自发性脑出血的管理.ppt
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1、自发性脑出血的管理,刘振川 临沂市人民医院脑科医院NICU,可怕的脑出血,深昏迷、瞳孔散大、自主呼吸消失,这三条同时存在两条,死亡率达99%!,一、概 述,自发性脑出血主要是指以高血压或脑淀粉样血管病变(CAA)为病因的一类脑血管病常见病、多发病、危重病治疗学:外科开颅手术治疗的方法和疗效仍存在争议 我国脑出血的年发病率为5080/10万,加之部分外伤性颅脑出血,每年有数以百万计的颅脑出血患者急需创伤小、疗效高的治疗措施。,Qureshi et al.N Engl J Med 2001;344:1450-60,脑内出血最常见的部位,脑叶,基底节,丘脑,桥脑,小脑,脑部相对封闭,没有空间扩张,丘
2、脑的体积仅仅 5mL,50 基底节 30 丘脑/脑叶 20 小脑/脑干40%伴有脑室内出血,脑内血肿的自然演变,脑内血肿的自然演变,脑内血肿的自然演变,二、高度重视不稳定型脑出血,脑内血肿的自然演变-血肿再扩大,可怕的脑出血,血肿再扩大的原因 患者因素 凝血功能障碍 血压持续升高 烦躁不安、过度用力 医者因素 过度应用脱水药,致颅内压过度降低 血压管理不良 对烦躁不安者,未强力镇定,预防与控制血肿再扩大是避免病情恶化的关键,1、关于脑出血的传统观念,在CT问世之前,Fisher于1961年对高血压性脑出血发表过一些见解,认为高血压性脑出血的血肿是一次性出血所形成的,并非持续少量渗血而成。国内,
3、陈牺光教授也认为1高血压性脑出血持续出血的时间在2030分钟之内,以后出血自行停止而不再扩大,病情的加重只是继发脑水肿的出现所致。,对脑出血的CT动态观察,发现部分脑出血患者存在着血肿扩大的现象,即后一次CT检查显示的血肿比前一次CT检查显示的血肿变大,提示出血量增加。这一出血量增加的现象,曾被称之为“早期血肿再扩大”。对此类脑出血,我们命名为“不稳定性/型脑出血”。,2、不稳定性/型脑出血的概念,3、不稳定型脑出血的危害,导致病情加重;提高了临床治疗的难度,增加了病死率和加重了残疾程度;使医疗费用成倍地增长;潜在的医患纠纷。所以说,积极预防与控制不稳定型脑出血,防止血肿再扩大,意义重大!,4
4、、不稳定型脑出血的危险因素,不稳定型脑出血的危险因素包括 超早期(尤其发病6小时)、持续的严重高血压、凝血功能障碍(显性、隐性)(包括肝病、酗酒所致的凝血障碍、溶栓、抗凝、抑聚、血液病等)、过度用力、烦躁不安、精神紧张、恐惧、对患者不正确的搬运、大量应用脱水药所致颅内压过低 出血部位等因素。这些原因既与病人的自身因素有关,也与医护人员的治疗观念及处理、治疗措施不当密切相关。,5、积极预防与控制不稳定型脑出血,脑出血的发生、发展、直至形成相对稳定的血肿,实质上是一个血流动力学改变的过程。对于不稳定型脑出血超早期实施“综合性的止血治疗”,能够使出血(血肿)尽快处于相对的静止状态,并提高手术清除出血
5、的安全性,从而改善预后。“调压、止血、镇静”六字方针,是预防与控制不稳定型脑出血的关键,是脑出血超早期“综合性止血治疗”的重要措施。,1、调控血压与颅内压 出血的停止是破裂血管内外压力梯度达到平衡的结果。调低血压、维持相对高的颅内压有利于达到这种平衡,对于预防血肿再扩大有一定的作用。应用对脑血管具有选择性的抗血管痉挛的降压药,维持血压在110160/7095mmHg,非但不会造成器质性脑缺血,而且有利于止血。,积极预防与控制不稳定型脑出血,除非患者出现脑疝、生命体征不稳定,发病24小时内不建议应用,更不能大量应用。早期大量应用甘露醇使脑局部的顺应性降低,血肿脑组织之间的压力梯度会迅速增大而难以
6、止血或诱发再出血。李晓光,等研究表明,早期(6 h)内应用甘露醇也是继续出血的促进因素。甘露醇的应用应与脑水肿的严重程度相符。,甘露醇的应用,2、止血药物的应用止血药物应用时间窗:止血的目的是停止出血、稳定血肿、防止血肿的进一步扩大。因此,止血药物应用越早越好。如同急性脑梗死的溶栓治疗一样,分秒必争。CT一旦确诊,且患者处于发病的超早期(24小时),或/和具有不稳定型脑出血的危险因素,就应立即应用止血药物,3小时内应用效果最佳。理想的止血药应具备下列条件:(1)增强凝血功能正常患者的止血功能;(2)在内皮细胞破裂或血管损坏的局部起作用;(3)具有抗纤溶作用;(4)起效快、半衰期短,无全身不良反
7、应。,积极预防与控制不稳定型脑出血,3、适度镇静脑出血发病后,由于颅内压、血压的升高造成头痛不适、加之情绪的改变,表现为烦躁不安、精神紧张、恐惧感,可能造成血压的应激性升高,诱发血肿再扩大。镇静可以稳定血压,降低血肿再扩大的风险。可选用的药物及方法有:静脉应用地西泮、咪唑安定、氟哌啶醇、芬太尼、丙泊酚等药物,水合氯醛灌肠等措施。,积极预防与控制不稳定型脑出血,镇痛和镇静的目的和意义:,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感,减少不良刺激及 交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善病人睡眠,诱导遗忘,减少或消除病人对其 在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄,防止病人的无意 识行为(挣
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