心脏介入治疗与他汀.ppt

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1、舒降之(辛伐他汀）心血管保护性药物治疗巩固PCI战绩必需行动,目 录,PCI手术 欢喜与忧虑并存 PCI手术与心血管保护性药物 现状：选择了PCI，丧失了警惕性,PCI手术：几多欢喜,PCI手术是治疗冠脉急性闭塞和减少再狭窄的有效方法近期效果明显，安全性高，创伤性小、恢复快、住院时间短极大的改善了严重心血管病患者的生活质量和存活率,PCI手术：几多忧虑,PCI对基础病变动脉硬化不起作用，只是机械性地增加血流而改善缺血症状PCI治疗后患者发生心血管事件、再次入院治疗和死亡的风险仍较正常人高PCI治疗后患者的心血管保护性药物治疗不足,PCI治疗：虎口脱险，仍被狼追？,PCI对基础病变并不起作用，治

2、疗后患者的心血管风险仍较高 PCI治疗后4年内，30的患者将会发生严重心血管事件 PCI治疗后5年随访中无心脏事件生存率仅为50%有PCI治疗史的患者发生心血管事件的风险是没有明确 动脉硬化性疾病的普通人群的57倍,PTCA术后：心血管事件危险性仍很高,术后年数,Ruygrok PN et al.J Am Coll Cardiol.1996;27:1669-1677.,MACE,主要不良心血管事件,目 录,PCI手术 欢喜与忧虑并存 PCI手术与心血管保护性药物 现状：选择了PCI，丧失了警惕性,PCI术后：他汀降脂治疗最具益处?,他汀类,稳定动脉粥样斑块,抵抗炎性因子,改善内皮功能,抑制血栓

3、形成,临床研究：他汀降脂治疗的益处,Steven E.Nissen,REVERSAL(阿伐他汀 80)Lisette O.Jensen(辛伐他汀 40)Joo A.C.Lima(辛伐他汀 2080)LIPS(氟伐他汀 40)Young Joon Hong,(辛伐他汀 40),REVERSAL:阿伐他汀使动脉粥样硬化斑块的进展停止,Change from Baseline,%,p=.02,p=.02,p.001,2.7,0.4,4.4,0.9,Nissen SE et al.JAMA 2004;291:1071-1080.,p.001,1.6,0.2,p=.01,p=.001,1 endpoin

4、t:Percent change in atheroma volume,Total atheroma volume,Change in percent atheroma volume,p=.98,p=.72,p=.18,普伐他汀阿伐他汀,辛伐他汀40mg逆转动脉粥样硬化进展-舒降之 IVUS 研究,患者,冠心病史TC 190(5.0)LDL 115(3.0)冠脉病变 50%,44男性,舒降之 40 mg,治疗12个月(2例未达标增80mg/d)，LDL-C降低42.6%主要终点:冠脉内超声检测斑块体积的变化,12 个月,Jensen LO,et al.Circulation,2004;110:

5、265-270,饮食t,3 个月,辛伐他汀40mg减少动脉粥样硬化斑块体积（IVUS测定）,冠脉斑块体积(mm3),舒降之 40 mg12 个月,基线,饮食3 个月,50,40,30,*,*p0.01 vs.基线,Jensen LO,et al.Circulation,2004;110:265-270,辛伐他汀20-80mg:缩小动脉粥样硬化斑块体积,辛伐他汀2080mg/日可缩小动脉粥样硬化斑块体积达12（P0.02）,Joo A.C.Lima,et al.Circulation.2004;110:2336-2341.,LIPS主要终点:无MACE生存时间,无 MACE 的受试者（%）,MA

6、CE,主要不良心血管事件.Serruys PW.JAMA.2002;287(24):3215-22.,辛伐他汀40mg:心脏死亡、再狭窄和再次PCI发生率下降,Young Joon Hong,et al.Am J Cardiol 2005;95:619622,202 patients with PCI for AMI with LVEF 40%，Simvastatin 40 mg for 1 year(n=106),辛伐他汀40mg 改善PCI术后的心脏功能,Change in LVEF 6 months after PCI,simvastatin,Non-simvastatin,Hong Y

7、J et al,Am J Cardiol 2005;95:619-22.,他汀类获益:是否依赖于基础LDL胆固醇水平？,无论基础LDL胆固醇水平如何，接受PCI治疗后的患者都能从他汀类药物治疗获益心脏保护研究（HPS）证实：辛伐他汀治疗LDL水平低于100mg/dl的患者，相对风险降低的程度与LDL水平很高的患者相似LIPS试验、Young Joon Hong等的研究表明：他汀类药物治疗的获益不依赖于患者基础LDL水平在无禁忌的前提下，他汀类药物治疗应当推荐给所有发生冠脉事件和接受PCI治疗的患者,四类心血管保护性药物的累积效果,如果同时使用四种心血管保护性药物治疗，累计减少相对风险70%，而

8、绝对风险从20降低至5.9%。心血管事件=心血管原因死亡、非致命性心梗、非致命性卒中。,PCI术前降脂：军事总攻前的大轰炸,研究证实：PCI术前应积极降脂PCI术前服用他汀类药物，降低早期（术后1个月）或长期（术后6个月）的死亡的危险性PCI术前进行他汀降脂治疗显著降低血清高敏C反应蛋白水平，同时显著降低围手术期心肌梗死的发生率,目 录,PCI手术 欢喜与忧虑并存 PCI手术与心血管保护性药物 现状：选择了PCI，丧失了警惕性,心血管保护性药物的应用不足,急性心肌梗死患者出院时心血管药物的使用情况。数据来自于1999年1460家美国医院213 665位国家心肌梗死登记项目（NRMI）纪录在案的

9、患者。,患者为何没得到救命药物的治疗？,医生专注于处理急性状况时间限制、缺乏激励措施 医生训练不足，关于治疗的益处知识不足，缺乏使用药物的经验缺乏资源和设备 专科医生和全科医生缺乏交流，责任的转移存在不足 治疗花费高，处方的收益不足，可使用的药物有限 以往的指南认为应该延迟治疗的开始时间，采用多步骤，多时间点进行治疗，治疗方案多种多样,住院治疗阶段,门诊治疗阶段,临床检查、超声检查、运动试验、血管造影,抗血小板药物、Beta阻滞剂、ACEI、辛伐他汀或 其他他汀类药物 运动和饮食疗法,LDL 100 mg/dl,增加他汀类药物剂量和/或加用烟酸、树脂类药物,6周后复查上述指标,冠状动脉、脑血管

10、、外周血管,LDL 40 mg/dl,继续原治疗36个月后复查,第6周检验空腹血脂情况和肝功能,动脉粥样硬化患者,“CHAMP”试验:让心血管保护性药物“咬定”住院患者,Fonarow GC et al.Am J Cardiol 2000;85:10A-17A.,(CHAMP)Cardiovascular Hospitalization Atherosclerosis Management Program,UCLA 急性心梗患者出院治疗方案：NRMI 2 19941995(1369 centers),CHAMP的影响,Fonarow GC et al.Am J Cardiol 2001;87:

11、819-822.,ASABeta BlockerCalcium BlockerACE InhibitorStatin,治疗的依从率(%),68,18,58,16,10,CHAMP的结果：对治疗依从程度的影响心梗后1年的回顾,Fonarow GC et al.Am J Cardiol 2001;87:819-822.,94,57,6,91,48,CHAMP结果：心梗1年后达到NCEP治疗目标的情况,Fonarow GC et al.Am J Cardiol 2001;87:819-822.,CHAMP：急性心梗患者出院后第一年临床事件的发生情况,Fonarow GC et al.Am J Car

12、diol 2001;87:819-822.,Event Rate,%,RecurrentMI,HeartFailure,Hospital-ization,TotalMortality,Pre-CHAMP,Post-CHAMP,7.8,4.7,14.8,7.0,3.3*,2.6,7.6*,3.3*,*P0.05,Treatment Rate%,ASA,Beta-Blocker,ACEInhibitor,Statin,Fonarow GC et al.Circulation 2001;104:II-711.,CHAMP:8年间的持续影响,68,92,91,94,96,77,12,68,72,78,

13、85,65,4,6,52,64,70,75,42,88,89,90,91,37,早期治疗会无用甚至有害吗？,有人认为,研究表明,在改善生活方式的基础上，无论基础LDL胆固醇水平如何，他汀类药物治疗均有益 患者出院后才开始用药治疗、治疗率低、用药中断率高、LDL-C达标率低与临床事件发生率高有关目前绝大多数观察性研究未发现积极的他汀类药物治疗会显著增加不良事件的发生率,早期药物治疗是否存在早期益处还不清楚在“不稳定”的患者有增加不良事件的潜在风险可能造成一些不必要的药物治疗,结论,PCI患者应及早开始足够强度的心血管保护性治疗他汀类强化降脂治疗 最具益处,携手共创健康未来，从我做起！,积极应对21世纪的挑战，推动降脂药在PCI围术期的应用,