《辨阳明病脉证并治》PPT课件.ppt

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1、2023/8/2,陕西中医学院 董正华,1,第五章 辨阳明病脉证并治,【目的与要求】1掌握阳明病提纲，脉证特点，本证的治法、方剂，阳明病发黄证、阳明蓄血证的证治。2熟悉熟悉阳明病的病因来路、阳明血热证、阳明中风证、阳明中寒的辨证要点。3.了解阳明病治疗禁忌、欲解时及转归。4背诵条文：【计划学时】10伤寒论讲义143-198,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,2,第五章 辨阳明病脉证并治概说,经络：,脏腑：,生理特点：,手太阴肺经足太阴脾经,手阳明大肠足阳明胃经,胃大肠,多气多血，正气充足,两阳合明，阳气最盛,五行主阳土，六气主燥,同属六腑，以降为顺主受纳水谷传导糟粕,主阖,生理概况,20

2、23/8/2,陕西中医学院 董正华,3,第五章 辨阳明病脉证并治 概说,病理概况,病因来路：,病期：,病性病机：,病证类型：,传经、,六经病证中期的阳热极盛阶段,里、热、燥实,本证：经证、腑证,兼证：,变证：发黄证、血热证，中寒证,直中,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,4,第五章 辨阳明病脉证并治 概说,三、治疗概况,正治法：,禁忌：,清法：适用于阳明经证，白虎汤为代表,预后一般较好。其预后与津液的存亡关系至密。若苦寒攻下太过，则会重伤阳气，使邪气内陷三阴，尤以寒凉伤中内陷太阴为多见。,下法：适用于阳明腑实证，承气汤为代表,发汗、利小便,四、预后及转归,本篇共82条原文，16方。,20

3、23/8/2,陕西中医学院 董正华,5,第一节 阳明病纲要,一、阳明病提纲【原文】180陽明之爲病，胃家實是也。【提要】阳明病提纲。【解析】,病位：,陽明之爲病,病性：,阳明所属的经络脏腑,邪热亢盛正气充足,正邪交争有力,概括阳明经证腑证,胃家,實,“大肠小肠皆属于胃”,是也,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,6,第一节 阳明病纲要,二、阳明病病因来路【原文】179問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。【提要】阳明病的病因来路及证候特点。,2023/8/2,陕西中医学院 董

4、正华,7,第一节 阳明病纲要,【解析】,少陽陽明,太陽陽明,正陽陽明,含义：由太阳病发展而来的阳明病,含义：阳明本经自受邪而发病者。,含义：由少阳病发展而来的阳明病,成因：,太阳病失治、误治，邪气入里化热化燥而成,病证：脾约是也,成因：,胃阳素旺，素有蕴热，挟有宿食，病邪入里直犯阳明，迅速从阳化热化燥成实,病证特点：胃家实是也,少阳病误施发汗、利小便，则伤津助热使邪热化燥而病转阳明,成因：,病证特点：胃中燥烦实，大便难是也,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,8,第一节 阳明病纲要,本条的主要精神在于说明阳明病的几种不同病因来路与形成机理，在文法上采用互文见义法，即阳明病不论是由太阳病传变

5、而来，或者阳明本经自受邪而病，还是由少阳病发展而成者，均有形成“脾约”，或“胃家实”，或“大便难”之可能。故不能拘泥于条文字句，单从原因方面而限定证候。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,9,第一节 阳明病纲要,【原文】181問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。【提要】太阳病误治伤津转属为阳明病。【解析】,不更衣內實大便難者,太陽病,若發汗不当,若下:误下,若利小便,此亡津液胃中乾燥,因轉屬陽明,此名陽明也,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,10,第一节 阳明病纲要,【原文】185本太陽初得病

6、時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。【提要】太阳病发汗不彻及伤寒兼里热亢盛均可转属阳明。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,11,第一节 阳明病纲要,【解析】,太阳阳明,太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,汗出适当邪解而病愈,邪气郁闭不解入里化热化燥,轉屬陽明也,傷寒,發熱無汗嘔不能食,而反汗出濈濈然者,本,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,12,第一节 阳明病纲要,三、阳明病脉证特点【原文】182、188、186問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。傷寒轉繫陽明者，其人濈然微汗出也。傷寒三日，陽明脈大。

7、【提要】指出阳明病的脉证特点。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,13,第一节 阳明病纲要,【解析】,阳明脉大,阳明病的脉证特点,陽明病外證,身熱汗自出不惡寒反惡熱,阳明病出汗特点,阳明病的主脉,伤寒三日,形大：脉体宽阔,力大：搏指有力,其人濈然微汗出,反汗出濈濈然者,阳明经热证,阳明腑实证,热型：但热不寒热与汗的关系：热不为汗衰汗出而热不退,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,14,第一节 阳明病纲要,【原文】183、184問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡

8、寒，二日自止，此爲陽明也。【提要】阳明初感外邪而恶寒及恶寒自罢的机理。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,15,第一节 阳明病纲要,【原文】196陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。【提要】辨津气久虚之人患阳明病无汗证【解析】,此以久虛故也,陽明病,法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,身痒感,津气久虚之人患阳明病虽有燥热，但津亏气虚汗液化源匮乏无以作汗,阳明病里热盛实则见多汗，此言其常,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,16,第一节 阳明病纲要,四、阳明病愈期【原文】193陽明病，欲解時，從申至戌上。【提要】指出阳明病欲解的有利时辰。【解析】,2023/8/2

9、,陕西中医学院 董正华,17,第一节 阳明病纲要,复习思考题1试述阳明病提纲“胃家实”的涵义及临床意义2阳明病是怎样形成的？其病因来路包括哪些方面？3试述阳明病的外证、主脉的涵义与机理。4阳明病“始虽恶寒，二日自止”的机理是什么？其与太阳病恶寒有何不同？5如何理解“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”？6三阳病证皆有发热与恶寒，当如何辨别？7阳明病的汗出有何特点？其临床意义如何？8.请查阅资料，说明六经病欲解时的临床意义。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,18,第二节 阳明病本证,一、阳明病经证（一）热郁胸膈证（栀子豉汤证）【原文】221陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出

10、，不惡寒，反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒，反讝語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。【提要】阳明经热证误治后的各种变证及下后热郁胸膈的证治。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,19,第二节 阳明病本证,【解析】,脈浮而緊咽燥口苦腹滿而喘發熱汗出不惡寒反惡熱身重,陽明病,无形邪热炽盛阳明经热证当以白虎汤类方辛寒清热，禁用汗、下之法,若發汗,則躁心憒憒反讝語,必怵惕煩躁不得眠,若加溫針,梔子豉湯主之,若下之,則胃中空虛，客氣動膈,心中懊憹，舌上胎者,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,20,第二节 阳明病本证,【原文】228陽

11、明病下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。【提要】阳明病下后余热郁留胸膈的证治。【解析】,梔子豉湯主之,陽明病,阳明腑实下后燥结虽通而余热未尽邪热留郁胸膈,下之,其外有熱手足溫不結胸心中懊憹饑不能食但頭汗出,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,21,第二节 阳明病本证,（二）胃热津气两伤证1白虎汤证【原文】176傷寒，脈浮滑，此以表有熱，裏有寒，白虎湯主之。【提要】阳明病胃热炽盛的证治。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,22,第二节 阳明病本证,【解析】,伤寒,脉,浮,滑,热盛于外里热蒸腾外达之象,热炽于里气血沸涌,身热汗自出不恶寒反恶热等外

12、证,心烦口干渴喜冷饮尿黄舌红苔黄燥,表有熱,裏有热,阳明燥热炽盛弥漫表里内外,清热除烦生津止渴,白虎汤,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,23,第二节 阳明病本证,【临床应用】本方是中医清热剂的代表方。用于治疗伤寒、暑热、温病、湿温等多种外感热病和消渴、热痹、急黄、牙龈肿痛等内伤杂病，证属胃热炽盛者。现代临床用于治疗流感、细菌或病毒性肺炎、肠伤寒、流行性脑膜炎、流行性乙型脑炎、脑型钩端螺旋体病、流行性出血热、风湿性关节炎、糖尿病等病符合本方证病机者。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,24,第二节 阳明病本证,【原文】219三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，讝語，遺尿。發

13、汗則讝語；下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。【提要】三阳合病邪热偏重于阳明的证治及禁例。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,25,第二节 阳明病本证,【解析】,額上生汗手足逆冷,三陽合病,腹滿身重難以轉側口不仁面垢讝語遺尿,症候,治疗,若自汗出者，白虎湯主之,發汗則讝語（甚）,下之則,阳明经热证禁汗下,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,26,第二节 阳明病本证,【原文】350傷寒脈滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之。【提要】热厥的证治。【解析】,白虎湯主之,傷寒,而厥,脈滑,伴发热身灼热，口渴心烦小便黄赤舌红苔黄燥,滑为阳脉往来流利,邪热内郁阻遏气机,手足逆冷,裏有熱,属

14、真热假寒,热厥证,辛寒清热,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,27,第二节 阳明病本证,2白虎加人参汤证【原文】168、169、222傷寒，若吐若下後，七八日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。傷寒，無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。（26）【提要】阳明里热炽盛，津气两伤的证治。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,28,第二节 阳明病本证,【解析】,成因病机：,表证失治误治，邪入阳明，里热炽盛，津气两伤,证候,治

15、疗：,表无大热，汗出过多，邪热得以宣泄，,口大渴,心大煩,口燥渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升,時時惡風背微惡寒,無大熱,大汗出,大煩渴不解,脈洪大重按无力,热极汗多津气两伤卫气不固肌腠疏松则不胜风袭,白虎加人参汤清热益气，生津止渴,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,29,第二节 阳明病本证,【原文】170傷寒，脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯；渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。【提要】指出表证未解禁用白虎汤及白虎加人参汤。【解析】,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,30,第二节 阳明病本证,（三）阴虚水热互结证（猪苓汤证）【原文】223若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，猪

16、苓湯主之。【提要】阳明阴虚水热互结的证治。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,31,第二节 阳明病本证,【解析】,成因病机：,阳明经证误下伤津，热入下焦，水热互结,证候,治疗,脈浮發熱渴欲飲水小便不利,细数,小便短赤 灼热涩痛,不恶寒,猪苓汤 养阴润燥，清热利水,舌红少苔,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,32,第二节 阳明病本证,【临床应用】创滋阴利水法，开中医育阴利水法先河。用于治疗消渴、水肿、淋证、尿血、咳血、泄泻属热盛伤阴，水热互结之证者。现代临床广泛运用于各种急、慢性肾系疾病等，如急、慢性肾盂肾炎、肾结核、泌尿系感染、乳糜尿、肾病综合征、肾结石、输尿管结石、肾积水、慢性肾

17、炎以及肝硬化腹水、前列腺肥大、干燥综合征、流行性出血热、顽固性呕吐等病。若热淋加萹蓄、瞿麦；血尿明显者加大蓟、小蓟、白茅根；急性泌尿系感染加连翘、败酱草、土茯苓；急、慢性肾盂肾炎属阴虚者加旱莲草、女贞子、生地等。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,33,第二节 阳明病本证,【原文】224陽明病，汗出多而渴者，不可與猪苓湯，以汗多胃中燥，猪苓湯復利其小便故也。【提要】猪苓汤的禁例（多汗津伤小便不利）【解析】,汗出多而渴者,陽明病,问题：陽明病汗出多而渴者，为什么会要用猪苓湯?,不可與猪苓湯,猪苓湯復利其小便故也,以汗多胃中燥,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,34,第二节 阳明病本证

18、,二、阳明病腑证（一）腑实证治1燥坚实证（调胃承气汤证）【原文】陽明病，不吐、不下，心煩者，可與調胃承氣湯。（207）太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。（248）傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。（249）【提要】阳明腑实证燥实甚而痞满轻的证治。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,35,第二节 阳明病本证,【解析】调胃承气汤证,因机：,燥热内结成实，阳明腑气不通,证候,治疗,泻热和胃润燥软坚,不吐不下心煩,不大便,蒸蒸发热,腹胀满,舌红苔黄燥，脉沉实或滑数,调胃承气汤,炙甘草：甘平和中，顾护胃气,大黄：苦寒泻热，推陈致新以去实,芒硝：咸寒，润燥软坚，泻热通便,燥实

19、甚痞满轻,阳明腑实,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,36,第二节 阳明病本证,调胃承气汤的服用方法有二：太阳病第29条“少少温服之”适用于阴寒证过服温燥药，以至阳复太过而胃气不和谵语者；“少与调胃承气汤”，取其泻热微和胃气，而不在于速下。阳明病篇207条“温顿服之”适用于阳明燥实内结较重之不大便、蒸蒸发热、心烦、腹胀满拒按者；“温顿服之”，则使药力集中，以速下燥实、泻热通便。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,37,第二节 阳明病本证,【临床应用】调胃承气汤原为治疗阳明腑实轻证而设，其病因病机为燥热结实，胃气不和，故凡由此而引起的便秘、下利、呕吐、腹痛、腹胀、蛔厥、热厥、消渴、咳

20、嗽、黄疸、痫证、不寐等，均可用本方加味治疗。现代临床则广泛用其治疗急性胰腺炎、单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性痢疾、急性阑尾炎、肺炎、妊娠黄疸、高热、糖尿病等疾病而符合本方证病机者。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,38,第二节 阳明病本证,2痞满实证（小承气汤证）【原文】213陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則讝語，小承氣湯主之。若一服讝語止者，更莫復服。【提要】阳明病多汗伤津致胃燥成实的证治。【解析】,小承氣湯主之,陽明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞕,鞕則讝語,更莫復服,一服讝語止者,阳明里热炽盛,多汗伤津化燥,燥实内结腑气不通,浊热扰心

21、,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,39,第二节 阳明病本证,【原文】214陽明病，讝語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升；若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，爲難治，不可更與承氣湯也。【提要】阳明腑实轻证的证治及禁例。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,40,第二节 阳明病本证,【解析】,爲難治不可更與承氣湯也,陽明病,讝語發潮熱,小承氣湯主之,脈滑而疾,脈沉而迟,阳明腑实重症,大承氣湯主之,阳明腑实轻症,因與承氣湯一升,腹中轉氣者,更服一升,若不轉氣者,勿更與之,明日,又不大便脈微澀者,裏虛也,2023/8/2,陕西中医

22、学院 董正华,41,第二节 阳明病本证,【原文】250太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。【提要】太阳病误治伤津致热结成实的证治。【原文】374下利讝語者，有燥屎也，宜小承氣湯。【提要】燥实内阻热结旁流的下利证治。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,42,第二节 阳明病本证,【解析】,因机：,津伤燥结成实，腑气壅滞，燥坚不著，痞满较甚,证候,治疗,泻热通便消滞除满,发潮热，心烦谵语神昏腹大满不通大便鞕 或下利清稀臭秽舌红苔黄燥，脉滑而疾,小承气汤,君：大黄苦寒，泻热去实,厚朴苦辛温行气除满枳实苦微寒破气消痞,臣：,2023/8/2,陕西中医学院 董正

23、华,43,第二节 阳明病本证,3痞满燥坚实证（大承气汤证）【原文】212傷寒，若吐、若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸牀，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發讝語者，大承氣湯主之。若一服利，則止後服。【提要】阳明腑实重证的辨治及凭脉以判断预后。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,44,第二节 阳明病本证,【解析】,若一服利則止後服,傷寒,若吐若下後,不大便五六日上至十餘日日晡所發潮熱不惡寒獨語如見鬼狀,若劇者發,則不識人循衣摸牀惕而不安微喘直視,脈弦者生,脉澀者死,微者,但發讝語者,大承氣湯主之,仍具备前症,

24、预后,治疗,治疗？,太阳病,阳明腑实证,轻重两种趋势,预后及治疗,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,45,第二节 阳明病本证,【原文】215陽明病，讝語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳。宜大承氣湯下之【提要】据能食与否辨阳明腑实燥结的轻重治疗【解析】,但鞕耳,陽明病,讝語,便硬则谵语,日晡所發潮熱,有潮熱,阳明腑实,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,宜大承氣湯峻下,若能食者,燥结轻浅,用小承气汤轻下,燥结腑实重证,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,46,第二节 阳明病本证,【原文】217汗出，讝語者，以有燥屎在胃中，此爲風也。須下者，過經乃可下之。下之若

25、早，語言必亂，以表虛裏實故也。下之愈，宜大承氣湯。【提要】表里同病，先汗后下的治法。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,47,第二节 阳明病本证,【原文】220二陽倂病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而讝語者，下之則愈，宜大承氣湯。【提要】二阳并病转属阳明腑实的证治。【解析】,宜大承氣湯,二陽倂病,太陽證罷,太阳阳明并病,但见阳明病,但發潮熱手足漐漐汗出大便難而讝語,下之則愈,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,48,第二节 阳明病本证,【原文】238陽明病，下之，心中懊憹 而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。【提要】阳明病下

26、后可攻与不可攻的证治。【解析】,不可攻之,陽明病,下之,心中懊憹 而煩,腹满硬痛拒按不大便潮热谵语苔黄燥脉沉有力等,胃中有燥屎者-可攻,宜大承氣湯,腹微滿初頭鞕後必溏,下后燥屎虽去形邪热未尽热壅气滞兼脾虚,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,49,第二节 阳明病本证,【原文】239病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。【提要】辨阳明腑实燥屎内结证。【解析】,不大便五六日繞臍痛煩躁發作有時者,病人,此有燥屎，故使不大便也,若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,50,第二节 阳明病本证,【原文】241大下後，六七日不大便，煩不

27、解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。【提要】阳明病下后燥屎复结的证治。【解析】,此有燥屎也,大下後,阳明腑实重证,六七日不大便煩不解腹滿痛,所以然者本有宿食故也,宜大承氣湯,提示重视热病后期调养护理,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,51,第二节 阳明病本证,【原文】242病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。【提要】燥屎内结而喘冒不能卧者可用攻下。【解析】,有燥屎也,病人,小便不利大便乍難乍易時有微熱喘冒不能臥,宜大承氣湯,燥屎内结腑气不通热结旁流浊热上逆,通里攻下导热泻实,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,52,第二

28、节 阳明病本证,【原文】252傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裏證，大便難，身微熱者，此爲實也。急下之，宜大承氣湯。【提要】伤寒目中不了了、晴不和，治当急下存阴。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,53,第二节 阳明病本证,【解析】,急下之,傷寒,六七日,無表裏證,此爲實也,宜大承氣湯,目中,不了了睛不和,大便難,身微熱,外无恶寒发热等表证内无腹满硬痛谵语等,阳明燥热极盛燔灼脏腑精气,（大便干硬难下）,阳明燥热亢极真阴欲竭,荡涤燥热釜底抽薪以存欲竭阴津,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,54,第二节 阳明病本证,【原文】253陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。【提要】阳明

29、腑实，发热汗多者，治当急下存阴。【解析】,陽明病腑实证,日晡所發潮熱手足漐漐汗出,腹部胀满硬痛拒按不大便等,典型,發熱汗多,而今,邪热炽盛充斥内外燥结里实津液将竭,急下之,宜大承氣湯,急下燥热以存阴津,不典型,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,55,第二节 阳明病本证,【原文】254發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。【提要】发汗后成阳明腑实重证，治当急下存阴。【解析】,发汗不当或误汗，津伤热炽而燥结成实；传变迅速，病势急迫,太阳病,阳明病,發汗不解,腹滿痛者,伴不大便身热谵语舌红苔黄燥或焦黄,腹满硬痛拒按,急早攻下以泻下燥热结实而保存阴津,宜大承氣湯,急下之,2023/8/2,陕西

30、中医学院 董正华,56,第二节 阳明病本证,252、253、254条辨阳明三急下证，叙证不同，但皆具燥热亢极，阴津欲竭之特点。欲挽将竭之阴津，必须釜底抽薪，急用峻下之法，直折燥热之锐势，才能达急下存阴之目的。三条中除252条属危重证之外，后两条似不甚急重，但热盛燥结里实速耗津液之势已经显露，故当急下。若此时，仍因循等待痞满燥坚实俱全才考虑用下法，或犹豫徘徊而不敢急下，都会坐失良机，使燥热燔灼，燎原莫制，真阴竭尽，病必不治。体现了张仲景“治未病”、防微杜渐的治疗学思想。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,57,第二节 阳明病本证,阳明三急下：,邪热内盛,多汗,化燥,迫津外泄,伤津,固表敛汗

31、,滋阴润燥,通里攻下,釜底抽薪,扬汤止沸,急下燥热,保存阴津,燥热,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,58,第二节 阳明病本证,【原文】255腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。【提要】阳明腑实证腹满的特征与治疗。【解析】,即使有减轻但微不足道,腹滿不減,減不足言,腹满特甚持续不减,实邪内结,當下之,宜大承氣湯,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,59,第二节 阳明病本证,【原文】256陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，爲順也。負者，失也。互相剋賊，名爲負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。【提要】辨阳明少阳合病下利的证候顺逆与治法。【解析】,2023/8/2,陕西中医

32、学院 董正华,60,第二节 阳明病本证,4脾约证（麻子仁丸证）【原文】247趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則鞕，其脾爲約，麻子仁丸主之。【提要】脾约的病机和证治。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,61,第二节 阳明病本证,【解析】,因机：,证候,治疗,麻子仁丸主之,趺陽脈,浮而澀,胃热气盛，脾阴亏虚，肠燥失润,小便數,大便則鞕,经常大便干结数日不行便出不畅,浮澀相搏其脾爲約,（不更衣十日，无所苦也）,润肠泄热缓通大便,胃热约束了脾的转输功能津液不布而肠燥便秘,小承气汤麻子仁 杏仁 芍药 蜂蜜,脾阴不足，津液匮乏,胃氣強，胃热气盛,小便频数量多,2023/8/2,陕

33、西中医学院 董正华,62,第二节 阳明病本证,【临床应用】麻子仁丸用于治疗胃强脾弱，津亏肠燥的脾约、尿频、腹满、消渴、噎膈、咳喘、不寐等证。现代临床常用本方加减治疗不全性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、老年人便秘、产后便秘、习惯性便秘、老年人支气管哮喘、神经性尿频以及肛肠外科术后、痔疮、糖尿病所致之便秘等。本方虽为润下剂，但方中有破泄之品，故年老、体虚者不宜久服。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,63,第二节 阳明病本证,5津竭便硬证【原文】233陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此爲津液內竭，雖鞕不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之；若土瓜根及大猪膽汁，皆可爲導。【提要】津竭便硬，欲解而大

34、便不下的外治法。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,64,第二节 阳明病本证,【解析】,若土瓜根大猪膽汁,陽明病,自汗出若發汗小便自利,此爲津液內竭,大便干鞕难下,不可攻之,不可用承气汤类方苦寒攻下,當須自欲大便之时,润燥滑肠导下硬便,宜蜜煎导,皆可爲导通之,原发病,方剂,治疗,现证,病机,治禁,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,65,第二节 阳明病本证,“导”的涵义：亦名外导法。应用质润滑肠之品注入肛门内直肠，以导下之燥结硬粪。“当须自欲大便”，有因势利导之意。蜜煎导法相当于现代之直肠栓剂或肛门坐药，土瓜根和猪胆汁导法则相当于保留灌肠法。据考证，此乃世界上导便法之先驱，早于西方医

35、学500余年，是世界医药史上的一个伟大创举。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,66,第二节 阳明病本证,（二）下法辨析【原文】203陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便鞕。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今爲小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。【提要】阳明病差后微烦的机理及预测大便不久自通的依据。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,67,第二节 阳明病本证,【解析】,今爲小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也,陽明病热证,本自汗出,醫更重發汗,病已差,尚微煩不了了者,此必大

36、便鞕故也,以亡津液胃中乾燥故令大便鞕,當問其小便日幾行,若本小便日三四行,今日再行故知大便不久出,根据大小便的关系，辨病后便硬的改善情况。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,68,第二节 阳明病本证,【原文】208陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。【提要】阳明病可攻与不可攻及大、小承气汤的证治与用法。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,69,第二节 阳明病本证,【解析】,微和胃氣

37、勿令至大泄下,陽明病,脈遲而有力 雖汗出不惡寒者其身必重短氣腹滿而喘有潮熱者,此外欲解可攻裏也,手足濈然汗出者此大便已鞕也,大承氣湯主之,若汗多微發熱惡寒者其熱不潮,外未解也,未可與承氣湯,若腹大滿不通者,可與小承氣湯,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,70,第二节 阳明病本证,【原文】209陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯；不鞕者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉矢氣者，此但初頭鞕，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復鞕而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻

38、也。【提要】辨大、小承气汤的证治及误下后之变证。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,71,第二节 阳明病本证,【解析】,不轉矢氣者慎不可攻也,陽明病,潮熱,可與大承氣湯,不可與之,大便鞕者,大便不鞕,若不大便六七日,恐有燥屎欲知之法,少與小承氣湯湯入腹中,轉矢氣者,若不轉矢氣者,攻之，必脹滿不能食也；欲飲水者，與水則噦,此有燥屎也乃可攻之,此但初頭鞕後必溏,不可攻之,其後,必大便復鞕而少也,以小承氣湯和之,發熱者,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,72,第二节 阳明病本证,【原文】251得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下鞕，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安

39、。至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭鞕，後必溏，未定成鞕，攻之必溏；須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯。【提要】辨大、小承气汤的使用方法。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,73,第二节 阳明病本证,【解析】,乃可攻之,得病二三日,脈弱無太陽柴胡證煩躁心下鞕,至四五日,雖能食,以小承氣湯,至六日,與承氣湯一升,若不大便六七日,小便少者雖不受食,但初頭鞕後必溏未定成鞕,攻之必溏,須小便利屎定鞕,宜大承氣湯,排除诊断法，动态辨证,少少與微和之令小安,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,74,第二节 阳明病本证,（三）下法禁例【原文】189陽明中風，口苦咽

40、乾，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹滿小便難也。【提要】三阳合病而表邪未解，腑实未成者禁用下法。【解析】,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,75,第二节 阳明病本证,【原文】194陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。【提要】阳明中寒证禁下及误下后的变证。【解析】,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,76,第二节 阳明病本证,【原文】204傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。【提要】伤寒呕多，病机向上者禁用攻下。【解析】,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,77,第二节 阳明病本证,【原文】205陽明病，心下鞕滿者，不可攻之。攻之利遂不

41、止者死，利止者愈。【提要】阳明病心下硬满者禁下及误下后的变证与预后。【解析】,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,78,第二节 阳明病本证,【原文】206陽明病，面合色赤，不可攻之。必發熱，色黃者，小便不利也。【提要】阳明病邪热熏蒸于面者禁下及误下后的变证。【解析】,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,79,第二节 阳明病本证,复习思考题1试述白虎汤证和白虎加人参汤证的因机证治。两方证治有何异同？2白虎加人参汤证为什么会出现背微恶寒或时时恶风？其与太阳病的恶寒、恶风有何不同？3试述猪苓汤证的病机、主症、治法和方药。4猪苓汤证和五苓散证有何异同？,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,

42、80,第二节 阳明病本证,5分述三承气汤证的病机、证治，并比较其异同。6何谓阳明三急下证？试述急下的目的和意义。？7什么是脾约证？试述其主症、治法和方药。8脾约证与承气汤证、津竭便硬证有何不同？9.结合本节有关条文，归纳阳明病下法有哪些？并说明其代表方和适应证。10阳明病下法的禁例有哪些？其理何在？,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,81,第二节 阳明病兼证,【原文】陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。（234）陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。（235）【提要】阳明兼太阳表证的证治。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,82,第二节 阳明病兼证,

43、【解析】阳明兼表证，多因阳明里热、阳明中寒者复感外邪，呈太阳阳明合病；或太阳表证未罢，邪气化热内入阳明，而呈太阳阳明并病除这234、235两条原文外，36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”、170条“伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”皆属阳明兼太阳表证。其治疗当宗表里先后缓急原则处理。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,83,第二节 阳明病变证,一、发黄证（一）湿热发黄1病因病机【原文】199陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃。【提要】阳明病湿热发黄的病因病机。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,84,第二节 阳明病变证,【解析】,陽明病,里热

44、证,汗,小便,汗出,不利,里热随汗而外越,無汗,里热无由外越,通畅,里湿得以下泄,里湿无由下泄,湿郁热蒸,心中懊憹者,身必發黃,提示：汗出不畅和小便不利既是形成湿热发黄的两个先决条件，也是湿热发黄证的两个主要症状。发汗开腠理、利小便是湿热发黄证的重要治法。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,85,第二节 阳明病变证,【原文】200陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發黃。【提要】阳明病误用火法而致发黄。【解析】,必發黃,陽明病,被火,里热炽盛,額上微汗出,而小便不利者,里热无由外越,里湿无由外越,误施火法,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,86,第二节 阳明病变证,2证治（1

45、）茵陈蒿汤证【原文】陽明病，發熱，汗出者，此爲熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此爲瘀熱在裏，身必發黃，茵蔯蒿湯主之。（236）傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵蔯蒿湯主之。（260）【提要】阳明病湿热俱重之发黄证的病机与证治。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,87,第二节 阳明病兼证,【解析】,因机：,证候,治疗：,湿热俱盛内郁，熏蒸肝胆，腑气不畅,但頭汗出身無汗劑頸而還,身黃如橘子色,渴引水漿,腹微滿者,小便不利,汗出不畅邪热内郁,湿郁热蒸,湿热内蕴，腑气壅滞,热盛津伤,湿热内郁，熏蒸肝胆，胆热液泄,湿浊不泄,伴：大便秘结或不爽，舌红

46、苔黄腻脉滑数等,清热利湿导滞退黄,君：茵陈蒿清热利湿，疏肝利胆退黄,臣：栀子清热除烦，清三焦湿热退黄,佐：大黄泻热导滞，兼可化瘀,茵陈蒿汤,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,88,第二节 阳明病变证,方下介绍服药后的变化情况并借以观察疗效“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤黄从小便去也”：由小便不利转为小便通利，使湿热之邪从小便排泄以退黄；“一宿腹减”，亦说明原有腹满症状，服药后大小便通利，腑气壅滞有所改善。【应用注意事项】注意茵陈蒿与大黄的音量及比例；较长期应用要注意照顾脾胃功能，适当化裁。【现代研究】茵陈蒿汤具有：利胆排石、降脂降血糖、抗炎镇痛、保肝退黄、较显著的抗肝损伤和抗肝纤维化作用

47、，还有改善胰岛素抵抗的作用。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,89,第二节 阳明病变证,【临床应用】茵陈蒿汤为治疗湿热发黄之名方。湿热黄疸均可用本方加减治疗。现代临床广泛应用于急性黄疸型传染性肝炎、乙型肝炎、肝硬化、肝癌、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、妊娠期肝内胆汁郁结症、高胆红素血症、急性胰腺炎、钩体病、肠伤寒、疟疾、痤疮、脂溢性皮炎、接触性皮炎等属湿热内盛者。茵栀黄注射液,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,90,第二节 阳明病变证,（2）栀子柏皮汤证【原文】261傷寒，身黃，發熱，梔子蘗皮湯主之。【提要】热重于湿的发黄证治。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,91,第二节

48、 阳明病兼证,【解析】,因机：,证候,治疗,湿热内郁，热重于湿，不得泄越，熏蒸肝胆,身黄,目黄尿黄,黄色鲜明,发热,伴有心烦懊憹，口渴舌红苔黄，脉数,清解里热除湿退黄,栀子柏皮汤,栀子：清热除烦泄三焦湿热,黄柏：清热燥湿炙甘草：甘缓和中,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,92,第二节 阳明病变证,【临床应用】栀子柏皮汤治疗黄疸之湿热发黄而以郁热较重者。此外心烦、血证、小便不利、目赤痛等均可应用本方化裁。现代常用于肝、胆、胃、肠、肾脏、膀胱等脏器的湿热证候，尤多用于治疗肝炎、菌痢。本方加茵陈、茜草、郁金可治钩端螺旋体病发黄；合茵陈蒿汤加黄芩、黄连可用于重症肝炎、新生儿溶血症。,2023/8

49、/2,陕西中医学院 董正华,93,第二节 阳明病变证,（3）麻黄连轺赤小豆汤证【原文】262傷寒，瘀熱在裏，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。【提要】湿热发黄兼表的证治。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,94,第二节 阳明病兼证,【解析】,因机：,证候,治疗：,伤寒瘀热在里,风寒束表，湿热内蕴,傷寒,发热恶寒无汗身痒等,身必黄,目黄尿黄黄色鲜明,伴小便不利，舌苔黄腻,麻黄连轺赤小豆汤,麻黄汤去桂枝:,加连轺、赤小豆、梓白皮、大枣生姜,清热利湿,解表散邪,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,95,第二节 阳明病变证,梓白皮多以桑白皮或茵陈蒿代之，连轺则多用连翘代之。【临床应用】为黄疸病初

50、期兼表证者设。现应用范围已大为扩展，凡肝炎、急性肾小球肾炎、肾病综合征、尿毒症、肝肾综合征、妇女经期浮肿、血管神经性水肿、荨麻疹、玫瑰糠疹、湿疹、水痘、带状疱疹、黄褐斑、风湿等多种疾病具有湿热兼表病机者都可以本方加减。表证重者，麻黄可加量。湿热甚者，重用赤小豆、连翘。随症化裁，水湿甚加茯苓、猪苓、泽泻、车前子；小便不利者，加滑石、白茅根；黄疸重者，合茵陈蒿汤；恶心呕吐加半夏、生姜、竹茹、代赭石；瘙痒者加防风、地肤子、白鲜皮、蝉蜕、乌梢蛇等。,2023/8/2,陕西中医学院 董正华,96,第二节 阳明病变证,（二）寒湿发黄【原文】195陽明病，脈遲，食難用飽，飽則發煩頭眩，必小便難，此欲作穀癉。