《糖尿病与感染》PPT课件.ppt

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1、糖尿病与感染,糖尿病 感染,糖尿病患者易发生感染原因,DIABETES CARE,VOLUME 34,MARCH 2011 P772,DIABETES CARE,VOLUME 34,MARCH 2011 P772,DIABETES CARE,VOLUME 34,MARCH 2011 P772,1、长期高血糖的影响:一是导致机体免疫功能降低、血液循环障碍,当细菌、病毒、化学毒素等侵害机体时其反应能力减弱,因而极易感染,且常常比非糖尿病患者严重;二是长期高血糖导致各种体液含糖量增高,有利于细菌生长和繁殖。,1.1白细胞代谢,葡萄糖酵解为白细胞提供能量,糖尿病患者的葡萄糖酵解率减少,白细胞功能受抑制

2、,中性粒细胞趋化功能缺陷,可能与白细胞的糖代谢紊乱及糖酵解有密切关系。血液循环障碍及糖尿病酮症酸中毒亦可抑制白细胞的吞噬功能,糖尿病抑制后或酮症酸中毒纠正后可获改善。有研究证明,双氧水(H2O2)可增强白细胞的杀菌活性,细胞内H2O2主要由糖酵解产生的辅酶 I NADH 与氧分子作用而生成。糖尿病患者白细胞磷酸果糖激酶活性降低,糖酵解显著降低,H2O2生成减少,因而使白细胞内杀菌活性减弱。血糖控制不良的糖尿病患者,其细胞内杀菌力明显低于血糖控制良好者,提示白细胞内的杀菌能力与血糖控制程度有关。,1.2细胞及体液免疫应答作用减弱,糖尿病患者体液免疫及细胞介导免疫功能均低下,其防御功能下降主要表现

3、在高糖环境下白细胞趋化性下降,吞噬作用减弱,杀伤力下降,这可能与糖尿病时山梨醇生成过多,损害氧化杀伤过程有关。因对疫苗有一般反应,可认为抗体生成尚属正常,但迟发型反应减弱。部分1型糖尿病患者可伴有某些淋巴细胞亚群的改变,表现为 T 淋巴细胞总数下降,辅助 T 淋巴细胞数下降,致CD4:CD8比值下降,这可能与胰岛素缺乏和(或)胰岛素活性降低有关,代谢控制后可改善。另外,当患者合并酮症酸中毒时,酮体可降低乳酸的杀菌能力,从而削弱血液杀菌力和细胞介导的免疫反应。长期代谢控制不良的糖尿病患者蛋白质代谢受损,体内蛋白质合成减慢,分解加速,使免疫球蛋白、补体、抗体和酶等重要物质生成能力减低,从而减弱了机

4、体对感染的防御能力。,2高血糖高血糖状态使血浆渗透压升高,抑制了白细胞的趋化活性、粘附能力、吞噬能力以及细胞内杀伤作用,降低了机体对感染的抵抗力。另外,长期高血糖也有利于细菌繁殖,尤其是呼吸道、泌尿道、皮肤和女性患者外阴部,引起链球菌、大肠杆菌、肺炎球菌和念珠菌等感染。,2.糖尿病并发症:糖尿病患者易发生血管病变,使血管结构和功能异常,导致局部血循环障碍,血流缓慢,组织血液供应减少,影响局部组织对感染的反应。由于组织缺氧,有利于厌氧菌生长,严重时可引起组织坏死。糖尿病血管并发症引起肾脏血流量减少,使得细菌感染频率增加,这是肾盂坏死的主要原因。下肢血管病变易致肢端缺血坏疽甚至截肢致残。伴有微血管

5、病变的糖尿病患者,抗生素吸收缓慢且减少,可影响其作用,导致感染不愈甚至恶化。糖尿病可引起周围神经和自主神经病变,表现为四肢末端感觉异常,对外来刺激不敏感,痛、温、触觉减退,一旦遭受损伤(溃破、挫伤、烫伤)常不易早期发现,易致感染,且由于周围循环差,创伤不易愈合。有自主神经病变的糖尿病患者常伴有神经源性膀胱炎,膀胱肌无力,可致大量尿潴留,加上尿糖增多有利于细菌生长,且膀胱尿潴留常需插尿管,因而易发生逆行尿路感染,甚至导致肾盂肾炎。,3.其他因素:糖尿病伴营养不良与低蛋白血症时,免疫球蛋白、抗体生成明显减少。糖尿病常伴失水、脱水、酸中毒及血糖控制不良,可损伤患者的防御机制,有利于细菌的生长繁殖,使

6、糖尿病患者更易感染。,1.呼吸系统感染:糖尿病患者容易患急性或慢性支气管炎、肺炎、肺气肿、肺结核等。每年对糖尿病患者进行 12 次胸部 X线检查,有助于早期防治呼吸系统感染。呼吸系统感染中最常见的是肺炎,糖尿病合并肺炎常较严重,尤其是老年人,易发生中毒性休克。因此凡临床怀疑感染的患者应立即拍胸片、做痰涂片和培养;一旦确诊应立即进行抗菌治疗。此外,糖尿病患者的肺结核发生率比非糖尿病者高 48 倍,应时常警惕,及早发现,及早治疗。,泌尿系感染,那么哪些糖尿病患者易并发泌尿系感染呢?(1)血糖处于较高水平，控制不良的患者。由于这些糖尿病患者血和尿中葡萄糖含量较高，而葡萄糖是细菌的主要营养物质，为细菌

7、的繁衍提供了绝好的环境。(2)糖尿病病程相对较长且高龄段人群。老年女性雌、孕激素水平下降，使女性泌尿生殖道pH值降低，泌尿道黏膜变薄，易发生尿路感染;老年男性前列腺病包括前列腺增生、细菌性前列腺炎明显增多，致尿液引流不畅，残余尿增多，细菌易逆行进入膀胱而致病。病程较长的患者由于出现植物神经病变、形成糖尿病性神经性膀胱，泌尿系感染的发生率可在 9O%以上。(3)女性患者尿道的生理及解剖特点特殊(尿道短而宽)，较男性更易发生尿路感染。(4)合并糖尿病肾病者。糖尿病肾病患者较合并其他并发症者更易发生尿路感染，可能是由于蛋白从尿中排出，使血清蛋白水平降低，抵抗力下降，部分患者肾功能受损，尿量减少，通过

8、排尿对细菌的冲刷作用减弱有关。(5)老年男性多数有前列腺增生，容易排尿不畅,2.泌尿系感染:临床也很常见,发生率仅次于呼吸道感染,女性与老年人尤为多见。常见症状有尿频、尿痛、尿急、发热、全身不适等。尿常规检查,可发现白细胞增多,尿培养有细菌生长。有的患者明明有泌尿系感染,却完全没有症状,这种情况值得警惕。泌尿系统感染的发病率女性约为男性的 8倍。革兰阴性菌是最常见的致病菌,真菌感染也可见到,可能与不适当地应用广谱抗生素有关,其中膀胱炎和肾盂肾炎最常见,偶可并,发急性肾乳头坏死。约 25%的患者表现为无症状性菌尿,若合并存在继发于糖尿病的神经源性膀胱炎、尿潴留,则容易尿路感染。预防及早期发现和治

9、疗泌尿系统感染尤为重要。对于糖尿病患者应尽量避免泌尿、生殖道各种器械操作,若必须进行,应在检查操作前就开始用抗生素,前后约需48 小时;对于无症状的菌尿不宜长期使用抗生素;如发生肾盂肾炎则必须应用抗生素,且常需住院治疗,在进行清洁中段尿培养、菌落计数和药敏试验后应立即进,行经验性抗菌治疗,在住院期间需仔细检查以找出可能存在的梗阻因素,并予以矫正。如果根据药敏试验应用了足量、敏感抗生素,仍疗效不佳,则需考虑肾或肾周脓肿,在这种情况下应结合外科治疗。,糖尿病合并泌尿系感染有何特点?1.尿路刺激症状不明显。如我们前面提到的,这些患者并没有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状,但经尿液的化验检查的确是患了泌

10、尿系感染。无症状可能与糖尿病病程延长,合并周围神经病变或自主神经病变,使局部敏感性、刺激性减低有关,也可能与老年人反应迟钝、多种疾病症状重叠以及高血糖、多尿掩盖了膀胱刺激症状有关。2.患病率高、起病隐袭、易反复、需综合治疗。由于无症状,不能及时发现,导致炎症迁延、延误治疗。有些糖尿病患者泌尿系感染反复出现,这与治疗不规范、不彻底及细菌产生耐药性有关。3.病原菌以G-杆菌为主。由于绝大多数的尿路感染是外源性的上行性感染,因此糖尿病合并泌尿系感染的病原菌以G-杆菌(肠道细菌逆行感染)为主,其次是G+球菌,还有一小部分是真菌。感染如不能及时发现,致使炎症长时间存在,可导致慢性肾脏损害,同时可能使糖尿

11、病病情进一步加重,甚至引起酮症酸中毒、高渗性昏迷和感染性休克甚至导致死亡。,怎样才能做好预防和治疗工作呢?很多糖尿病患者都十分关注这个问题。那么如何防治糖尿病泌尿系感染呢?(1)应积极控制血糖，积极治疗各种并发症。(2)养成良好的卫生习惯，多饮水、勤排尿，保持外阴部清洁。(3)有神经性膀胱者排尿时按压下腹部，以促进尿液排净。尿潴留严重者要予导尿，使菌尿尽快排出，以利于感染控制。但应尽量减少插管次数及保留时间，给予抗生素膀胱冲洗，应用营养神经药物如甲钴铵等，待感染控制后，可考虑耻骨上膀胱造瘘。(4)定期检查尿常规，以便及早发现、及早治疗。一旦发现尿路感染，要先做尿细菌培养和药敏，再选用敏感的抗菌

12、药物，避免不做尿培养，而盲目使用抗菌药物。否则，既影响治疗效果，又可造成细菌耐药性、菌群失调及二重感染。需要强调的是：急性肾盂肾炎是糖尿病泌尿系感染最常见的临床类型，而肾盂肾炎是糖尿病患者肾功能恶化的重要原因。对泌尿系感染尤其是急性肾盂肾炎，控制血糖应采用胰岛素治疗，2种以上广谱抗生素联用，以尽快控制病情，防止恶化，且疗程要长，最好2周以上。停药后仍需多次留取中段尿培养，连续3次阴性方算治愈，否则易复发。(5)对合并有肾病和肾功能不全时慎用或禁用损伤肾脏的药物，如喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素。综上所述，大家知道如何防治糖尿病泌尿系感染了吗?温馨提示：进行糖尿病及其并发症治疗一定要选择正规的医疗机

13、构。,3.皮肤及软组织感染:,由于周围血管神经病变,糖尿病患者的皮肤较易损伤,且不容易发现和自愈,因此,糖尿病患者易发生多种皮肤及软组织感染,临床上以疖、痈、毛囊炎、汗腺炎、头部乳头状皮炎等细菌感染为多见,可发生各种化脓性感染;真菌也是糖尿病患者皮肤感染的常见致病菌,表现为足癣、手癣、妇女外阴部白色念珠菌感染等。因此,糖尿病患者应保持皮肤清洁,避免损伤,而且应及时治疗任何轻微皮损。,金黄色葡萄球菌感染是临床上最常见的,治疗上需选择抗青霉素酶的新型青霉素,并需外科切开引流。蜂窝织炎和下肢溃疡是另两种常见感染,下肢感染溃疡常为革兰阳性菌、革兰阴性菌混合感染。治疗包括局部应用敏感抗生素敷料及进行清创

14、引流术,必要时采用抗感染、扩血管及活血化瘀等全身治疗。,4.糖尿病足:,是较严重的糖尿病并发症之一,糖尿病患者下肢多有神经病变和血管病变,足部容易受损导致感染,而且易于扩散,甚至造成下肢坏死。对于糖尿病患者来说,一个微小的足部创伤都可能会造成终身残废,轻则皮肤溃烂、化脓感染,重则变黑坏疽截肢。因此,对糖尿病患者足部病损的预防尤为重要。应注意避免因趾甲修剪过短以及穿鞋不合脚等原因而致足部受伤;应用胰岛素控制血糖,积极纠正酮症酸中毒、低蛋白血症、心、脑、肾并发症等对预防糖尿病足有重要意义;发生糖尿病足后,应及时使用抗生素、改善血液循环、营养神经等综合治疗,同时要清除局部坏死组织,放置引流,常规消毒

15、换药等。经积极保守治疗仍发生坏疽,应考虑截肢,以免发生全身脓毒血症而危及生命。,糖尿病足部護理,居家護理師 陳冠云,糖尿病患者足部的重要性,因糖尿病患者的足部問題是一個很常見而且嚴重的併發症，也往往使病人必須住院治療的因素之一，甚至於截肢。,造成糖尿病足的原因,包括自律神經、感覺神經運動神經的病變、周邊血管阻塞、細菌感染等,糖尿病個案如何維護足部健康,1.每日例行的保養,（1）每日仔細地檢查你的雙腳，腳的上面與底部皆要查看一下。如果你看不到底部，你可以用鏡子來檢查，或是請家人幫你檢查。（2）每日清洗足部，需用溫水而非熱水，並使用溫和、不具刺激性的肥皂。接著，徹底擦乾雙腳，並確定腳趾頭之間也是乾

16、燥的。若想泡腳時，不要浸泡10分鐘以上，以免皮膚變得乾燥，進而龜裂。,1.每日例行的保養,（3）不用熱水袋、熱墊或電毯及泡熱水取暖，會造成不自覺的燙傷。（4）如果足部太過乾燥，可以擦乳液或凡士林，保持皮膚滋潤。（5）修剪腳趾甲時，要剪平直，齊趾端，勿剪成尖或圓形，並用鈍頭銼刀磨平指甲邊緣，並擦上乳液。嵌入性指甲或硬厚趾甲勿自行處理，應找外科或整形外科處理。,1.每日例行的保養,（6）選擇能吸汗的白色或淺色棉襪或毛襪，鬆緊帶要寬鬆，腳趾能舒張，每天更換襪子。（7）選擇合適的鞋子，盡量穿包鞋保護足部，以避免如雞眼、厚繭、趾甲內長與水泡等的足部毛病。記得，千萬別光著腳走路！（8）如果有傷口時，保持傷

17、口乾淨，注意傷口是否有發紅、長膿、潰爛、腫脹等感染現象，如果傷口癒合慢請立刻就醫。,1.每日例行的保養,（9）適當運動、控制體重、血壓、血糖、血脂肪（10）應避免下列情形會減少血液循環:抽菸：吸菸會使血液的循環能力變差，因而加重足部的毛病。坐時變腿交叉：坐著時千萬別翹二郎腿或盤腿而坐，因為這樣會阻礙血液流向足部。曝露於太熱或太冷的溫度。,2.如何做鞋襪的選擇？,（1）鞋子選擇軟皮、合腳、低跟的。（2）襪子要能吸汗，如白棉襪。襪子每天更換，保持清潔，不應有破洞。（3）新鞋不可穿太久，第一大只穿半小時，以後每天增加一小時。（4）外出時不可穿拖鞋，以防外傷。,2.如何做鞋襪的選擇？,（5）不要只穿鞋

18、子，不穿襪子。（6）至少應備兩雙鞋子更換穿著，以維持其內部的乾燥。（7）穿鞋前應詳細檢查鞋內有無異物。（8）冬天夜間較冷時，可以穿毛襪睡，切忌使用熱水袋、電暖爐，以免燙傷。,3.有小傷口時因如何處理？,（1）保持傷口清淨。（2）注意傷口是否有發紅、化膿、潰爛、腫脹等感染現象。（3）如果傷口癒合不佳，應求助醫師。,4.如果你出現了以下的症狀，趕緊聯絡你的醫生：,（1）雙腳冰冷（2）割傷與擦傷的皮膚癒合緩慢（3）足部形狀改變（4）足部麻木或有針刺的感覺（5）走路時小腿疼痛（6）皮膚出現裂痕,糖尿病足部問題的處理,1.預防重於治療2.糖尿病人的足部照顧透過衛教工作，使病人了解正確的照顧方法。3、週邊

19、血管阻塞的治療：適當的手術治療可改善血流，增加潰瘍的痊癒機會。,糖尿病足部問題的處理,4、高壓氧治療。5、其他：及時使用適當的抗生素，以免感染蔓延。抗生素的選擇，宜依據血液學及傷口的細菌培養結果而定。傷口的處理、消毒，去除壞死組織，均為必要。血糖的良好控制，亦對傷口的癒合有助。,結語,足部問題是糖尿病人的一大威脅，但是可以透過衛教使病人明瞭其危險性以及預防之道，希望能減少足部潰瘍的發生。而由於手術方法之改進，其他醫療技術之新發展，即使已發生足部潰瘍，若能積極治療，適當照顧，亦可能減少截肢悲劇。,5.牙周病:,牙周病在糖尿病患者中较常见。有时尚未发现或未被控制的糖尿病患者可忽然发生广泛的急性牙周

20、病,表现为牙齿松动、牙周溢脓、牙槽骨吸收,在糖尿病控制后这些症状可减轻或停止。牙周病的发生可能与牙周组织微血管病变有关。平时应注意口腔卫生。治疗包括口腔局部处理及口服甲硝唑,伴有发热、白细胞增高及中毒症状严重者应静脉使用青霉素及甲硝唑等抗生素治疗。,严格控制血糖是防治各种感染的基础,需要特别强调的是,糖尿病患者防治感染至关重要的一点是严格控制血糖,平时血糖控制良好的患者发生感染的几率比控制不良者低很多。一旦合并感染,患者的血糖会明显升高,此时要加强降糖治疗,必要时使用胰岛素强化治疗,只有把血糖控制好,其他的抗感染治疗措施才能奏效,否则感染就会迁延不愈,甚至恶化蔓延全身,导致严重后果。,4 护理

21、对策4.1 落实健康教育 目前普通百姓对糖尿病知识的认识还很肤浅,由于受文化水平及个人素质的限制以及缺乏对医疗知识的认知,出现盲目使用降糖药现象和缺乏对糖尿病的护理知识等原因,而导致各种并发症的出现增多。故对糖尿病患者进行健康教育是非常重要的措施之一。让其了解糖尿病是终身性疾病,目前尚不能完全根治,一定要坚持治疗和做好自我防护。4.2 落实基础护理 保持床铺的平整、清洁、皮肤及会阴的干净。对患有呼吸道感染的患者,注意其翻身、拍背、更换体位使痰液(痰痂)脱落以便咳出,并嘱病人多喝水,给病人翻身时注意避免拖拉,动作要轻柔以防导致皮肤损伤,对于痰液不易咳出的患者应给予雾化吸入治疗以协助排痰,必要时给

22、予吸痰处理。吸痰时严格按照操作规程进行,避免频繁吸取导致呼吸道粘膜损伤而增加感染的机会。,4.3 加强护理管理,减少医院感染 清洁、消毒、灭菌、隔离技术等越来越被护理界所重视。大家认为,预防远比治疗重要。通过大量的临床实践和不断地总结经验教训,总结出一条信念:严格地执行消毒、隔离、灭菌和护理管理制度是预防交叉感染的前提,而运用现代护理和护理管理手段则是降低感染发生率的重要途径。如对肌内注射、静脉输液、留置尿管等操作都已制定出统一的操作程序及质量标准。我院护理部要求护士每一项操作都要严格按照操作规程进行,每月根据标准对护士进行强化训练,使操作规范化和质量标准化,每季度进行抽查考核,以切实达到预防

23、医院感染的目的。4.4 积极控制感染 发现或疑有感染时,应立即采取相应的措施,所有有创导管拔除时均留取标本,做细菌培养及药敏试验,并按合理使用抗生素原则给予相应的抗生素治疗,以控制感染和防止感染扩散。建立感染病人登记上报制度。定期对病人的病原体检出情况进行分析,如病原体的检出部位、菌种、菌型、耐药性、感染的来源及传播途径,以及医护人员的带菌情况,并在这些监测资料的基础上制订出针对性较强的有效的防护措施,以降低医院感染的发生。,4.5 糖尿病足重在预防 糖尿病并发的足部溃疡主要由下肢神经病变和血管病变加上局部受压引起损伤所致。故除了必须控制好血糖外,还必须注意:穿柔软、透气性好的袜。及时处理胼胝,以免局部受压、损伤。经常检查有无嵌甲,每天仔细观察患者的脚有无损伤。每天以 40%的温水洗脚,洗脚后趾甲变软时才能修剪趾甲。必要时应及早使用抗生素、扩血管药。,