私人心理咨询师咨询合同.docx

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1、私人心理咨询师咨询合同甲方：乙方:签订前，请甲方、乙方再次认真阅读本协议，充分理解本协议内容。本协议一经签订，系甲乙双方真实意思表示，双方均应遵守。本合同正文为清洁打印文本，如双方对此合同正文有任何修改及补充均应另行签订补充协议。合同正文中任何手写或涂改或非打印的文字或者图形，除非另经双方确认，否则不产生约束力。本合同的全部内容由合同双方平等协商一致，共同起草制定，非一方事先拟定，不属于格式条款。根据国家有关法律、法规及相关规定，甲乙双方在自愿、平等、互利的基础上签订并共同遵守本协议。根据中华人民共和国民法典和精神卫生法等法律法规，在诚实守信、相互尊重、相互信任、平等自愿、协商一致的前提下，甲

2、、乙双方（甲方为来访者，乙方为心理咨询师）就心理咨询具体事项达成如下协议。1、咨访关系2、甲方来访者的权利和义务3、乙方心理咨询师的权利与义务4、保密5、咨询时间6、咨询方式7、咨询费用8、咨询后回访约定9、心理危机免责10、咨询的局限性11、相关约定I_咨访关系1.l心理咨询师与来访者的关系，是相互尊重与信任建立的咨访关系。心理咨询师与来访者都应明白，咨访双方相互高度尊重与信任的建立，是产生良好心理咨询效果的基础。1.2 双方在每次咨询前要做好准备工作。来访者和心理咨询师按约定时间须提前5分钟左右到约定地点，做好准备工作，以保证进入良好咨询状态。1.3 双方在咨询中应及时交流咨询感受，以便调

3、整咨询方案与进程。咨询方案以双方商定为准。咨询方案确定后，咨访双方应按约定履行各自的配合协作义务。2 甲方来访者的权利和义务1.1 1以积极的态度对待咨询，坦诚地向乙方表露自己，不掩饰不伪装。若因为甲方提供不实信息而影响咨询效果，责任由甲方自行承担。1.2 成长和改变需要一定时间，需要持续的投入和努力。甲方有权自行决定终止咨询会谈，但建议事先和乙方沟通讨论。1.3 需与乙方协商咨询目标，可同乙方了解咨询方法。1.4 需尊重咨询设置，且与乙方在咨询设置的保护下合作。1.5 视频咨询过程中请保证网络通畅、咨询环境良好，以保证咨询效果。1.6 视频咨询过程中需避免除乙方和甲方以外的人在场，并且未经甲

4、乙双方同意不得录音录像，保证咨询私密性。3乙方心理咨询师的权利与义务3. 1心理咨询师应不断学习本专业的专业知识，通过不断改善自身的临床实践，参与个人体验和专业督导，以促进自身的专业发展，提高自己的专业咨询水平。3.2 当甲方情况超出乙方个人能力处理的范畴时，应与甲方沟通原因并在征得甲方同意后及时安排转介。3.3 避免双重关系，不得接受甲方的礼物，且不在咨询之外与甲方进行咨询性质的交谈。（原咨询个案添加咨询师的私人电话和微信，应自行删除，之后所有的咨询事宜只与咨询助理联系。）3.4 心理咨询师不得与甲方发生除心理咨询以外的关系，不得与甲方私下建立任何关系，同时应避免在咨询中出现双重关系；一旦已

5、建立的咨访关系超越了客观的界限，应采取适当措施终止这一咨访关系。3.5 应遵守中华人民共和国精神卫生法第二十三条:“心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。心理咨询人员发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。”3.6 若以提升专业技能力为目的进行督导等工作需要对咨询进行录音或录像，需征得甲方本人的同意。3.7 心理咨询师如转介来访者到下一任心理咨询师，应与下一任心理咨询师提供较详细的转介报告，便于下一任心理咨询师继续为来访者进行心理咨询服务。4保密4. 1咨询中所涉及的来访者的个人隐私及相关信息资料，都将受到严格保护，不会在任何场合公开。如心

6、理咨询师违背此条，来访者可追究乙方的法律责任。4.2 心理咨询师应清楚地了解保密原则的应用有其限度，谨慎使用保密原则的例外情况。4.2.1 当来访者企图要自杀或伤害自己时，心理咨询师为了保护甲方来访者的生命安全，需打破保密原则通知来访者合法监护人或有关医疗急救人员。4.2.2 当来访者企图要伤害他人，或危害公共安全时，心理咨询师为了保护来访者免于犯罪，以及保护其他无辜的第三者免于受害，需打破保密原则通知有关机构与无辜第三者。4.2.3 当来访者的行为涉及家庭暴力或儿童虐待时，心理咨询师依法为保护受害人，以及预防家庭暴力的继续发生,需打破保密原则通知公安、社区、单位有关人员进行处理。4.2.4

7、法律规定需要披露的其他情况。心理咨询师有义务遵守法律法规，并按照最低限度原则披露有关信息，但须要求法庭及相关人员出示合法的正式文书，并要求他们注意专业服务相关信息的披露范围。4.3 心理咨询师出于专业需要，突破保密要求，需要与来访者另外单独签订保密协议。4.3.1 心理咨询师参与督导师的小组团体督导，需要经过来访者的书面同意。心理咨询师参与督导师的私密个别督导，不需要征求来访者的意见。4.3.2 经过来访者的书面同意，对来访者的个人隐私作严格技术处理后，心理咨询师可以进行不涉及具体个人真实信息的案例研讨、心理教学及文章书籍的撰写。4.3.3 心理咨询师为了更好地帮助来访者，提议对咨询过程进行录

8、音、录像，甲方来访者有权予以拒绝。若来访者同意录音、录像，心理咨询师将与来访者另外签订保密协议。4.4 来访者在心理咨询期间，来访者与心理咨询师的专业咨询与日常互动，来访者不可录音、录像。5咨询时间5. 1咨询时间的频次以周为单位，一般一周一次，遇上节假日暂停或调整。个别来访者可以进行一周两次，甚至一周三次频次的咨询。5.2 咨询时间设置为每次50分钟。一般整点开始。5.3 求助者预约心理咨询的次数不设上限。6咨询方式6 .1乙方心理咨询师设置的咨询方式有面谈咨询或视频咨询两种。面谈咨询是传统的咨询方式，视频咨询是作为没有条件面对面心理咨询情况下退而求其次的咨询方式。甲方来访者应明确视频咨询的

9、局限。7 .2视频咨询要求在一个安静的、没有其他人包括亲人、朋友等打扰的固定房间进行，且尽量在一个相对固定的独立房间。如果没有适宜的房间，可以考虑租借一个Wifi信号稳定的钟点房进行。甲方来访者不稳定的咨询环境，乙方心理咨询师有权利拒绝。7 咨询费用7.1 心理咨询的收费是以来访者租用咨询时段为原则。开始咨询意味着求助者对心理咨询师的接纳和信任，咨询费用是心理咨询师付出咨询时段的报酬。7.2 心理咨询的费用按照预收费进行，一般预收3个月咨询费用。如，一周一次的咨询频次，3个月12周；3个月来访者需预缴12次费用。7.3 来访者缴费后，双方的协约才开始生效。7.4 甲方来访者迟到，时间不顺延，迟

10、到时段正常计费。乙方心理咨询师迟到，迟到时间不超过10分钟，正常进行，咨询时段顺延，保证咨询时段为50分钟。乙方心理咨询师迟到时间超过10分钟，应零选咨询时段，保证咨询正常进行。7.5 来访者可以在约定时间的24小时之前，告知心理咨询师助理取消预约或更改预约时间，符合本条的取消和更改预约时间，将无需支付违约费用。如果没有提前24小时请假,或咨询当天临时请假，或忘记咨询时间，咨询费按约定照收,且不再补缺席的咨询时段。缺席时段将是心理咨询讨论的主题。8 咨询后回访约定8 .1乙方在咨询后可以继续回访，促进咨询效果巩固。9 .2在甲方来访者自愿并留下真实、有效的联系方式的前提下，乙方心理咨询师可以通

11、过电话、短信、电子邮件等方式对甲方进行回访，了解咨询的中长期效果，帮助甲方保持长久的心理健康。9 心理危机免责9.1 1乙方不提供危机干预服务。如甲方咨询前有过自伤、自杀或伤害他人倾向与行为，乙方会尽所能帮助，但不能保证心理咨询期间甲方的冲动会减缓，也不能保证甲方今后不再有自伤、自杀或伤害他人的行为与倾向。9.2 如果咨询期间出现危机事件，请甲方本人或者监护人致电120、110,以及各地精神卫生中心等机构热线。9.3 但如果甲方最终选择自伤、自杀或伤害他人，作为一个完全民事与刑事行为人，甲方将承担全部责任与行为后果；若为不完全民事与刑事行为人，甲方的监护人承担全部责任与行为后果，乙方不承担任何

12、连带或补偿或补充或赔偿的民事或刑事责任。10 咨询的局限性10.1乙方不同于专业医疗机构的心理科/精神科医生，乙方为甲方提供的仅仅是心理咨询服务。如果甲方需要服用药物，请咨询专业医疗机构的心理科/精神科医生。乙方不会在药物使用的问题上提供专业指导。本咨询师的心理咨询工作不属于疾病诊断或治疗活动，不开展诊疗活动，不属于医疗机构管理条例的医疗机构。10.2甲方有义务提供专业医疗机构做出的精神疾病相关诊断，不能隐瞒精神病史，有义务按照乙方要求到专业医疗机构进行精神疾病鉴别诊断，在精神科医生指导下通过心理咨询进行辅助治疗。10.3鉴于心理咨询的性质和职业道德要求，心理咨询师不能对咨询效果做出绝对承诺。

13、来访者支付的费用是心理咨询师为甲方投入的时间和精力付费，并不是为了保证咨询效果付费。心理咨询的最终效果，取决于求助者主观努力程度、意志决心、问题性质、严重程度、生理疾病、心理咨询的匹配度等多方面综合因素共同决定。甲方要理解并同意，达不到甲方心理预期的心理咨询效果，不属于咨询质量问题，甲方来访者不以此为由要求乙方退款，且乙方心理咨询师不承担任何法律上的责任。10.4如果甲方未遵守咨询预约时间且未提前告知心理咨询师，心理咨询师可以视为甲方主动中止咨询。10.5如甲方故意隐瞒与咨询有关的真实情况从而造成甲方求助者心理问题加重以及由此带来的不良后果，乙方心理咨询师不承担责任。10.6在咨询协议期内以及

14、咨询关系结束之后，对于甲方求助者在咨询室之外发生的意外人身伤害或者财产损失，乙方心理咨询师不承担责任。11 相关约定11.1 1本协议在甲方同意且支付完成后生效。在甲方和乙方的咨访关系终止时，本协议终止。11.2 如甲方未满18周岁，须承诺其监护人了解本协议所有内容并同意本次咨询的发生。11.3 原签订的协议书内容有较大变动，甲、乙双方需重新签订心理咨询协议书，原心理咨询协议书自行废止。11.4 本协议来访者无论用真实姓名签订或者用化名签订，均为甲方真实意思表示，具有同等的法律效力。11.5 本协议之解释与适用，以及与本协议有关的争议，均应依照中华人民共和国法律予以处理。11.6 签订本协议后

15、表明乙方心理咨询师已经履行本协议的告知义务，甲方来访者已清楚咨访关系双方特定的权利与义务，甲方来访者同意并遵守本协议，主动要求心理咨询服务，配合心理咨询师的工作。11.7 7对本协议相关条款或未尽事宜有争议时，双方应本着互惠互利、诚实守信的原则，进行协商解决。协商不成的，任何一方均可以向许昌市魏都区人民法院提起诉讼。11.8签约地点：双方均不得向对方或对方经办人、工作人员或其他相关人员索要、收受、提供、给予合同约定以外的任何利益，包括但不限于明扣、暗扣、现金、购物卡、实物、有价证券、旅游或其他非物质性利益等，否则构成重大违约。如该等利益属于行业惯例或通常做法，则须在本合同中明示，否则亦为重大违约。本合同的制定、解释及其在执行过程中出现的或与本合同有关的纠纷之解决，受中华人民共和国（不含港澳台）现行有效的法律的约束。本协议签章处约定的联系方式及地址即为联系往来及争议解决时人民法院的法律文书送达地址，电子送达与书面送达具有同等法律效力。双方的文件及人民法院的诉讼文书（含裁判文书）向任何一方的地址或电子通信终端送达的，视为有效送达；因载明的地址有误或未及时告知变更后的地址，导致相关文书及诉讼文书未能实际被接收的、邮寄送达的，相关文书及诉讼文书退回之日即视为送达之日。乙方（心理咨询师）：甲方（来访者）签字：甲方（法定代理人、监护人）签字：