水、电解质代谢和酸碱.ppt
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1、个人简介卿三华,上海第二医科大学毕业,医学博士普外科教授、主任医师博士生导师美国克利夫兰佛罗里达临床中心留学,该中心结直肠外科研究学者研究方向:胃肠恶性肿瘤的诊断和外科治疗,水、电解质代谢和酸碱平衡失调Disorders of Fluid、Electrolyte and Acid-Base Balance,南方医科大学南方医院普外科 卿三华,主要学习内容1 水电解质代谢和酸硷平衡失调的防治原则是什么?2 高张低张和等张脱水的病因临床表现和治疗原则 是什么?3 钾代谢异常的临床表现和治疗怎样?4 各种酸硷平衡失调的病因临床表现和怎样治疗?,第一节 概述【不同年龄组体液量】,【体液的量、分布及组成
2、】60Kg男性%体重 3000ml 5%20%细胞外液 9000ml 15%(功能性、非功能性)24000ml 40%细胞内液 总计 36000ml 总体重60%,【体液中的化学组成】,154mEq/L 154mEq/L 153mEq/L 153mEq/L 200 mEq/L 200mEq/L 血 浆 组织间液 细胞内液,【体液平衡的调节】,神经调节 维持正常渗透压 缺水或输盐过多 渗透压 下丘脑渗透压感受器 口渴、饮水 维持正常渗透压 内分泌调节 下丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统 失水 渗透压 下丘脑垂体后叶抗利尿激素 远曲小管水再吸收 维持正常渗透压,【体液平衡的调节】,肾素、血管紧张素、
3、醛固酮系统 维持正常血容量 血容量减少、血压下降刺激肾小球 远曲小管致密斑 交感神经兴奋压力感受器 Na感受器 肾小球旁细胞肾素增加 血管紧张素原 维持正常血容量和血压 血管紧张素 血管紧张素 小动脉收缩 肾上腺皮质网状带、醛固酮分泌增加 远曲小管排K+H+保Na+NaCl、水再吸收,【酸碱平衡的维持】,血液的缓冲系统 缓冲酸 缓冲碱 H2CO3 HCO3-+H+H2PO4-HPO4-+H+HHb Hb-+H+HHbO2 HbO2-+H+HPr Pr-+H+HCO3-HCO3-24 24 20=H2CO3 0.03PCO2 0.0340 1.2 1,pH 7.35-7.45,肺的呼出作用 pH
4、 H2CO3 呼吸中枢兴奋 呼吸加深加快 CO2排出(pH H2CO3 则相反)肾脏的调节作用:最主要的酸碱平衡调节系统,排出固定酸和过多碱。(图示见下页),【酸碱平衡的维持】,第二节 体液代谢失调,分 类容量失调 细胞外液缺乏缺水 细胞外液过多水过多浓度失调 低钠血症 高钠血症成分失调 酸-碱中毒;低-高镁血症 低-高钾血症;低-高钙血症,一 水和钠代谢紊乱,三种类型缺水的诊断和鉴别 高渗性缺水 等渗性缺水 低渗性缺水(原发性缺水)(急性或混合性缺水)(慢性或继发性缺水)常 摄入不够:体液急性丢失 长期慢性丢失见 食管癌 补充不足 单补给水原 丧失过多:大面积烧伤 慢性肠梗阻因 高热等 腹膜
5、炎 大面积渗液等 急性肠梗阻 肾排过多,一 水和钠代谢紊乱,三种类型缺水的诊断和鉴别 高渗性缺水 等渗性缺水 低渗性缺水(原发性缺水)(急性或混合性缺水)(慢性或继发性缺水)病 水丢失钠 水和钠等量丢失 钠丢失水生 细胞内液 细胞内外液 细胞外液基 减少为主 都明显减少 减少为主础 血容量正常 血容量减少 血容量减少 晚期下降,一 水和钠代谢紊乱,三种类型缺水的诊断和鉴别 高渗性缺水 等渗性缺水 低渗性缺水(原发性缺水)(急性或混合性缺水)(慢性或继发性缺水)缺水症状为主 缺水缺钠症状 缺钠症状为主临 严重口渴 不口渴 口渴不明显床 无恶心呕吐 恶心呕吐 恶心呕吐明显表 痉挛性肌痛 偶有肌肉痉
6、挛 乏力现 直立晕厥不 性抽痛 肌肉痉挛性痛 明显 直立可晕厥 直立易晕厥 血压晚期下降 血压极易下降 血压不稳或下降,一 水和钠代谢紊乱,三种类型缺水的诊断和鉴别 高渗性缺水 等渗性缺水 低渗性缺水(原发性缺水)(急性或混合性缺水)(慢性或继发性缺水)化 尿很少比重高 尿少比重正常 尿量正常比重低验 尿Cl正常 尿Cl减少不明显 尿Cl很少或无检 血钠稍高 血钠正常 血钠减少查 轻度血浓缩 血浓缩明显 血浓缩明显 晚期明显,一 水和钠代谢紊乱,三种类型缺水的诊断和鉴别 高渗性缺水 等渗性缺水 低渗性缺水(原发性缺水)(急性或混合性缺水)(慢性或继发性缺水)治疗 5%葡萄糖液 等渗盐水 5%的
7、高渗盐水原则 或0.45%盐水 或平衡液,(一)高渗性缺水 Hypernatremia 临床表现 1 轻度:缺水量为体重的2-4%;2 中度:缺水量为体重的4-6%;3 重度:缺水量为体重的6%,脑功能障碍。,治疗1 去除病因2 体液疗法:每丧失体重1%,补液400-500ml 按血钠浓度计算补水量(ml)=血钠测定值(mmol)血钠正常值(mmol)体重(kg)4例:体重60kg男性患者,血钠152mmol 补水量=(152-142)60 4=2400ml*分两日各半补给,适量补钠、钾和纠酸,(二)等渗性缺水 Volume Deficit临床表现 短期体液丧失体重5%即细胞外液20%时出现
8、休克症状;6-7%即细胞外液的24-28%时出现 严重休克症状,常伴代酸。治疗1 去除病因2 体液疗法:血容量不足:有休克时平衡液3000ml(体重 60kg计算)快速静滴以恢复血容量,血容量足:上述1/2-2/3量快速静滴补等渗水量(ml)=(RBC压积上升值/正常值 体重(kg)0.25例:体重60kg男性患者,RBC压积测定值为54%补等渗液量为(54-48)/48 600.25=1875ml*平衡液:1.86%乳酸钠和林格氏液 1:2 1.25%碳酸氢钠和等渗盐水 1:2,(三)低渗性缺水临床表现1 轻度缺钠 血钠135mmol/L 0.5gNaCl/kg2 中度缺钠 血钠130mmo
9、l/L 0.5-0.75gNaCl/kg 休克症状3 重度缺钠 血钠120mmol/L 0.75-1.25gNaCl/kg 休克精神症状,治疗 1 去除病因 2 液体疗法:轻-中度缺钠 例:体重60kg男性患者,测得血钠135mmol/L,失0.5gNaCl/kg,共30克,用5%葡萄糖盐水 分两日补给,每日各半。重度缺钠 补足血容量 晶胶液体比例为 2-3:1,补高渗盐水 5%NaCl200-300ml,尽快纠正 低血钠,恢复细胞外液量和渗透压 视病情输钠 补钠公式 补钠量(mmol)=血钠正常值(mmol)-血钠测 定值(mmol)体重(kg)0.60(女性0.50)例:体重55kg女性患
10、者,血钠118mmol/L补钠量(mmol)=(142-118)550.50=660 mmol 17mmolNa=1gNaCl;660 mmol约39g NaCl,当天补一半;其中2/3量以5%NaCl补给,可5%NaCl300ml,等渗盐水1000ml,以 后根据血电解质浓度和血气分析作进一 步治疗参考。缺钠伴酸中毒(血气分析)静滴1.25%碳酸氢钠100-200ml或平衡液 200ml纠正。,*,二 钾的异常(一)低钾血症(常见)血清钾低于3.5mmol/L 病因 钾摄入不足:如术后长期禁食、未补钾或补 钾不足等 钾丧失过多:如呕吐、胃肠减压、肠漏、利 尿等 钾在体内分布异常:如TPN溶液
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- 电解质 代谢 酸碱
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