长沙市城乡居民基本医疗保险政策.ppt

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1、湖南省东悦企业管理咨询有限责任公司,长沙市城乡居民基本医疗保险政策,湖南省东悦企业管理咨询有限责任公司,哪些人可以参加城乡居民医保？,我市不属于职工医保制度覆盖范围的以下人员都可以参保：（1）具有本市户籍的居民（不含现役军人）；（2）在长沙居住一年以上的外来工作人员或在长沙购买房产居住一年以上的人员；（3）本市中小学、职业高中、中专、技校在册学生；（4）具有本市准生证的新生儿；（5）驻长高校在册大学生。,湖南省东悦企业管理咨询有限责任公司,城乡居民以什么形式参保？,高校学生以学校为单位组织参保，由学校负责基本医疗保险费征缴工作；城乡居民在社区、乡镇（村）公共服务机构以家庭为单位参保登记，并在指

2、定银行缴费，也可自行与长沙银行签订代扣协议，由银行代扣缴纳医保费；农村居民也可以村为单位集体办理参保登记，征缴的基本医疗保险费在规定时间内按时足额存入指定的银行专户。,湖南省东悦企业管理咨询有限责任公司,2013年城乡居民的缴费标准,湖南省东悦企业管理咨询有限责任公司,新参保人员什么时候缴费？缴费后多久能享受医疗待遇？新参保人员可在工作日到社区办理参保，参保登记后从缴费下月起的第三个月享受医疗保险待遇。每年什么时候续费？参保人员于每年11月1日至12月31日缴纳下一年度的费用；高校学生每年8月31日前缴纳下一年度的费用。城乡居民医保费按年缴纳，可以停保，但不予退费。,湖南省东悦企业管理咨询有限

3、责任公司,未按时续费的参保人员还能正常享受医疗待遇吗？超过规定时间续保、但3个月内补足的，补缴后可享受基本医疗保险待遇；逾期3个月后补缴，补缴后可享受基本医疗保险待遇，但该结算年度内自付比例提高10%；未补缴的，不能享受基本医疗保险待遇。哪些参保人员每年需要去社区重新核定才能去长沙银行续缴保险费？1、三无、重残人员（持有中华人民共和国残疾人证且残疾等级为1-2级）不需缴费，但必须在每年底11月1日-12月31日持有效证件到社区核定；2、低保人员须持低保证于每年11月1日-12月31日到社区核定后才可缴费；3、间断缴费人员（即上年度未缴费人员）必须先到社区核定后才可缴费。,湖南省东悦企业管理咨询

4、有限责任公司,新生儿如何参保？,在出生后28天之内参保（未上户籍的携带本市准生证及照片）并缴费的婴儿，其出生之日起发生的、政策范围内的住院医疗费用可享受医疗保险报销待遇，28天之后参保的按新参保人员政策执行，自缴费下月起的第三个月开始享受医疗待遇。,湖南省东悦企业管理咨询有限责任公司,住院医疗费用报销比例是多少？有报销限额吗？,注：一个结算年度内，城乡居民及高校学生累计支付限额为10万元,湖南省东悦企业管理咨询有限责任公司,对于80周岁以上的城乡居民参保人员有什么优惠政策？,80周岁以上城乡参保居民，其政策范围内的住院医疗费用，起付线标准以上，三类收费标准医院报销比例提高10%；二类收费标准医

5、院报销比例提高10%；一类收费标准医院报销比例提高5%；社区卫生服务中心和乡镇卫生院报销比例提高15%.,湖南省东悦企业管理咨询有限责任公司,参保人员怎么结算定点医疗机构住院医疗费用？,参保人员凭医保手册（大学生凭医保卡、学生证或学校证明）及身份证，在定点医疗机构进行住院治疗，出院结算时只需支付个人自负部分，所报销的医疗费用由定点医疗机构与市医保局进行结算，不需参保人员其他手续。,湖南省东悦企业管理咨询有限责任公司,参保人员在异地发生的医疗费用报销范围有哪些？,投靠外地亲属的老人（60周岁以上）、未成年人（18周岁以下）且在外居住一年以上，办理异地安置手续后，在选定的居住地定点医院发生的住院费

6、用；确因医疗技术、设备等原因需转外地治疗，经我市具有转诊审核权限的定点医院（湘雅一医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省人民医院、省肿瘤医院。其中省肿瘤医院限肿瘤类疾病的转诊）办理转诊手续后的异地住院费用；参保人员在外地探亲访友期间发生的急诊抢救72小时内转住院的医疗费用；大学生假期在居住地、实习地发生的异地住院费用。,湖南省东悦企业管理咨询有限责任公司,哪些人可办理异地安置？如何办理？,异地安置对象仅限老年居民（60周岁以上）及未成年人（18周岁以下），参保人员可在服务大厅“网上下载”中下载长沙市城乡居民基本医疗保险异地安置人员登记表，此表填写好后一式两份，一份本人留存，一份交长沙市医保局城乡居民

7、医保科备案。,湖南省东悦企业管理咨询有限责任公司,未成年人及学生意外伤害门诊能报销吗？高校学生、18周岁以下未成年人发生意外伤害的门诊医疗费用在政策范围内报销50%，所发生的医疗费计入年度最高支付限额。急诊抢救72小时转住院及急诊抢救无效死亡的费用是如何报销的？急诊抢救在72小时内转住院治疗的，急诊抢救医疗费与住院费合并计算；急诊抢救无效死亡的，基金按支付范围在最高支付限额标准内支付50%，不设起付标准。,湖南省东悦企业管理咨询有限责任公司,参保人员如何享受特殊病种门诊,特殊病种初审鉴定医院及鉴定时间：每月1-10日到以下指定定点医疗机构进行特殊门诊医疗初审鉴定：长沙市第一医院、长沙市第三医院

8、、长沙市第四医院、长沙市中心医院、湖南省第二人民医院（湖南省脑科医院）、长沙市第八医院、中南大学湘雅二医院。小儿脑瘫和血友病的初审鉴定限在长沙市第一亿欧元；精神分裂症的初审限在湖南省第二人民医院。,湖南省东悦企业管理咨询有限责任公司,办理特殊病种门诊医疗程序：,患有特殊病种的参保人员，持本人医疗保险手册、一寸免冠照片两张、需申报病种的既往相关病史资料，包括原始门诊病历、住院病历首页、疾病诊断证明及出院记录（可用复印件，但必须由提供医院的病案室或医保科、医务科盖章确认），近期相关的检查化验报告单。在每月1-10号内到初审鉴定医院医保科交验相关材料，初审鉴定合格的统一报送专家委员会办公室审定。审定

9、合格的，从批准之日的下月起开始享受医疗待遇；审定不合格的，专家委员会办公室会注明未批准原因，通知参保人员到初审鉴定医院领回病史资料。享受特殊病种门诊医疗待遇的参保人员住院治疗时，特殊病种门诊医疗待遇自行中断，出院结算16天后系统自动恢复其特殊门诊待遇。,湖南省东悦企业管理咨询有限责任公司,湖南省东悦企业管理咨询有限责任公司,有哪些重大疾病属于医疗救治范围？,儿童先心病、白血病救治对象为14周岁以内，符合规定救治病种要求，具备治疗指征的城乡居民参保儿童；患乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐药结核病、重性精神病等大病的住院、门诊费用；0-6岁城乡参保聋残儿童实施人工耳蜗植入抢救性治疗的住院手术治疗费用

10、及人工耳蜗材料费用。详细内容可登陆长沙市人力资源与社会保障网查询文件关于进一步提高全市城乡居民医疗保险对象重大疾病救治保障水平的通知（长人社发2011101号文件）,湖南省东悦企业管理咨询有限责任公司,参保居民可以享受生育补助吗？如何享受生育补助？,对符合享受居民基本医疗保障待遇的条件，并符合计划生育规定的生育医疗费用给予一次性补助，最高补助标准1000元；对符合规定的产前检查费用给予一次性补助，最高补助标准300元。已享受农村孕妇医疗补助的，补足未达到本条规定的补助标准的差额部分。在长沙市城乡居民医保生育定点医院生育的参保人员，怀孕20周至分娩前，携医保手册、生育证到本人选定的生育定点医院进

11、行备案登记，补助费用在定点医院直接结算；因急产、探亲期间未在长沙市生育定点医院分娩的，出院后携相关资料及长沙市城乡居民异地生育情况登记表（此表在“长沙市人力资源和社会保障网”的“服务大厅”-“网上下载”中下载）至所在区的医保中心申领补助。,湖南省东悦企业管理咨询有限责任公司,对于家庭特别困难、医疗费用特别高的能适当补助吗？,申报人员及所需条件：1、低保、三无、重残（1-2级）人员或身患重大疾病，医疗费用特别高，家庭特别贫困的人员。2、符合享受居民基本医疗保险待遇的条件，在一个结算年度内个人自付医疗费用超过一万元（目录内），且基金支付比例低于50%的人员。,湖南省东悦企业管理咨询有限责任公司,申

12、报所需资料：三无、低保、重残（1-2级）人员证件的复印件；因病致贫人员由社区提供书面证明。身份证复印件、医保手册复印件、医疗补助申请报告（注明联系电话及姓名）、医疗费用发票复印件、医疗费用结算表复印件，社区公示（注明经办人的电话、姓名）须加盖公章，因病致贫人员还需出具疾病诊断证明。异地就医报账后医疗费用原始发票已交至市医保局的，医疗费用发票复印件可用医疗费用结算表复印件代替。,湖南省东悦企业管理咨询有限责任公司,补助标准：参保人员享受城乡居民基本医疗保险补助后，统筹基金总体支付比例不超过60%，一个结算年度内不超过3万元。补助费领取：审核通过的参保人员或其他指定代理人携本人身份证、代理人身份证

13、、医疗费用发票原件、长沙银行存折到市医保局领取补助费。指定代理人还需出具与申请人的关系证明。,湖南省东悦企业管理咨询有限责任公司,城乡居民医疗保险门诊统筹支付范围,参保居民在门诊统筹定点医疗机构发生的下列门诊医疗费用纳入普通门诊统筹基金支付范围：1、一般诊疗费纳入医保基金支付范围的部分；2、国家基本医疗保险药品目录甲类药品（包括基本药物）；属于医保乙类目录范围的省增基本药物，按规定比例支付。3、诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、皮试、洗胃、清创缝合、导尿，以及基本医疗保险诊疗项目目录中零自付的中医诊疗项目。,湖南省东悦企业管理咨询有限

14、责任公司,以下医疗费用不纳入普通门诊统筹基金支付范围：1、未在选定的基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用；2、享受特殊病种门诊补助期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用；3、已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用；4、应当从工伤保险基金中支付的；5、应当由第三人负担的；6、应当由公共卫生负担的。,湖南省东悦企业管理咨询有限责任公司,门诊医疗费用最高支付限额和报销比例是多少？,参保居民在定点基层医疗机构所发生的符合规定的普通门诊医疗费用，一个年度内最高支付限额为600元，最高支付限额内的门诊费用统筹基金支付50%，个人自负50%，超出最高支付限额的部分由参保居民个人负担。参

15、保大学生门诊统筹待遇按照关于试行大学生门诊医疗费用统筹管理的通知（长劳社发200978号）执行。,湖南省东悦企业管理咨询有限责任公司,门诊医疗费用怎么报销？,参保居民在门诊统筹定点医疗机构门诊就医后，应认真核对结算单，并签字确认，留下联系方式后支付个人自负部分，统筹基金支付部分由门诊统筹定点医疗机构与医疗保险经办机构按规定统一结算，无需参保人员办理其他手续。,湖南省东悦企业管理咨询有限责任公司,参保人员如何选定门诊统筹定点基层医疗机构？,城乡居民基本医疗保险普通门诊就医实行定点管理。参保居民在办理参保或续保手续时，系统默认居民参保所在地社区卫生服务中心或乡镇卫生院（不具备定点资格的除外）为其普通门诊统筹定点医疗机构。参保居民需要变更门诊统筹定点医疗机构的，可在每年1月1日至3月31日期间，携带本人身份证及医保手册，在我市门诊统筹定点医疗机构中选择门诊定点医疗机构，办理办更手续，签订长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议。参保居民普通门诊定点医疗机构一年一定，办理变更手续成功后，一个医疗保险结算年度内不得再次变更。,