追踪方法学在医院感染评审中的应用.ppt
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1、追踪方法学在医院感染评审中的应用,中国人民解放军总医院索继江 刘运喜,内容提要,追踪方法学简介追踪方法学原理及 在医院感染评审中的应用个案追踪系统追踪,一、追踪方法学简介,追踪方法学(Tracer methodology)是一种过程管理的方法学,是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗、护理和服务经历进行追踪的方法近年来国际医院评价中出现的一种体现以病人为中心的评价方法2006年由美国联合评审委员会(JCAHO)将追踪方法学应用于JCI评价美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)医院评审标准第三版,JCI第四版(2011年)标准中追踪方法学应用的比例从第三版的30%提升到70%,成为医院JCI评价中
2、最主要的评价方法美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)医院评审标准第四版国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市少数医院通过JCI2009年海南开始应用和普及追踪方法学医院评价台湾“卫生署”和台湾医策会决定,2011年在全台启动追踪方法学医院评价,JCI第四版(2011年)标准中追踪方法学应用的比例从第3版的30%提升到70%,成为医院JCI评价中最主要的评价方法美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)医院评审标准第四版在新一轮的医院评审评价工作中引入追踪方法学等创新性的评价工具,有利于保证医院评价的客观、公平和公正,更加真实地反映医院的管理和服务水平2010年9月8日,卫生部在杭
3、州召开医院评价追踪方法学研讨会。会议决定开展“医院评价追踪方法学课题”研究。形成医院评价追踪方法学操作指南,指南将体现科学、规范、简洁、量化、适宜、适用,实现手册化、流程化、图表化、电子化等,以提高评价客观性和评价效率,为逐步实现追踪方法学评价的普及与推广创造条件,在医院评价现场调查过程中,评价者通过收集各种来源的数据来聚焦于医院的重要区域的医疗护理的质量和安全,以医疗部门的重点部门或环节为主要研究对象,对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查跟以往的评鉴方法不同,评价专家以病人和评审者的双重角度去发现主要医疗质量和医疗安全问题,以保证医院评价的客观、公平和公正,真实地反映医院的管理和服务
4、水平,以及医疗质量的持续改进,追踪方法学,追踪方法学个案追踪 评审委员抽样选定一位患者,追踪病人住院中的所有过程,审查跨科及跨部门之间的护理、服务、沟通及协调系统追踪评审专家在个案追踪过程中,一旦在某环节发现了问题,就会转入系统追踪,从中找出问题是某个人的问题,还是系统和组织的问题,系统追踪着重系统的风险管理,追踪方法学的特点,传统结构式评审 以评审者、管理者的视角来看医院,难以发现系统与流程中的疏失及风险;追踪方法 核心是“以患者为中心”,强调患者安全及医疗质量的持续改进。要求评审委员从病人的视角去考查各个环节及全体人员的遵从性、一致性等,用以评价医院的质量与安全,增加现场跟踪和评估时间追踪
5、方法意味着评价者用少量的时间来检阅医疗文件,利用超过50-60%的时间来现场跟踪选定的病人个案,评估来自不同部门员工为提供安全、高质量医疗服务的协作和交流情况具有更多的灵活性 灵活性是追踪过程的关键,它使评价者的追踪流程或服务的范围更宽广,进而使评审过程可以深入了解到一线工作员工是如何做出决策的避免评审过程中的弄虚作假 追踪方法使受评鉴单位不知道评鉴专家会选择哪个病人或哪条路径,而无从准备,只有培养和训练医院内部的评审员,把自我检查当作例行的工作,全面地提升医院的质量与安全,不断地持续改进。,追踪方法学的特点,对病人 以病人就医流程为基础 以提升病人就医品质为目的 监查每个病人接触的环节,强调
6、连续性与病人参与 对医院 系统性地发现问题 持续性地改善问题 提供完整性、全面性的服务,追踪方法学的特点,二、追踪方法学原理及 在医院感染评审中的应用,追踪方法学医院评价?追踪方法学评价,是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视与感受病人所接受过的医疗服务质量。,追踪方法学医院评价?在评价的第一天,先从医院当日实际住院病人中挑选一个或几个病情较复杂的病人。然后,评价专家再沿着病人接受过诊疗与服务的科室进行访查,同时,从病人的角度实地了解服务流程与效果以确认病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。,追踪方法学是一种过程管理的方法学基本步骤:首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否
7、开展和如何做系统性的风险管理;其次以病人个体和个案追踪方式,实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况,了解各个计划的落实程度;最后在访查过程中,各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果,再深入追查有疑问的部份进入PDCA循环。,在医院评价现场调查过程中,评价者通过收集各种来源的数据(包括优先焦点流程,Priority Focus Process,PFP)来聚焦于医院的重要区域,用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流程。由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、评价者观察构成的动态现场调查过
8、程可以全面描述医院的组织服务流程。换句话说,追踪可以使评价者通过病人的角度“看”到治疗、服务过程,然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。,追踪方法分类,1.个案追踪:是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪(水平状-撗断面-起浮式)2.系统追踪:是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪(垂直状-纵断面-钟摆式)旧版:数据应用 新版:药物管理 药物管理 医院感染 感染控制 质安改进 环境安全 设备安全3.个案追踪与系统追踪的结合应用(灵活应用),个案追踪,个案追踪(追踪医疗服务提供过程),个体追踪检查的主要内容:与负责某病人的相关人员一起审查病人的记录直接观察对病人的治疗过程观察用药
9、过程观察感染预防和控制观察治疗计划的制订过程讨论各单元的数据利用质量改进活动观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用观察医疗设备的维护,并审核相关人员的资质与病人或家属交谈,核实相关问题观察急诊管理和病人流程问题,其他辅助科室的流程问题可能抽查23分现病史和既往病史,进行检查,以核实已发现的问题。在此过程中,会询问相关人员。根据情况可能选择更多病史,主要是:类似或相同的诊断或化验;即将出院的病人;诊断相同但科室不同;年龄或性别相同住院天数与员工面谈必要时审核会议纪要和程序发现的问题可能会在系统追踪时进一步探索,为其他追踪检查提供了重点方向,案例:个人追踪 美国退伍军人健康服务体系(VA)
10、质量管理部门根据其评审经历制作了一个个案追踪地图来帮助员工对追踪方法学更为适应,并且提供了识别需要持续改进区域的路径。这个地图假设评价人员通过检查病历资料观察一位72岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术的男性病人在医院诊治的全过程,其追踪地图如下图所示:,追踪检查主要步骤,了解该病人在急诊室治疗程序。1)包括对病人病情的评估;2)病人从急诊室转科之前的沟通,特别是对老 年病人的沟通;3)急诊药物治疗程序;4)紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的 能力与人力资源的配备等。了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。访问病人被送到手术室前、中、后,手
11、术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。,追踪检查主要步骤,了解手术后在恢复室,病人血压心率神志恢复情况了解病人回到外科监护室后,病人进一步的恢复,呼吸机的操作使用,心肺监护的使用,输液与肠道外营养的支持等。了解回外科病房后用药方式与药物调整,伤口愈合的情况及院内感染的预防,病人健康教育,了解出院后的进一步康复计划等情况 检查者按照事先设计的表格填写记录,对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否,最后做出评价,访谈人员:院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管,评价要点:医院宗旨、愿景与目标,组织结构,岗位描述,预算和资源分配,医院战略性计划,信息管理计划,质量管理计划,其他
12、规章制度,人事管理部门,后勤部门,评价要点:社备安全,服务及时性,清洁消毒等,信息管理部门,访谈人员:部门主管、科主任、护士长、质控员,评价要点:质量管理制度,质量改进活动记录(PDCA、QCC),不良事件报告流程(RCA),单病种质量控制,临床路径管理,质量管理能力评价,访谈人员:部门主管和职工,评价要点:人员配置计划,人力资源配置的有效性,人力资源管理信息系统,职工的质量意识,职工继续教育计划与资料,职工能力评估方法,职工执行力与团队合作状况。,访谈人员:部门主管和相关人员,评价要点:管理计划,信息安全,病历管理,病区,访谈人员:部门主管、员工、病人或家属,评价要点:医疗安全,病历质量三级
13、查房等,访谈人员:病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员,评价者,质量管理部门,管理组追踪地图,医院管理,26/52,评价者,访谈人员:患者和家属、医师、护士,评价要点:患者身份识别,患者评估,宣教,医疗安全,三级查房,病历质量,医嘱,交接班,抗生素应用,疼痛评估,应急管理,评价要点:苏醒,访谈人员:医护人员,患者和家属,评价要点:危急值,患者身份识别,患者评估,部门沟通,急救应急准备等,评价要点:,ICU、CCU,访谈人员:麻醉师、患者家属,访谈人员:医师、护士、患者家属,评价要点:患者评估,监护仪等设备管理,应急处置,用药安全,医疗文书,感染控制等,评价要点:救护车,急救流程,
14、多发群体外伤处置应急流程等,访谈人员:患者和家属、医师、护士,手术室,评价要点:身份识别,手术部位确认,术前准备,麻醉,Time-out程序,术中管理,术后监护等,访谈人员:手术医师、麻醉师、护士、患者家属,评价要点:管理流程,高危药品管理,药物不良反应报告,用药指导等,医技科室,病区,访谈人员:医护人员,患者和家属,药剂科,访谈人员:医护人员,患者和家属,麻醉科,导管室(可选),门诊或急诊入院,医疗组追踪地图,27/52,访谈人员:患者和家属护士,评价要点:患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理,供应室,评价要点:感染控制,内部工作流程,发送与接收区域,通道,召回,应急管理,访谈人员:
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