛药,治疗 一般治疗症状治疗,发热 物理降温 药物 解熱
5、镇痛药、激素,治疗 一般治疗症状治疗,气急 高热、毒素、缺氧、痰阻 1.支气管扩张剂 2.胆碱能阻滞剂(溴化异丙托品)3.激素,治疗 一般治疗,营养和水电解质平衡的维持 重症肺炎营养缺乏源自感染本身引起的应激和代谢亢进,重要脏器功能衰竭致营养代谢紊乱。恶性循环 评估:身高、体重、三头肌皮皱、上臂周径、实验室检查 途径:胃肠为主 注意:低磷可引起呼吸肌衰竭;摄入糖过多增加呼吸负担(CO2),治疗 一般治疗,氧疗 肺炎时支气管黏膜充血水肿、分泌物积聚引起通气分布不均,肺炎性实变区域通气缺如,导致通气/血流比例失调和分流是其低氧血症的最主要原因。指征:PaO28kPa(60mmHg);合并循环衰竭、
6、原有心肺基础病等可适当放宽 方法:鼻导管、面罩、高频 毒副作用:氧中毒、低通气、吸收性肺不张,治疗 一般治疗,重要器官功能支持 1.呼吸支持 重症肺炎凡有氧疗不能纠正 的低氧血症、呼吸肌疲劳或痰液壅塞而又无力咳嗽排痰时应当及时应用气管插管和机械通气支持;倘若患者原有严重基础疾病和肺功能损害,病原学诊断不明而经验性抗菌治疗无效,则应优先考虑。,治疗 一般治疗 重要器官功能支持,呼吸支持 应用机械通气注意问题(1)肺炎的病理生理变化主要是通气/血流比例失调,有时可伴有肺泡毛细血管膜通透性增高和肺水肿,导致肺顺应性降低。(单侧、体位)(2)感染已致肺损伤,呼吸支持治疗时更应警惕和预防机械通气的损伤,
7、特别是气压伤。(低吸气峰值压、少用PEEP)(3)机械通气应把握时机,及时决断;机械通气会增加院内下呼吸道感染的危险性,使病情复杂。,治疗 一般治疗 重要器官功能支持,循环功能支持 严重缺氧、酸碱电解质紊乱、细菌毒素、SIR引起的介质释放、以及医源性因素均可秧及心脏如心力衰竭、心律紊乱等。,治疗 一般治疗 重要器官功能支持,其它脏器功能的支持 肾、肝功能损害、DIC等。,治疗 一般治疗,免疫调节治疗 感染是宿主与病原体相互作用的结果,其引起的SIR和器官损伤中,病原体或其产物可能仅是触发或始动因素,而它引起的炎症瀑布反应及其所释放的各种介质便成为器官损伤和左右病情的最重要因素。1.提高免疫防御
8、应答 2.抑制和调节过剧的免疫炎症反应,治疗 一般治疗 免疫调节治疗,提高免疫防御应答 静脉免疫球蛋白(IVIG)200-300mg/kg,1次/3周 干扰素病毒感染 细胞免疫增强剂:胸腺肽、转移因子、左旋咪唑等 非特异性免疫增强剂:死卡介苗、核路、各种脂多糖,治疗 一般治疗 免疫调节治疗,抑制和调节过剧的免疫炎症反应 如前述,病原体及其成分或产物引起的过剧炎症免疫反应,释放各种介质引起宿主器官损伤和功能衰竭。1.抗内毒素抗体:混合的抗LPS、J-5等2.杀菌通透性增加蛋白(BPI)3.肾上腺皮质激素 激素可以在多个环节上抑制炎症瀑布反应,减轻和防止器官损伤;主张高剂量、早期、短期应用。尤其在
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