血细胞形态学讲义2.ppt

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1、血细胞形态学,概论,血液和骨髓细胞瑞氏染色形态学检查法,通过分析血液和骨髓中有核细胞数量、相对构成比、形态改变，了解骨髓造血功能状态和异常改变的形态学检查方法。,形态学检查方法的价值,发现血细胞构成和形态异常 了解骨髓造血功能状态 对血液病提供确诊依据或提供重要线索 是各种血液病形态学检查的基础,形态学检查方法的局限性,不能了解骨髓结构 不能了解细胞分子生物学特性和功能,内 容,第一部分 标本制作第二部分 单个血细胞形态(重点)第三部分 骨髓和外周血有核细胞构成比第四部分 骨髓报告书写格式(重点),第一部分,标 本 制 作,一、骨髓血细胞检查适应症,多次检查外周血有异常（数量、形态）原因未明的

2、肝、脾、淋巴结肿大 不明原因的发热 恶性肿瘤史 有无转移，不名原因骨痛、骨质破坏等。助诊溶酶体贮积症(即类脂质沉积病)进行血液病鉴别诊断和疗效观察,骨髓血细胞检查禁忌症,凝血因子严重缺乏的出血性疾病，如血友病。穿刺部位有炎症或畸形晚期妊娠的妇女做髂骨穿刺要谨慎,二、血液和骨髓标本的来源,部位:髂前上棘或髂后上棘穿刺 必要时行胸骨穿刺，胫骨(儿童)骨髓穿刺成功的标志：1.抽吸骨髓时患者感锐痛2.外观红色粘稠状、有骨髓小粒、油滴。3.显微镜下见有骨髓成分（如幼红细胞、幼粒细胞、巨核细胞、浆细胞、网状细胞等）,三、血液和骨髓标本的制作,四、血液和骨髓标本的瑞氏染色,选取长短厚薄适宜的涂片（骨髓2张、

3、血片2张）瑞氏染液：缓冲液 1：2，时间1小时，小水流冲洗，自然晾干后备检。瑞氏染液含美蓝和伊红两种成分 美蓝偏碱性，与细胞内酸性物质有亲和力（胞 浆），染成兰色；伊红偏酸性，与细胞内碱性物质有亲和力（胞核），染成紫红色。,偏酸 合适 偏碱,光学显微镜使用,显微镜使用注意事项低倍镜（10倍）：判断取材、涂片、染色是否满意，小粒、油滴分级 骨髓增生程度 估计小粒细胞面积 计数全片巨核细胞数目 寻找瘤细胞团油镜下（100倍）：观察单个血细胞形态。,骨髓小粒分级（1）,肉眼及低倍镜下观察：（-）无骨髓小粒（+）骨髓小粒稀疏，相隔较远（+）骨髓小粒较密集，于血膜尾部甚 易发现（+）骨髓小粒十分密集，彼

4、此紧密 相连，全片都易发现,骨髓小粒分级（2）,显微镜（100 倍油镜）：估计骨髓小粒细胞面积：各种有核细胞（除脂肪细胞外）占整个骨髓小粒面积的百分比，在正常骨髓中，小粒细胞面积50-75%。,小粒分级（3）,细胞成份分析：造血细胞、非造血细胞。造血细胞:幼稚粒、红细胞 非造血细胞:脂肪细胞、成熟淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞等。,骨髓小粒分级（4）,临床意义骨髓小粒：正常骨髓中+-+急、慢性髓系细胞白血病多为（+）或（+）淋巴细胞白血病多无粒、无油骨髓小粒细胞面积及细胞成分：慢性再障多在50%以下，以非造血细胞为主 各种白血病及增生性贫血多在75%以上，以 造血细胞为主。,油滴分级

5、（1）,（-）无油滴（+）油滴少且小，细沙状均匀分布，涂片后于血膜尾部有很少油滴（+）油滴稍多且大，有的直径达1mm 以上，涂片后血膜尾部易见油 滴。（+）油滴聚集成片，不易干燥,油滴分级（2）,临床意义：正常骨髓一般（+-+）慢性再障：最为多见，达+或+各型急、慢性白血病多数为（-），少数为（+）,增生程度分级,增生程度 RBC与有核细胞之比 常见病增生极度活跃 1:1 各类白血病增生明显活跃 10:1 各类白血病 增贫增生活跃 20:1 正常骨髓、某些贫血 增生减低 50:1 慢性再障、MDS增生极度减低 300:1 急性再障、急停,临床分类过程中，增生程度介于两者之间，以+/-号表示。如

6、：增生活跃+或-。,第二部分,正常骨髓细胞形态,（一）骨髓细胞分化,正常情况下，在造血干细胞分化、发育、成熟的整个演变过程中，存在一定的规律性。造血干细胞逐级分化形成各系列、各阶段的骨髓血细胞，造血干、祖细胞在形态上无法鉴别，分化发育为各系列原始、幼稚细胞后，其形态学特征才较明显，才能辨认。,1-1 血细胞成熟过程规律,胞体：大 小 巨核 小 大胞浆：细胞越幼稚，染色越深；细胞越成熟，染色越浅淡胞浆染色：深蓝（原始）-蓝色（早幼）-浅 蓝（中幼）-粉色颗粒变化：无颗粒（原始）-嗜天青颗粒（早 幼）-特异性颗粒（中性粒、嗜酸 粒、嗜碱粒）。胞浆量：少 多,胞核：体积由大-小，成熟红细胞无核染色质

7、：细致疏松-粗糙紧密块状核膜：不显著-显著核仁：清楚-不清-消失胞核与胞浆体积之比：大-小 细胞发育成熟过程：原始-早幼-中幼-晚幼-成熟细胞,以红细胞系统的成熟过程为例,1-2 单个细胞观察顺序,细胞大小、形状 胞浆量多少、颜色、颗粒细胞核形状、染色质结构（粗细、凝聚）、核仁数目、大小。核、浆比例。,（二）各系列各阶段细胞形态,1 红细胞系统：临床四阶段划分（有些 学者提出六阶段划分）正常骨髓中 约占15%-25%,原始红细胞,细胞圆形或椭圆形，直径1525m胞核圆形或椭圆形，居中染色质粗颗粒网状，深紫红色，核仁23个胞浆浓（深）蓝色，着色不均，边缘着色深，核周浅染，无颗粒，有钝伪足比例 0

8、.03-0.05%,早幼红细胞,圆形，直径15-18m核圆形，略偏位，染色质开始凝聚，核仁消失胞浆量增多，蓝色，无颗粒比例 0.92-0.41%,中幼红细胞,胞体圆形，直径818m核圆形，居中，或偏位，染色质凝聚小块直至碎墨块状核、浆各占半，浆灰兰色，淡兰色比例 7.41-1.91%,晚幼红细胞,直径713m核圆形，偏位明显，染色质凝聚成大块或团块状，甚至固缩不能看出任何结构（碳核）胞浆量增多，淡灰或粉红色比例 10.75-2.36%,成熟红细胞,呈双面凹圆盘形，直径7-8m中央为1/3淡染区,原始红、早、中、晚幼红比较,巨幼细胞贫血（MegA）,叶酸、VB12 缺乏，骨髓中出现巨幼红细胞，分

9、早巨幼红细胞、中巨幼红细胞、晚巨幼红细胞三个阶段与相对应阶段的正常幼红细胞比，其特点：1 胞体大 2 胞浆丰富 3 核发育落后于浆，染色质疏松,早巨幼和早幼红,中巨幼和中幼红,晚巨幼和晚幼红,病理情况下成熟红细胞形态,H-J小体,成熟红细胞或幼红细胞胞浆内1个或多个直径1m暗紫红色小体 见于HA、MDS、MEGA,异形红细胞,红细胞呈不规则形，盔甲形、梨形、半月形等，是红细胞破坏加速的证据之一见于HA，TTP。（根据病种 不同）,球形红细胞,小而实心，中心浅染区消失，见于HS。,多嗜性红细胞,胞浆灰红或灰兰色，为晚幼红脱核后，反映骨髓造血旺盛，HA时多见，再障时少见。,Cabot环,淡紫红色线

10、条，“8”形，圆形。多见于HA。,椭圆形红细胞,见于遗传性椭圆形红细胞增多症。,口形红细胞,红细胞中心一条苍白裂隙，似金鱼嘴。,泪滴形红细胞,多见于骨髓纤维化。,红细胞大小不均,同一患者涂片红细胞大小显著，直径相差2-3倍，多见于HA，MDS、MegA等,点彩红细胞,红细胞胞浆有许多大小不一，形状不整嗜碱性点状物。（瑞氏）注意与网织红细胞鉴别（煌焦油蓝染色）,靶形红细胞,红细胞周边、中央着色深，间隔空白带，见于地贫,（小细胞低色素）中心浅染,成熟红细胞中浅染区扩大，多见于IDA、MDS（RAS）、地中海贫血、慢性病贫血,红细胞缗钱状排列,红细胞沿长轴一个个 相联，多见于浆 细胞疾病,2 粒细胞

11、系统,在正常骨髓中约占50%-65%嗜中性粒细胞在粒细胞系统占绝大部分，嗜酸性粒细胞小于5%嗜碱性粒细胞小于1%嗜酸粒细胞增多，见于CML，嗜酸粒细胞增多症，嗜酸粒细胞白血病，过敏性疾病等嗜碱性粒细胞增多，见于CML，嗜碱性粒细胞白血病。,粒细胞系统,原始粒细胞 早幼粒 中幼粒(特异性颗粒）嗜中性 嗜酸性 嗜碱性 中幼粒 中幼粒 中幼粒 晚幼粒 晚幼粒 晚幼粒 杆状核 杆状核 杆状核 分叶核 分叶核 分叶核,原始粒细胞,胞体圆形或椭圆行，直径1220m胞核圆形或椭圆形，居中或稍偏染色质淡紫红色细颗粒，细颗粒网状，均匀平坦，淡蓝色小核仁3-5个，外凸胞浆量少，天蓝色透亮，无颗粒（1型),原粒1型

12、,原粒11型,在I型基础上胞浆有少数细小颗粒，但无Golgi区,早幼粒,胞体较原始细胞大，胞浆稍多胞浆出现粗大嗜天青颗粒，Golgi发育（核附近有淡染区)胞核圆形，有偏位染色质粗网状,聚集，核仁1-4个或消失约占1.570.6,中幼粒,胞浆出现特异性颗粒 嗜中性中幼粒：粉黄底色，不透亮，约占6.49+-2.04%。嗜酸性中幼粒：大小一致，圆形颗粒，灰黄色嗜碱性中幼粒：大小不一，暗褐色，分布散乱，覆盖核上,嗜中性、酸性、碱性颗粒比较,胞体圆形或椭圆性，直径15-20m，核偏于一侧，肾型或半圆型，染色质粗网状，凝聚，核仁消失。,晚幼粒（嗜中性、嗜酸性、嗜碱性）,直径10-16m胞核肾型，有凹陷，凹

13、陷度在假设圆径1/2-3/4，小于1/2为中幼粒，大于3/4为杆状核约占7.9+-1.97%,杆状核（嗜中性、嗜酸性、嗜碱性）,直径10-13m胞核如杆状、带状，胞核之凹陷度大于3/4染色质凝固块状。约占23.72+-3.5%,分叶核（嗜中性、嗜酸性、嗜碱性）,直径10-13m核呈分叶状，3-4 叶，很少5叶，叶与叶之间有一丝相连或断开染色质块状，分叶小于2叶，见于pelger-huet畸形，粒细胞分叶能力减退，（MDS），分叶大于5叶，见于 Meg A约占9.44+-2.92%,嗜酸性中、晚、杆、分,3 淋巴细胞系统,原始淋巴细胞圆形或椭圆形，直径10-20m，核居中，略偏位，有切迹，染色质

14、深紫红色，粗糙，正副染色质不透亮，排列成粗网状，厚,核仁模糊1-2个，有凹陷胞浆天兰色，兰色窄带绕核，透亮，无颗粒（正常骨髓中见不到，多见于ALL，或淋巴细胞增殖性疾病）,幼稚淋巴细胞,体积与原淋相似，胞核有小凹陷染色质粗糙，核仁消失胞浆淡蓝色，偶有少许嗜天青颗粒（ALL，CLL）,成熟淋巴细胞,直径5-18m染色质致密块状，有假核仁胞浆量少，兰色，透亮，少许嗜天青颗粒，大淋巴细胞，胞浆量多存在于正常骨髓中，约占15%-25%,晚幼红和淋巴细胞鉴别,尤其小淋巴细胞与碳核样晚幼红鉴别：相同点：胞体小，胞浆量少，无颗粒，核致密、固缩，无结构。不同点：晚幼红胞浆颜色接近成熟红细胞，核膜不如淋巴细胞光

15、滑、刀切样。多见于IDA、AA。,淋巴细胞与晚幼红比较,4 单核细胞系统,原始、幼稚、成熟阶段，在正常骨髓中仅见成熟单核细胞原始单核细胞不规则形或圆形，直径14-25m胞核不规则，有折叠扭曲，染色质纤细网状，紫红色，核仁大，1-3个胞浆灰兰色，浅兰色，似毛玻璃，不透亮，有伪足，有时有内外浆，无颗粒（见于单核细胞白血病）,幼稚单核细胞,染色质纤细，有凝聚，或粗网状，核仁不清楚或消失胞浆量多，灰兰色，许多细小沙砾状嗜天青颗粒（见于急、慢性单核细胞白血病）,成熟单核细胞,胞体稍小，直径12-20m核居中或偏一侧，形状不规则染色质凝聚如筛底或粗线条状，不形成块状胞浆量多，灰兰色，散布细小粉红色颗粒。在

16、正常骨髓中约占5-8%,5 浆细胞系统,来源于B细胞原始浆细胞：胞体15-25m，核偏位于细胞一端染色质粗颗粒网状，紫红色，有核仁胞浆灰兰色，近核处有一半圆形透明区，无颗粒（见于浆白、MM）,原浆,幼稚浆细胞,（浆细胞样淋巴细胞）染色质开始凝聚，呈车轮 状，无核仁胞浆量多，灰兰色，有时少许紫红色小颗粒（见于浆白、MM）,原、幼浆比较,幼浆,成熟浆细胞,椭圆形，直径8-20m核圆形，明显偏位，染色质粗凝块，车轮状，胞浆丰富，灰兰色，无或少许嗜天青颗粒，近核处明显半圆形空白区在正常骨髓中约占3%。,骨髓瘤细胞,原、幼浆细胞、多核浆细胞见于浆细胞疾病。Mott细胞：胞浆中出现大小不等、蓝紫色或肉红色

17、的小球体，形如桑葚，又称桑葚细胞。为MM一种罕见类型。Rusell小体：浆细胞的胞浆内出现若干个大小不等的肉红色小体，为球蛋白聚集产物，可能是内质网在分泌球蛋白过程中被阻塞而形成的，一旦形成此体，细胞很快死亡。火焰状浆细胞：浆细胞的胞浆呈火红色或浓红紫色时，见于IgA型MM。,火焰浆1,火焰浆2,含念珠样空泡,RUSELL小体,葡萄样浆细胞（RUSELL）,脂肪细胞与葡萄样浆细胞鉴别,原始淋巴与原始浆细胞比较,6 巨核细胞系统,原始巨核：圆形或椭圆形，胞体20-45m核圆形或椭圆形，有凹陷，折叠染色质暗深紫红色，粗大颗粒，排列紧密，核仁1-2个胞浆量少，深兰色，无颗粒病理情况下，小巨核（原始）

18、外形不整齐，如撕纸状，有大小不一的伪足（见于MF、MDS、）,幼稚巨核细胞,体积增大40-70m胞核多形，染色质开始凝聚 胞浆增多，灰兰色，嗜天青颗粒，核仁不清。,成熟巨核细胞,直径50-70m胞核形状不规则胞浆丰富，粉色，紫红色小颗粒，云雾状，胞浆或周边若干血小板（产板巨核）。否则为成熟无血小板形成巨核正常骨髓中巨核数目7-133，平均36个,裸核,巨核细胞发育成熟后，胞浆解体形成血小板后，只剩一胞核。,血小板,星形、逗点状、不规则形，直径2-5m，淡兰色，胞浆有淡紫色小颗粒病态时有巨大血小板，直径25-50m（MDS、MF）,病理巨核,单元核小巨核双圆核小巨核多圆核巨核多分叶巨核淋巴样小巨

19、核多见于MDS、M7、CML、全髓细胞白血病,淋巴样小巨核与淋巴细胞,单圆核小巨核,多圆核小巨核,原始粒细胞、原始红细胞、原始巨核细胞、原始单核细胞、原始淋巴细胞、原始浆细胞比较,7 骨髓中其它正常细胞,成骨细胞：数个或成堆出现，椭圆形，直径25-40m核圆形，偏一侧染色质深紫红色，粗颗粒，核仁小浆多，蓝灰色，不均匀，泡沫状，距核远处，淡紫区，少许紫红色嗜天青颗粒，,破骨细胞,骨髓中最大多核细胞，外形多不规则，周边不整齐，如撕纸状2-数十个核，每个核1-2个核仁,染色质粗网状胞浆丰富，淡蓝、灰兰色，胞浆中粗大不均一、分布不均的嗜天青颗粒。与多核巨核细胞鉴别：,多核巨核细胞,胞体大，浆丰富，云雾

20、状，充满大小较均匀一致的、细小的紫红色颗粒，核圆形或椭圆形，染色质浓聚。,破骨细胞与多核巨核细胞鉴别,相同点：胞体大，不规则，浆丰富，有颗粒，多核。不同点：破骨细胞胞体周边不整齐，撕扯状，胞浆颗粒大小不一、分布不均匀，核索条状。多核巨核细胞周边较整齐，颗粒大小均匀一致，紫红色细小颗粒，胞浆云雾状，核深紫红色、浓聚,破骨细胞和多核巨核鉴别,网状细胞,形态多样，周边不整，撕纸状，长轴25-50m胞核大小一致，圆形、椭圆形染色质紫红色粗网状，有核仁胞浆丰富，灰蓝或淡兰色 嗜天青颗粒，或有空泡。,吞噬细胞,网状细胞吞噬 色素颗粒、血细胞（噬血细胞）等,组织嗜碱细胞,又称肥大细胞，圆形、椭圆形、不规则形

21、、带状、蝎尾状，直径5-30m胞核圆形或椭圆形，直径7-10m染色质粗网状，无核仁胞浆淡染或无色，充满圆形、大小相同、直径0.3-1.5m，紫色或淡紫色嗜碱颗粒，多覆盖核上，核要比周围染色浅。,脂肪细胞,是组织细胞摄取脂肪滴形成，其胞体直径30-50um，圆形或椭圆形，边缘不整齐胞核较小，形状不规则，常被挤在一边核染色质 致密，无核仁胞浆充满大量大小不一的脂肪空泡。,脂肪细胞与葡萄样浆细胞鉴别,退化细胞,有的细胞已衰老，或脆性较大，在推片时人为将其推破。蓝状细胞：呈扁平状，无立体感，胞浆散乱，兰色淡薄，形如竹蓝，又名蓝状细胞。涂抹细胞（破坏细胞）：大小不一，通常只有一个退化的核而无胞质，胞核肿

22、胀，核结构模糊不清。ALL时较多，有助于ALL诊断。,红细胞造血岛,中央为组织细胞，周边绕以有核红细胞,Auer小体,胞浆内出现1根或数根酷似细棒或针状的小体，结构均匀一致。细胞浆内出现Auer小体是急性白血病的特征之一。急性粒细胞白血病时，这种小体较粗，急性单核细胞白血病较细，急性淋巴细胞白血病缺如，APL可有多量的Auer 小体，如束柴状.,正常骨髓有核细胞 构成比,第三部分,粒细胞系统：占骨髓有核细胞百分比45-75%各 阶段比例：原+早2.2%（5%），中性中幼粒约62%中性晚幼粒约82%，中性杆状核234%，中性分叶核约93，嗜酸性粒细胞（中幼粒-分叶核）5%嗜碱性粒细胞（中幼粒-分

23、叶核）0-1%。,红细胞系统占骨髓有核细胞百分比15-25%原始红细胞约0.2-1.3%，早幼红约0.5-2.4%，中幼红约 10%，晚幼红约10%幼红细胞形态如何，成熟红细胞形态。粒/红（G/E）=2-4/1,淋巴细胞：在正常骨髓中，见不到原、幼淋巴细胞，只见到成熟淋巴细胞，约占骨髓有核细胞15-25%。单核细胞：同样，在正常骨髓中见不到原、幼单核细胞，只见成熟单核细胞，约占骨髓有核细胞5%左右。,巨核细胞系统：正常骨髓涂片（1.5x3cm）巨核细胞数目7-136个分原始巨核、幼稚巨核、成熟巨核（成熟有血小板形成巨核、成熟无血小板 形成巨核）、裸核、血小板。,外周血白细胞构成比,白细胞包括粒

24、细胞、淋巴细胞、单核 细胞粒细胞主要以中性粒细胞为主，约占50-65%，嗜酸性粒细胞0-3%，嗜碱性粒细胞0-1%，所以说粒细胞一般指中性粒细胞其中，中性杆状核约占10%左右，中性分叶核约占50%左右正常情况下，在外周血中见不到幼稚粒细胞。,淋巴细胞：为成熟淋巴细胞，约占20-40%。正常情况下，见不到原、幼淋巴细胞。单核细胞：为成熟单核细胞，约占5%左右，正常情况下，外周血见不到原、幼单核细胞。,成熟红细胞形态大致均匀，正常情况下，外周血见不到有核红。血小板呈小堆 或散在分布。每15-20个红细胞对1个左右血小板。,骨髓报告书写格式,第四部分,骨 髓,1 判断骨髓取材、涂片、染色是否满意，小

25、粒（）油滴（）2 判断骨髓增生程度 G=%E=%G/E=3 粒系百分比（增高、大致正常、减低），各 阶段比例如何（左移、大致正常、右移），各阶段粒细胞形态有无异常。4 红系百分比（增高、大致正常、减低），组 成，幼红细胞形态如何，成熟红细胞形态如 何。,5 淋巴、单核细胞比例形态如何6 全片共见巨核细胞 个，分类25个，其中，原 始巨核 个，幼稚巨核 个，成熟有血小板形成 巨核 个，成熟 无血小板形成巨核 个，裸核 个，血小板数量、分布。（单个散在、小堆、大堆、大片状）7 骨髓小粒造血细胞面积、成分。特殊细胞情 况8 有无寄生虫、转移瘤,血 片,1 白细胞数增多、大致正常、减少。2 粒细胞比例增高、大致正常、减低，形态如 何。3 成熟红细胞形态如何，计数100个白细胞未 见有核红。4 淋巴单核细胞比例形态如何5 血小板数量、分布。,形态学意见：签字：审片人/分片人 日期：,骨髓检查诊断疾病的性质,肯定性诊断：各种类型急性白血病；慢性粒细 胞白血病；巨幼贫；符合性诊断：再生障碍性贫血，多发性骨髓 瘤；增生性贫血等可疑性诊断：骨髓增生异常综合症等排除性诊断：形态学描写：对于明确诊断的疾病，经治疗后做骨髓血细胞检查，要于以前骨髓片进行对比，得出疾病完全、部分缓解，改善、进步、复发等意见,附 正常骨髓报告,