《房颤病例讨论》PPT课件.ppt

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1、1,心房颤动及相关心电图 南昌大学第二附属医院,2,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制第三节：房 颤 的 危 害 第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类第五节：房 颤 的 药 物 治 疗 第六节：房 颤 的 非 药 物 治 疗第七节：房 颤 伴二 度 AVB 诊 断 问 题第八节：房 颤 伴室 内 差 传 及 室 性 早 搏 的 鉴别第九节:预 激 综 合 征 伴 房 颤 的 心 电 图,房颤 廿一世纪的挑战！,3,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,发病率：,心房颤动的发病率约占心律失常总数的15%，是继室性早搏后的第二位

2、常见、有临床意义的心律失常。,4,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,发病率：,房颤患者人群：约5,000,000 发病率：720,000/年 近年来发病率正急剧上升,5,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,发病率：,随年龄增长而明显升高 0.5%(5059岁)5%(65 岁)8.8%(8089岁)男性多于女性,房 颤：Arrhythmia of Grandfathers,6,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,死亡率：房颤患者的死亡率是常人的 2 倍！,7,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,房颤-临床的隐形杀手！很多房颤患者是无症状的，其症状与患者心功能受损

3、程度和不规则心室率高度相关无症状房颤和症状性房颤具有同样的危害性,8,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,房颤-临床的隐形杀手！栓塞性中风：5%/年85%的周围血栓栓塞与房颤有关 80 岁的中风，36%与房颤有关超过常人 517 倍的危险性第一年出现的危险性最大房颤是进行性疾病而非良性,9,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,房颤-沉重的医疗负担！,0 200 400 600 800 1000,Adapted from:the Lancet,1993;(341):1319,心脏停搏室颤室速房颤房扑交界性心律失常早搏病窦传导系统疾病未明病因,10,第二节：房 颤 的 病 因 及

4、发 生 机 制,病因：,心血管系统病变(风湿性)心瓣膜疾病高血压性心脏病缺血性心脏病(心绞痛，三尖瓣返流)窦房结疾病非心原性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房颤青年患者30%,11,绝大多数房颤病人有器质性心脏病 1、风心病 在青年和中年人群中是最常见病因2、冠心病 在中老年人群中是最常见的病因3、高血压性心脏病4、心肌病5、肺心病 6、先心病 多见于房间隔缺损，年令越大房颤发 生率越高,12,7、病态窦房结综合征 8、预激综合征9、甲状腺机能亢进10、局部及全身感染11、心脏手术后或心导管检查过程中12、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等 另有510%的房颤病人在临床上检查不到病因，而称

5、之为特发性房颤,13,第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制,病因：心房肌壁薄不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张心房肌血供差心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化心房肌有效不应期(ERP)较心室短，且频率自适应性不稳定,14,第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制,病因：心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大交感兴奋-心房自律性增高，触发活动易出现迷走兴奋-ERP 缩短，迷走性房颤、吞咽性房颤、卧位性房颤心房的各向异性结构明显，尤其右房下部,15,第三节：房 颤 的 危 害,丧失房室同步心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失(1545%)房颤发生后心功能下降的幅

6、度，取决于基础心脏病的严重程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的依赖性,16,栓塞心内膜损伤血流缓慢高凝状态,房颤时血栓发生率,第三节：房 颤 的 危 害,17,房颤患者中风发生率明显提高,栓塞,第三节：房 颤 的 危 害,18,对心功能的影响房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病,第三节：房 颤 的 危 害,19,影响窦房结和 房室结功能房颤持续一年者 SSS 发生率 20%，房颤持续二年者发生率 50%AVN 功能也明显受累 房颤初发时室率一般较快，以后逐渐变慢提示房室结功能逐渐下降,第三节：房 颤 的 危 害,20,增加恶性室性心律失常的发生率

7、,ICD记录的资料表明18%的室颤和3%的室速由快速性房性心律失常诱发,第三节：房 颤 的 危 害,21,影响生活质量,第三节：房 颤 的 危 害,22,死亡率增加2 倍于对照组！,第三节：房 颤 的 危 害,23,很多房颤患者是无症状的其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关疲倦呼吸急促发作性头晕晕厥及晕厥前兆胸痛心悸中风,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,临床症状,24,房 颤 症 状 的 起 因,心悸呼吸急促疲劳脑部症状胸痛血栓形成,过快的心率不规则心率 心房充盈丢失,Adapted from Kerr CR in Nonpharmacological Manage

8、ment of Atrial Fibrillation,15-22,eds.Murgatroyd FD and Camm AJ,1997 Futura Publishing Co.Inc.,Armonk,NY.125:311-323.,血 液 动 力 学 紊 乱,症 状,CO,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,25,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,ECG 表现QRS 波群前P波缺失出现形状大小各异的颤动波(f 波)由于无规律的房室传导，出现RR间期不规则QRS 波群形态各异,26,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,房 颤,健 康 心 脏,27,第四节

9、：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,分类按 f 振幅：粗颤(f 波 0.1 mv)细颤(f 波 130 bpm极速房颤HR 180 bpm极速房颤时，心功能明显下降，交感激活，有诱发室速和室颤的危险,28,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,分类按发生时间：阵发性(Paroxysmal)：自行转复持续性(Persistent)：能被药物、电复律等转复永久性(Permanent)：不能被转复,29,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,分类按持续时间：短阵性房颤：1 year,30,根据持续时间分为：1、阵发性房颤 持续时间1周 3、永久性房颤 指用各种治疗手段均不能

10、 终止的房颤,31,32,根据持续f波粗细分为：1、粗波型房颤 f波振幅0.1mV。多在0.3mV左右。多见于新近发生或风 心病、甲状腺机能亢进者2、细波型房颤 f波振幅0.1mV。多见于 病程较长或心房肌病变弥漫而又严重如 冠心病者,33,心室率194次/分 极速型,34,第五节：房 颤 的 药 物 治 疗,用于维持窦性节律的抗心律失常药物,药物 每天用量 可能存在的不良反应索他洛尔 35mg/Kg,分2次 充血性心衰，尖端扭转型室速，慢性阻塞性肺病 奎尼丁 0.2 q8h 尖端扭转型室速，房室结传导加快 胃肠道不适普罗帕酮 10mg/Kg,分3次 充血性心衰，室速，房室结传导加快双异丙吡胺

11、 400750mg 尖端扭转型室速，心力衰竭，青光眼，尿潴留，口干胺碘酮 100200mg 光敏感，肺毒性，多发性神经病变，尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性,35,第五节：房 颤 的 药 物 治 疗,用于心室率控制的抗心律失常药物,药物 每天用量 可能存在的不良反应地尔硫卓 120360mg 低血压，传导阻滞，心衰 美托洛尔 25100mg 低血压，传导阻滞，心衰，哮喘 心动过缓 维拉帕米 120360mg 低血压，传导阻滞，心衰西地兰 400750mg 洋地黄中毒，传导阻滞，心动过缓，胺碘酮 100200mg 光敏感，肺毒性，多发性神经病变，尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性,36,第五节：房 颤

12、 的 药 物 治 疗,药物治疗房颤的优、劣势比较,优 势部分患者，特别是开始时有较高的疗效(50%的患者)起始费用较低非介入性,劣 势高复发率长期费用高仅为对症治疗副作用潜在的致心律失常作用,37,第六节：房 颤 的 非 药 物 治 疗,控制节律的非药物治疗手段电转复：防止电重构体外直流电除颤IAD线性射频消融永久起搏,38,第六节：房 颤 的 非 药 物 治 疗,控制心率的非药物治疗手段心内膜导管射频消融房室结改良房室结消融+永久起搏永久起搏,39,第六节：房 颤 的 非 药 物 治 疗,永久起搏治疗房颤起搏部位特殊部位：1，双房同步 房间传导阻滞(IACB)p波 120ms,40,第七节、

13、房颤伴二度房室传导阻（AVB）的诊断问题,心电图诊断房颤伴二度房室传导阻滞是心电图学一个十分敏感又十分重要的问题。说其敏感是指对这个问题一直存在着鲜明的截然有同的观点；说其重要是指心电图的这一诊断对患者病情的判断及指导治疗有着十分重要的意义。,41,（一）生理性传导阻滞,是指当心脏激动因遇到生理不应期而引起的传导延缓或中断现象，心电图又称其为干扰现象。当其与传导阻滞并存时可加重传导阻滞的表现。,42,1、生理性二度AVB 主要表现为一过性、间歇性二度一型AVB，偶可为二度二型AVB。常发生在夜间、休息时、仰卧位时。运动、情绪激动、使用阿托品后AVB消失。说明是迷走神经张力增加的结果。,43,2

14、、阵发性生理性三度AVB 主要表现为干扰性房室分离。此时房率小于室率,44,（二）病理性AVB,见于急性下壁或前壁缺血性心脏病或心肌梗死，右冠状动脉闭塞引起房室结供血障碍，以及各种原因引起的心肌炎性病变侵及房室传导系统所致。二度一型常为一过性，预后较好。二度二型持续存在易发展为高度或三度AVB，预后差。,45,应当指出窦性心律时的二度AVB的相关概念及诊断思路完全不适合于房颤心律时。房颤因快速的f波代替了窦性P波。因此不存在P与QRS之间直观的关系，使房颤时AVB的诊断变得复杂；,46,房颤伴一度AVB：心电图无法诊断房颤伴三度AVB：心电图易诊断。当QRS 节律变为缓慢而规整时即可诊断。房颤

15、伴二度AVB的诊断存在着争论。不少文献提出下列诊断标准：,47,f波数目与下传的QRS波的比例于10:1 且3次以上 平均心率50次/分 长R-R间歇1.5秒,且出现3次以上 交界性或室性逸搏出现3次以上 符合一条就可诊断,符合的条件愈多可靠性愈大,48,有学者提出出现下列情况之一,提示房颤合并二度AVB:窦性心律时持续性二度AVB,发生房颤 时心室率50次/分 出现频发2.5秒的R-R长间歇 房颤合并过缓的交界性逸搏及逸搏心律 或室性逸搏心律,49,北京大学人民医院心脏电生理室常分成 三种有同临床情况而分别考虑:、房颤伴重度二度AVB 心电图表现为相隔间期较长而规律的室性逸搏 或交界性逸搏的

16、QRS波占记录QRS波总数的50%以上,50,男性60岁。房颤、室性逸搏及逸搏心律。提示二度至高度房室传导阻滞,51,、房颤伴轻度二度AVB 指心电图出现多次较长的R-R间期,房室结下传功能暂持续障碍,出现逸搏。平均心率50次/分;大于1.5秒的R-R间期出现3次以上;室性逸搏或交界性逸搏出现3次以上。,52,男性66岁。上图为房颤伴2.28秒长间歇,平均心率慢。下图一年后为房颤伴三度房室传导阻滞,53,、房颤偶伴R-R长间歇或逸搏心律 指心电图记录中仅偶尔出现12次1.5秒的R-R 间期;或仅仅12次的逸搏，但平均心率50次/分。理论上诊断为房颤伴二度AVB成立，但为慎重起见 还应结合其它临

17、床情况。,54,患者白天心率快，夜间心率慢。受迷走神经张力的影响,55,男性47岁。房颤心室率81次，偶见长间歇。,56,57,男性70岁，心平均室率81次/分，但出现8.16秒长间歇,提示间阵发性三度房室传导阻滞,58,第八节、房颤伴室内差传及室性早搏的鉴别,两者鉴别具有重要临床意义，前者多为未用洋地黄或用量不足，后者可为洋地黄类药物过量的早期表现。室内差传的产生是因为室上性激动抵达心室时,心室内传导系统(常为右束支或左前分支)还处在前一次激动的相对不应期,造成心室除极时间及顺序改变。,59,60,61,鉴别要点 房颤伴差传 房颤伴室早基础心率 偏快 偏慢联律间期 较短而不固定 较固定Ash

18、man现象 常有 不一定起始向量 与基本的一致 多不一致QRS波 多呈三相 V1呈rsR 多呈单相或双相QRS形态 不一致 多一致LBBB图形 无 可有RonT现象 无 可有,62,V1导联的QRS波呈rSR形时,房颤伴室内差传的可能性室早的24倍;而呈qR、RS或R形时，室早的可能性是室内差传的9倍。室内差传宽QRS波联律间期不超过基本周期的75%，即R1-R2/R1-R175%。R2为宽大畸形的QRS波，R1-R2为联律间期，R1-R1为紧靠联律间期前面的两个正常QRS波的R-R间期。宽QRS波的电轴为无人区电轴时（-90180)则为室性早搏,63,Af伴室早,64,房颤伴室内差传蝉联现象

19、时也应注意与房颤伴短阵室性心动过速的鉴别。,65,第九节、预激综合征伴房颤的心电图,预激综合征合并房颤是一种严重的心律失常。心电图特征是心室率快而不匀齐。可达180次/分以上，甚至240次/分。QRS波群宽大畸形，具有预激综合征的图形，起始部位粗钝，有波。QRS波群易变性大，心室率快时宽大畸形程度重，心室率慢时，预激波变小，畸形程度减轻。R-R间期220ms时，易发生心室颤动。,66,67,女性75岁。心室律不等，间歇性QRS波群增宽，起始部位斜钝。f波不明显。为房颤伴间歇性预激综合征,68,女性29岁。风心病。心室率慢且较匀齐。提示房颤伴二度房室传导阻滞。频发多源性室性早搏。,69,房 颤 廿一世纪的挑战！,70,谢谢！,