郑汉光上腹下神经丛解剖与临床.ppt
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1、上腹下神经丛解剖与临床应用,浙江省中西医结合医院疼痛科中华疼痛学会第五临床中心郑汉光,上腹下神经丛阻滞也称骶前神经阻滞,它从概念上起于腹内或下肢止痛的椎旁神经丛破坏术。早在1986年,Lee等人较早报道采用骶前神经切断术治疗盆腔慢性疼痛,并且已被妇科医生应用于盆腔慢性疼痛综合症治疗多年,但由于开腹手术的难度和创伤限制了它的使用。1990年Placarte等人采用上腹下神经丛阻滞治疗盆腔慢性疼痛及癌性疼痛。,上腹下神经丛阻滞的解剖学基础,支配盆腔的盆神经丛由以下三种神经构成:,交感神经系的骶前神经(上腹下神经):,由L3-4神经节发出的腰内脏神经加入腹主动脉丛而构成,沿腹主动脉分歧部第五腰椎体骶
2、骨岬的前方下行,稍偏正中线的左方,接受来自直肠上动脉的细支,随之分为左右下腹神经,在髂内动脉内侧下行,入盆神经丛的后上角;,交感神经系的骶内脏神经:,从骶骨部交感干及神经节发出的细支。一般起自第四骶神经节或直接与发自S4的盆内脏神经合流后而入盆神经丛的后下角。因骶交感神经干位于骶前孔的内侧,故骶内脏神经起始部更位于盆内脏神经的内侧;,盆内脏神经:,阴部神经丛的脏侧支,由S2-4发出,在盆隔膜上前行而入盆神经丛的下后角。,上腹下神经丛的解剖:,上腹下神经丛位于腰5椎体下1/3和骶1椎体前上部,腹主动脉末端及两髂总动脉之间;呈扁平带状;是腹主动脉丛向下的延续部分,从两侧接受腰神经节发出的第34内脏
3、神经,在肠系膜下神经节换元,再向下延入直肠两侧的神经丛,随髂内动脉分成左右腹下神经丛或神经,连接下腹下丛。,上腹下神经丛的解剖:,发出分支至双侧输尿管丛、精索丛、膀胱丛、直肠丛及髂丛。盆神经的副交感神经纤维也经下腹下丛加入上腹下丛左侧,随乙状结肠血管、降结肠血管及其分支分布。也可单独形成腹膜后神经,支配结肠左曲或横结肠左侧、降结肠以及乙状结肠。,盆腔内脏疼痛刺激经下腹下丛、上腹下丛和交感干分别进入T10L1(主要是T1112交感神经)和S24(副交感神经)传到中枢,产生痛体验和痛反应。上腹下丛和主动脉丛构成交感神经进入盆腔的主要通道。阻滞上腹下神经丛可阻断这一通路,达到部分止痛目的。,上腹下神
4、经丛阻滞方法:,前入法:,X 线引导下前入法:,患者仰卧位,下腹部消毒,X 线下确认第5 腰椎位置后,于脐下23cm 作标记,使用25G、1.25 厘米长穿刺针,以0.5%利多卡因局麻,X 线引导下以22G、10厘米长穿刺针垂直穿刺,直至第5 腰椎下2/3 区域。回吸无血,注入0.25%布比卡因20 30ml。,CT 引导下前入法(单侧穿刺):,患者仰卧位,行下腹部CT 扫描,于动脉分叉下方、左髂总动脉前方定位,向前作垂线划出皮肤标记,穿刺针自此处垂直穿刺至动脉分叉下,回吸后注药同前。此操作类似于髂丛阻滞前入法。因无骨质障碍,穿刺针无需成角,易于到达理想位置。此径路减少了刺入腹主动脉、髂动静脉
5、、腰神经的危险,穿刺过程可能累及膀胱或直肠。,后入法:,X 线指示下第45 腰椎间隙穿刺法(双侧穿刺):,患者俯卧位,以第45 腰椎间隙、正中旁开57cm 为双侧穿刺点,7 厘米长22G穿刺针,向尾侧倾斜30,向正中倾斜45进针,针尖触及第5 腰椎前侧面后调整方向,进针1cm,跨过椎体后有阻力消失感时,表明针尖已在腹膜后间隙。每侧注入0.5%布比卡因6ml(用于诊断),或10%石炭酸68ml(用于治疗)。,X 线引导下经腰5 骶1 椎间盘(单侧穿刺法):,患者俯卧位,X 线下找到第5 腰椎后侧下缘及骶岬上缘,两者连线向后延长即为穿刺径路。沿径路在腰背部皮肤上找出正中旁开56cm 的穿刺点,充分
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