《轻松学习心电》PPT课件.ppt

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1、轻松学习心电图,湖北医药学院附属随州医院心脏病中心王 能,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,心电图的产生及心脏的传导系统正常心电图的产生不应期和易损期期前收缩心动过速传导阻滞及心动过缓无脉性电活动,内容,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,一、心电图的产生及心脏的传导系统,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,什么是心电图,心脏在机械收缩以前，首先产生激动，心肌激动所产生的微小电流可经过身体组织传导至体表，使体表的不同部位产生不同的电位。如果在体表放置两个电极，分别用导线联接到心电图机（即精密的电流计）的两端,它就会按照心脏激动的时间顺序，将体表两点的电位差

2、记录下来，形成一条连续的曲线，这就是心电图（electrocardiogram，ECG）,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,最早的心电图机，其实质就是一台精密的、具有抗肌电干扰能力的电流示波器,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,伟大的发明往往来自于那些看似极其无用的意外发现，最初的心电图并无导联这个概念，Wilson发现身体不同部位电极之间的电流波形似乎反应了心电信号在身体上的传导方向，为了更方便去观察他，需要有一个参照的“支点”，于是我们有了经典的“wilson导联”，也有了心电向量这个概念,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,在肢体导联的基础上，医学

3、家不再满足于只观察额面心电的传导，进而出现了胸前导联，借助中心导联的参照作用，胸导联准确的反应了横断面心脏电信号的波形。Einthoven发明了心电图仪，Wilson的研究使它真正的造福于民。其后Cabrera等心电生理学家不断的完善它,首先我们应当努力去更好地了解心脏工作的细节以及造成多种心脏异常的病因，只有基于明确的认识和精进的知识方能使我们有可能在仍然遥远的将来解除患者所忍受的痛苦。威廉.爱因托芬,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,心电图的分类,体表心电图,经食道心电图,腔内心电图,三维电标测,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,心脏的传导系统,为了更好的理解心

4、脏的传导和后面我们将会讲到的心电现象，我们把窦房结=最高领导，房室结=中层干部，心室肌=普通员工，心房的电活动是大领导和中层干部之间的事情，而心室的活动是中层领导带领普通员工干活,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,心脏的传导系统,作为大领导，窦房结领导能力最强，统领全局靠的是超速抑制，它的自主起搏频率在60-100bpm,作为中层干部，房室结具备一定的领导能力，但在大领导之下，受大领导的超速抑制管理，频率40-60bpm,作为普通员工，心室肌的主要职能就是听从指挥干活（机械收缩功能），虽然有自主频率20-40bpm，但是在一般情况下是没有意义的,心脏就像一个机构，其工作正常运转靠

5、的是大领导的有力领导，中层干部忠实执行指示，普通员工踏实干活，其所有的故障也正是源于这三个部分的功能障碍,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,二、正常心电图的产生,领导发话，窦房结发放冲动,P波是心房电活动，可以理解为中层干部会,领导的指令通过中层干部（房室结）传达，这个过程就是P-R间期,中层领导把指令通过晨会（希浦系）传达给员工（心室肌），开始按指令干活,干完活了，员工需要休息，这个过程就是心室复极，也就是ST-T,心律要稳定，就像领导的指令，快慢有度，这样下面人才能适应，当然中层干部和员工也要忠实的完成领导任务，这才是稳定的心动周期,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为

6、 本,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,三、不应期和易损期,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,不应期的概念,心脏的传导系统各环节都有不应期的存在，就像领导和员工都需要休息，在一定时间内不能无限制的干活。用这个房早心电图做例子，房性早博就像中层干部会上额外增加的任务，上图红色的部分房早下传到心室，心室应答了，就像员工多数时候接受了这种额外的指令，但是当早搏落在心室的不应期上，就像员工还没缓过气新任务又来了，实在受不了，这个指令就没落实下来,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,不应期的保护意义,多数的时候不应期是一种保护作用，就像上面的房颤心电图，心房的频率

7、300-600bpm，就好比，中层干部会每天定下十几项任务。这样的频率如果全部下传，就是室颤了，好在房室结这个中层干部还比较称职，它的不应期不允许160bpm以上的频率通过，就像中层干部为了保护自己的员工，只下传了员工可以承受的部分指令。房颤在多数时候都非致命的心律失常，应该感谢房室结这个称职的中层干部,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,异常的不应期,异常的不应期，就像一个单位中的某个环节不能正常的执行指令，势必造成单位运转障碍。就像上面的这个AVB心电图，心房：心室的比例3:1，就像中层干部没能把会议上决定的指令正确的下传给员工，结果造成心室率慢至30-40bpm。心脏传导系统

8、的各个部分都有不应期，窦房结也不例外，但是体表心电图并不总能发现，就像大领导也有累的时候，但不是总为人所知,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,易损期的概念,在不应期之后的一个短时间内，是易损期，虽然传导系统或者心室肌可以对刺激做出应答，但是这个时候的应答可能带来灾难性的心动过速。上图室早R-ON-T诱发的室速，心室肌就是员工，在刚脱离不应期的时候，虽然可以接受指令，但往往带着情绪，这个时期就是易损期，不应出现的额外指令的到来（室早）就像恶劣员工的煽风点火，最终诱发了员工的强烈抗议导致单位工作停滞（室速）,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,心房的易损期,如同心室一样，

9、心房也有易损期，当房早落在心房的易损期上就会诱发房速甚至房颤，就像领导层在中层干部会上被一件不良事件诱发了尖锐矛盾，这个时候下发的指令杂乱无章。万幸的是，仍然有房室结这个称职的中层干部，它很好的把矛盾隔离在了领导层，理顺了领导层杂乱无章的指令，虽然丧失了一部分功能，但主要的劳动力还在干活，这就是房颤和室颤的本质区别,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,四、期前收缩,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,期前收缩的概念,期前收缩（曾称早搏）是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性心律的基础上，可偶发或频发，按起源部位可分为窦性、房

10、性、房室交界性和室性。以窦性心律下的早搏为例，基础的窦性心律就像单位正常而又规律的工作，而期前收缩就像在规律工作间期之间额外来的指令，这种指令如果来源于领导层，那就是室上性的（窦性、房性、交界性），来源于员工层就是室性的。偶发的早搏就像工作中偶尔会有常规工作以外的任务，即便是运转良好的单位也会有，就像偶发早搏在正常人群中也不少见。频发的早搏更多见于器质性心脏病，就像一个单位，如果总是在规定外有其他任务，则可能是单位本身的运转出了问题,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,期前收缩的代偿间期,期前收缩也有自己的不应期，接着期前收缩之后一次兴奋传到心室时，多数会落在心室不应期中，不能引起

11、心室应答，由此形成了早搏后一个较长的间期就是代偿间期。室上性早搏的代偿间期，就像来自于领导层的额外指令，领导参与了这些额外的指令（冲动逆传窦房结），所以在发出额外指令的时候，后面的正常指令就稍做调整延后，领导不会因为给员工增加一个任务就多放一天假，就像室上性早搏的代偿间期不完整（不是两倍的基础窦性间期）。室早是来自于员工层自己增加的任务，领导多数时候是不知道的，它的指令会按日常的节律继续发放，只不过期间的一次指令，员工在不应期而没有执行，但是领导的节奏没变，早搏前后的P-P间期就是两倍的正常间期，如果今晚我们虽然加班学习，两周还是会开从这周开始计算的第三次中层干部会,传 承 神 农 医 道 仁

12、 爱 奉 献 为 本,房性期前收缩（房早）,前面解释了为何房早的代偿间期是完整的。同时多数时间，房早下传的QRS波形是窄的（也就是心室激动的过程和正常一样快），这就好比领导层的额外指令多数时候还是通过中层干部转到基层员工，在员工这个层面（心室肌），其工作程序与正常的窦性心律没有太大区别,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,房性并差异性传导,房早下传的QRS并不总是窄的，房早伴宽QRS称房早伴差异性传导。我们可以这样理解，来自领导层的指令如果中层干部齐心协力把他下传给员工，那么执行效率自然就高，就像窄QRS其实就是心室除极速度更快；如果中层干部下传指令的步骤不一致甚至有些干部没下传，

13、员工要从其他途径才知道领导的指令，那么执行的效率就低，这就是差异性传导，这里的差异性就是指房室结下传心室（中层干部到员工）的路径差异,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,室性期前收缩（室早）,如同前诉，室早是来源于心室的异位冲动，就像员工自身不受领导控制的工作，由于不是沿着正常的传导路径下传（希浦系），心室内的传导速度是慢的，除极的时间也就延长了，所以室早的QRS是宽的，就如同没有领导带领的员工，其自主工作效率是低下的。又因室早来源于心室不同部位其心室内传导路径不同，所以形成了多源性室早（多形性），就像来自于不同的基层部门的不和谐工作对整个单位的影响是不同的,传 承 神 农 医 道

14、 仁 爱 奉 献 为 本,室性期前收缩（室早）,室早也可以见于正常人，就像运转正常的单位有时候也会有个别基层科室步调不一致。但是如果太多（频发室早720bpm/24h)，则往往说明可能合并有器质性心脏病，如同单位里，偶尔工作步调不同是常见的，太多就是有问题了。同理，室早经常来自心室里固定的某些部位，如右室流出道，就像单位工作步调不一致有时常常来自固定的几个科室,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,五、心动过速,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,心动过速的分类,心动过速按冲动的来源可以分为室上性和室性。广义室上性心动过速包含了窦速、房速、房扑、房颤、AVNRT、AVRT

15、？室上性心动过速好比中层干部会下达的指令异常增多，但由于房室结这个合格的中层干部，多数时候这种异常被隔离在领导层，基层员工（心室肌）的功能正常（泵功能的75%），所以室上性的心动过速相对安全。而室速是来自于心室肌的，就好比员工不停指挥自己开始管理自己了，室上性的指令无法控制心室了。室速往往伴有泵功能异常、血流动力学障碍，是危及生命的，而且多数时候是有基础的心脏疾病。这好比一个单位员工造反，这个单位的工作必将陷入瘫痪，而员工造反多数是因为单位本身已经有了严重的问题,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,窦性心动过速,窦性心动过速是窦房结冲动发放增多，往往是良性的，伴症状的窦速往往都能找

16、到心脏本身或之外的诱发因素（心衰、甲亢、贫血、焦虑、药物等）。窦速就像一个单位的领导变得很亢奋，下达了过多的指令给中层干部和员工，这种亢奋往往是有原因可寻的，如果除了领导的其他人（心房、房室结、希浦系、心室肌）功能正常，那对这种过多刺激多数就是照单全收。处理窦速就像处理和领导的关系，首先要弄清楚窦速的潜在原因而不是急于用药，就像领导发飙首先要搞清楚是为什么而不是和他对飙,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,房性心动过速,房性心动过速简称房速，即由心房内异位冲动主导的心动过速。心房率通常为150200次/分，P波形态与窦性P波不同，既可1:1下传心室，亦可按一定比例下传如2:1、3:

17、2等。可以这样比喻，房速是在中层干部之上出现的规律的指令增多，由于它的频率超过窦房结频率，所以超速抑制了窦房结这个领导，主导了心动过速。但其下传途径还是正常的，所以，多数QRS波形仍是窄的，且多数时候房速不会立即危及生命。房速多数时候都是伴随着器质性心脏病的（风心病、先心病、心衰、高心病等）,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,心房纤颤,最常见的持续性心律失常，75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达300600次/分，QRS下传快而不规整，有时候可达100160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。这个时候领导功能缺失，中层干部自己从上级

18、紊乱的指令中选择性下传给员工（不应期保护）。失去了干部层的作用，一个单位的生产力部分丧失，但生产力主要的来源是员工的工作，所以房颤时确实伴有泵功能的下降，但泵功能最主要的心室仍然支持其保留了75-80%的功能，这就是为何很多房颤病人“貌似正常”,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,房颤伴预激,预激的病因是正常房室传导系统以外的先天性房室附加通道（简称旁路）存在，多数情况下显性预激旁路的不应期短于房室结，故当房颤发作时，伴预激的患者心室率可能高达200-300bpm,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,AVNRT及AVRT,AVRT和AVNRT都是折返性心动过速，且折返环

19、中均包含了房室结，不同的是AVNRT的局限于房室结的折返，下传仍然通过HIS，而AVRT的折返环还包含了旁路和一部分心室肌。狭义上的室上速（SVT）就是指这两种心动过速，其实这样称呼是不准确的,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,AVNRT及AVRT的治疗,这两种心动过速的紧急处理类似，原则就是打断折返、终止心动过速，这种打断的方式可以是药物、食道调搏，当然也可以是电复律。根治的方法就是用物理方法消除折返环的一部分，比如慢径路、旁路等。SVT就像中层领导勾结在一起控制下层员工的工作，要想消除他，就把相互勾结的势力消除一部分，但是房室结这个中层干部实在太重要，所以就保留它，用射频消融

20、的方法把其他的房室传导通道打断,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,室性心动过速,室性心动过速（VT）是指发生在希氏束以下的束支、心肌传导纤维、心室肌的快速性心律失常，室性心动过速可以起源于左心室及右心室，持续性发作时的频率常常超过100次/min，并可发生血流动力学状态的恶化，可能蜕变为室扑，室颤，导致心源性猝死,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,心动过速的良、恶性鉴别,伴随症状很重要，伴随有血流动力学障碍（黑曚、晕厥、低血压等）、胸闷、呼吸困难、胸痛等的心动过速往往是恶性的，需要紧急处理,QRS越宽的心动过速越凶险。宽QRS不一定都是室速，但总体不良事件发生率高于

21、窄QRS心动过速，故在不能确定性质的时候，可以把宽QRS心动过速当做室速对待,频率越高越危险。高心室率必然伴随着心脏负荷增加，其后的心衰、心绞痛发生率显著增高，但这条重要性要次于前两者,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,六、传导阻滞和心动过缓,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,传导阻滞的概念,心脏的某一部分对激动不能正常传导时称之为心脏传导阻滞，心脏传导系统的任何部位均可发生阻滞如发生在窦房结与心房之间称窦房阻滞；在心房与心室之间称房室传导阻滞；位于心房内称房内阻滞；位于心室内称室内传导阻滞。在前面的不应期概念中已经提到阻滞，也可以将传导阻滞认同为一种传导系统不应期

22、的异常延长,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,病态窦房结综合症,又称窦房结功能不全，是由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和（或）窦房传导功能障碍，从而产生多种心律失常和临床症状的一组综合征。如上图，病窦综合征可以表现为心动过缓、窦性停搏，也可表现为慢快综合症,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,病窦综合症的表现和治疗,病窦综合症引起心动过缓，由此可导致疲乏、黑曚、晕厥、胸闷、气短、胸痛、记忆力减退等多种症状，有时严重的心动过缓可以诱发心动过速，称为慢-快综合症，这好比领导的控制力差了，下面的人可能会造反。既然是窦房结的功能障碍，其最佳治疗就是找一个能替代窦房结

23、功能的装置，即起搏器,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,房室传导阻滞,发生在心房和心室之间的电激动传导异常，称为房室传导阻滞。房室传导阻滞使得冲动无法下传心室，可导致严重的心动过缓，就好比基层员工失去了指挥，工作陷入瘫痪 房室传导阻滞可发生在房室结、希氏束以及束支等不同的部位。由前诉各传导系统的自主节律可知，阻滞位置越低，其逸搏心律也越慢，病情越危重,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,房室传导阻滞的治疗,节律替代治疗同样是AVB治疗的首选，也就是起搏器。不同的是，双腔起搏器在AVB的应用中更具价值。为AVB的患者装VVI起搏器，给基础员工安排一个与领导没有任何沟通中

24、层干部，虽然可以干活，但是房室收缩不再同步。而双腔起搏器，起搏器可以感知心房电活动，然后顺序触发起搏心室，相当于为单位更换了一个与领导步调一致的中层干部,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,七、无脉性电活动,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,无脉性电活动,无脉性电活动（Pulseless electrical activity,PEA）指的是有组织心电活动存在，但无有效的机械活动。广义的PEA包含了电机械分离、无脉性室速、室颤，狭义的PEA特指电机械分离。而实际上，电机械分离以及超过了心律失常的范畴,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,无脉性室速,往往是频

25、率极快的多形性室速，特别是间断扭转型室速。为何高频的心室节律会导致停搏，举个例子，试下挥动手臂，能否达到300次/分，心肌的机械收缩同样具有不应期，当过高频率的电信号刺激时，产生的是强直收缩（有时是无法感知的细微颤动）处理：电除颤、锤击、胸外按压,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,室颤,心室扑动与心室颤动是严重的异位心律，心室丧失有效的整体收缩能力，而是被各部心肌快而不协调的颤动所代替。两者的血流动力学的影响均相当于心室停搏。心室扑动常为心室颤动的前奏，也常是临终前的一种致命性心律失常。其表现即为阿-斯综合症 处理：电除颤、胸外按压,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,电-机械分离,电机械分离简单说就是有电活动而无机械活动耦联，是心脏骤停的常见原因之一。在临床所有猝死病人中可占70%。其病因有心脏破裂，急性心肌梗塞，心肌病，肺动脉栓塞，急性心包填塞，高血钾，严重心力衰竭（特别是心脏显著扩大者）处理：持续心肺复苏、除颤无效、死亡率极高,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,室性逸搏和室速有何区别,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,