《实践技能培训》PPT课件.ppt

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1、乡村医生学历补偿教育 实践技能培训,内容：参照执助实践考试要求进行项目训练,1血压（间接测量法）2眼（眼球运动、对光反射）3浅表淋巴结、颈部（甲状腺触诊、气管触诊）4外周血管检查 5胸部视诊 6胸（肺）部触诊 7胸（肺）部叩诊 8胸部（肺）听诊9心脏视诊 10心脏触诊,11心脏间接叩诊 12心脏听诊13腹部视诊 14腹部触诊15肝脾触诊 16腹部叩诊17腹部听诊 18深、浅反射19脑膜刺激征 20锥体束病理反射,21吸氧术 22电动吸引器吸痰术23人工呼吸 24胸膜腔穿刺术 25腹腔穿刺术 26腰椎穿刺术27骨髓穿刺术 28手术区消毒29清洁伤口换药 30戴无菌手套31穿、脱隔离衣 32穿、脱

2、手术衣,33插胃管34导尿术35放性伤口的止血包扎 36脊柱损伤的搬运37胸外心脏按压 38简易呼吸器的使用 39三腔二囊管40止血法外科手术基本操作（切开、止血、缝合、打结与拆线）41静脉穿刺术 42骨折现场急救固定技术43清创术44气管插管术,（一）血压（间接测量法）6分,(1)检查血压计（1分）；先检查水银柱是否在“0”点。(2)肘部位置正确（1分）；肘部置于心脏同一水平。(3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）；气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约23cm，肱 动脉表面。,(4)听诊器胸件放置部位正确（1分）；胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。(5)测量过程流畅，

3、读数正确（2分）；向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高2030mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。,考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。,2.眼（眼球运动、对光反射）（6分）,(1)眼球运动检查方法 检查者用手指尖，于受检查者眼前3040cm，嘱病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。,(2)对光反射（间接、直接）检查方法直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化。间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光

4、线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射。(3)眼球震颤检查方法正确嘱被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。,A 浅表淋巴结B 颈部（甲状腺、气管触诊),A(1)颈部淋巴结检查 检查时，嘱被检查者头偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。,(2)腋窝淋巴结检查检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。,(3)锁骨上淋巴结检查 被检查者取

5、坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。(4)腹股沟淋巴结检查 被检者平卧，检查者站立于被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。(5)触及到淋巴结时要能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项。,B(1)甲状腺触诊手法 检查甲状腺时一定要求患者做吞咽动作，由于甲状腺借筋膜组织与气管相连，故随吞咽动作上下移动。甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触

6、摸，可触到气管前软组织，判断腺体有无增大和肿块。,甲状腺侧叶触诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。,后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。,(2)要能表述甲状腺肿大程

7、度，对 称性，硬度，表面光滑，有无结节，压痛感等。(3)检查气管方法检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。,4.外周血管检查,水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征统称为周围血管体征，是因脉压差增大造成，主要见于严重的主动脉瓣关闭不全、甲亢等。(1)脉搏检查者以示指、中指，环指指腹平放于被检查者手腕桡动脉处，数其每分钟搏动次数和感知其律。,(2)测毛细血管搏动征及水冲脉方法正确 细血管搏动征：用手指轻压被

8、检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。水冲脉：检查方法是握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。(3)射枪音检查，操作正确枪击音：在股动脉搏动处，轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢的嗒嗒声。,胸 部,5.胸部视诊,(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）；(2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满

9、、乳房是否对称、脊柱形态等。注意胸壁皮肤、浅静脉。(3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者.,6.胸（肺）部触诊,(1)胸部（廓）扩张度双手触诊方法 前胸廓扩张度的测定：两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。）嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。,(2)语音震颤触诊方法检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复

10、轻发“yi”长音。自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱。(3)胸膜摩擦感操作方法。操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可触及。,7.胸（肺）部叩诊,(1)间接叩诊：教材p31 以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节。,(2)直接叩诊手指方法正确检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。(3)叩肺下界移动度 教材P31患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同

11、时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。,当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点。能讲述最高至最低点之间距离（6-8厘米）即为肺下界移动度的。,8.胸部（肺）听诊,(1)听诊方法、顺序 听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比。(2)能表述肺部听诊四种主要音的名称 正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。教材P32,乳 房,(1)视诊 观察对称性、乳房表面情况（皮肤颜色、浅静脉、有无红肿等）及乳头（位置、大小、对称、有无倒置或内陷）。

12、(2)触诊 1.体位 2.方法 3.程序,图 心脏泵血,心 脏,9.心脏视诊,(1)心脏视诊方法 被检查者仰卧位，暴露胸，检查者在其右侧。开始时检查者视线与被检查者胸廓同高，观察心前区有无隆起及异常搏动。然后，视线逐步高于胸廓，全面观察心前区。,(2)观察心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动三个主要内容，并能指出其部位；能指出心尖搏动部位：在左侧第五肋间隙锁骨中线内0.5-1厘米。,10.心脏触诊（7分）,(1)触诊手法正确（3分）；检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊（1分）。然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊（1分）。触诊时手掌按压力度适当（1分）。,

13、(2)在心尖搏动区（可用单一示指指腹）确认心尖搏动，并能表达搏动所在体表位置（2分）；(3)触诊震颤、心包摩擦感（2分）；震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感（1分）。心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。或说出如何能使触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼吸末、摒住呼吸（1分）。,11.心脏间接叩诊（7分）,(1)叩诊手法、姿势正确（2分）；以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。(2)心脏叩诊顺序正确（2分）；先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动

14、外23cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间（1分）。右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间（1分）。,(3)叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（3分）。叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界：右 界（cm）肋间 左 界（cm）2-3 2-32-3 3.5-4.53-4 5-6 7-9,（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）,评分办法：方法和结果正确（3分）

15、。方法和结果基本正确（2分）。方法和结果基本正确，画出心浊音界不正确（1分）。,12.心脏听诊（7分）,(1)能正确指出心脏瓣膜各听诊区（3分）；二尖瓣区：左锁骨中线内侧第五肋间隙处 肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间 主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三、四肋间 三尖瓣区：胸骨体下端近剑突处,12.心脏听诊（7分）,(2)听诊顺序正确（2分）；从二尖瓣区开始 肺动脉区 主动脉区 主动脉第二听诊区 三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。(3)能表达心脏听诊主要内容（2分）。心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。教材P35,腹 部,13.腹部视诊（教材P37）,(

16、1)腹部的体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟、脐）及分区（4区法、9区法）表述正确并能在腹部指示；能讲出6个体表标志的1分，讲出35个得。能表述4区法、9区法两种划分法的得1分，只会一种分区法得。,(2)视诊方法正确（教材P38）；被检查者平仰卧，充分暴露全腹，双腿屈曲，嘱被检查者放松腹肌，检查者在其右侧。检查者视线与被检查者腹平面同水平，自侧面切线方向观察。再提高视线自上而下视诊全腹,(3)能表述视诊主要内容。腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉 呼吸运动、胃肠型和蠕动波、皮疹、色素等,14.腹部触诊（教材P39）,(1)浅部触诊手法、顺序正确；检查者立于被检查者的右

17、侧，前臂应在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。（1分）。从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁（1分）。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动（1分）。,(2)在下列项目触诊中操作方法正确。腹部异常包块触诊：触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度。腹壁紧张度：手温暖，指甲短，站右侧，全手掌放于腹壁上使患者适应片刻，感受腹肌紧张程度。压痛及反跳痛：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离

18、开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重。,15.肝脾触诊（教材P40）,(1)肝脏触诊；体位、站于右侧 单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。呼气深压，吸气迎触。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推。肝上下径测量：右锁骨中线由上向下叩诊由清音变浊音肝上界。,(2)脾脏触诊（教材P41）；体位平卧位、检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第710肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓

19、大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；超过2cm至脐平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。能描述以上脾肿大者。,(2)脾脏测量方法（教材P42）；线测量：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离。线测量：左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远端的距离。线测量：脾右缘与前正中线的距离。脾明显肿大时应加第二线和第三线测量,16.腹部叩诊（教材P42）,(1)叩诊手法、动作、力量、正确；间

20、接叩诊、直接叩诊均可，一般常用简接叩诊。鼓音。(2)肝浊音界上界叩诊方法正确。（）沿右锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转为浊音时即为肝上界。,(3)移动性浊音叩诊方法正确；教材P43让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。,。(4)脊肋角叩击痛检查方法正确；教材P44检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。(5)膀胱叩诊方

21、法正确；教材P43 叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。,17.腹部听诊（教材P44）,(1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位；应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区。顺序正确：左至右，下至上。注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝脾区听诊。,(2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失 能描述正常肠鸣音：每分钟4-5次。能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢。能描述肠鸣音减弱标准：每分钟偶尔听到一次，或3-5分钟听到一次 能描述肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音。,(3)能听腹部血管杂音（动脉性和静脉性）。动脉

22、性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧。静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部。,神 经,18.深、浅反射（7分）,深反射：(1)跟腱（踝反射）（1.5分）被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。(2)肱二头肌反射（1.5分）被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。(3)膝反射（2分）坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖

23、髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。,19.脑膜刺激征（7分）,(1)颈强直测试操作正确（3分）；被检查者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查。(2)Kernig征测试操作正确（2分）；被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿抬高至伸膝，正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。(3)Brudzinski征测试操作正确（2分）。被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观

24、察双膝关节是否会有屈曲状。,20.锥体束病理反射（7分）,Babinski征用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。,21.手术区消毒（举例：胃手术在医学模拟人上操作）（8分）,(1)消毒区域（范围）选择正确（2分）；上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。(2)持消毒器械方法正确（2分）；右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正确（4分）。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。,22.清洁伤口换药（在医学模拟人上以脾切除术后为例进行操作）（8分）,(1)取、开换药包正确(换药前准备，打开换药包，清点物品）；(

25、2)伤口处理正确（1分）；(3)复盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中（2分）；(4)整个换药过程操作流畅正确（2分）。,化脓伤口 P50,23.戴无菌手套（8分）,(1)开包正确（1分）；防止包内侧清洁面的污染。(2)取手套正确（2分）；从手套包内取出手套，捏住手套反折处。(3)第一只手套戴法正确（2分）；右手对准手套五指插入戴好，并将右手四个手指插入另一手套反折处。(4)第二只手套戴法正确（2分）；左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(5)戴好手套后双手位置姿势正确（1分）。双手、前臂置手胸前向上，不能接触胸腹部，防止污染。,25.穿、脱手术衣（8分）,(1)取衣正确（2

26、分）；手提衣领两端，抖开全衣。(2)抖开双手穿入正确（2分）；抖开衣后双手同时伸入袖筒。(3)结腰带正确（1分）；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。(4)如接台手术时脱衣与脱手套顺序与方法正确（3分）。应先脱衣，再脱手套。,26.吸氧术（面罩吸氧法，在医学模拟人上操作）（8分）,(1)先检查吸氧器具（1分）；(2)面罩安装是否与患者面部吻合（2分）；(3)开启氧气阀及流量表，调整流量操作正确（1分）；(4)氧气流量调节适当（1分）；(5)术毕，氧气阀及流量表关闭操作正确（1分）(6)整个操作流畅、正确（2分）。,27.电动吸引器吸痰术（在医学模拟人上操作）（8分）,(1)装置吸痰器操作正确

27、（2分）；接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。(2)模拟人体位正确（2分）；半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。(3)吸痰过程操作正确（4分）；吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔（2分）；一次吸痰持续时间15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅（2分）。,28.插胃管（在医学模拟人上操作）（8分）,(1)能叙述使用胃管指征（2分）；胃、口腔、喉手术前准备（0.5分）。中毒洗胃、胃液检查（0.5分）。插胃管营养疗法（0

28、.5分）。胃扩张、幽门梗塞者（0.5分）。(2)放置胃管时模拟人体位正确（2分）；模拟人半卧位或平卧位。(3)放置胃管时操作流畅、正确（4分）；清洁鼻孔、润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，嘱病人作吞咽动作逐步插入（2分）。当胃管插入4555cm时，应检查胃管是否插入胃内，检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气届时用听诊器于胃部听诊（1分）；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。（1分）。,(二)大项目（每项12分）,29.导尿术(在医学模拟人上操作)12分,(1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单（1分）。用肥皂液清洗患者外阴（1分

29、）。男性翻开包皮清洗；女性翻开大阴唇清洗1分(2)消毒、铺巾正确（3分）；以蘸2%红汞或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，男性自尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再由龟头向阴茎消毒；女性由尿道口向外周消毒（2分）。男性用消毒巾裹住阴茎；女性铺洞巾露出尿道口（1分）。,(3)插入导尿管操作正确（3分）；考生戴无菌手套站于模拟人右侧，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成钝角（1分）。右手将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入15-20cm，女性约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出（2分）。(4)留置导尿操作正确（3分）；可采用

30、端带充气套囊的Curity乳胶导尿管，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml，固定。,30.胸膜腔穿刺术（在医学模拟人上操作）（12分）,(1)患者体位正确（2分）；模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。(2)穿刺点选择正确（2分）；穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第78肋间；有时也选腋中线第67肋间或由超声波定位确定。(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（2分）；常规消毒皮肤，消毒直经约15cm，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

31、,(4)穿刺操作正确（5分）；考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液，首次抽液不超过600ml以后每次不超过1000ml（2分）。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体（1分）。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连续的胶皮管用血管钳夹住，穿刺进入胸膜腔后再接上注射器，松开钳子，抽液（1分）。抽液结束时，穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、固定（1分）。(5)术后处理及正确（1分）。术后严密观察

32、，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。,31.腹腔穿刺术（在医学模拟人上操作）（12分）,(1)术前嘱排尿、模拟人体位正确（1分）；术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。(2)穿刺点选择正确（2分）；选择适宜的穿刺点：（任选1个，位置正确可得2分）左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超引导下定位穿刺。,(3

33、)消毒、局麻操作正确（3分）；常规消毒、戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。操作流畅正确（3分）。操作流畅基本正确（2分）。操作错误（0分）。(4)穿刺操作正确（6分）。考生左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再垂直刺入腹腔（2分）。也可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行诊断性穿刺。大量放液时，可选用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送检。肝硬化腹水病人一次放液不超过3000ml（2分）。穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，以防止渗漏

34、，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎（2分）。,32.腰椎穿刺术（在医学模拟人上操作）（12分）,(1)患者体位、姿势正确（2分）；模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢月国窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。(2)穿刺操作正确（10分）；穿刺点选择正确（2分）：以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行常规消毒皮肤正确（2分）：戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。,穿刺正

35、确（3分）：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，成人进针深度约46cm，儿童约24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。测压与抽放液（2分）：放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70-180毫米水柱或40-50滴/分。撤去测压管，收集脑脊液25ml送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。术后处理（2分）：术后将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。去枕平仰卧4-6小时。,33.骨髓穿刺术（在医学模拟人上操作，选点：髂后上棘或髂前上棘）12分,(1)患者体位（与选择穿

36、刺部位有关可任选一个穿刺点）正确（2分）；髂后上棘刺穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。髂前上棘穿刺点：模拟人仰卧位，髂前上棘后1-2cm，取骨面较平点。(2)无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确（4分）；常规皮肤消毒（直径约15cm）术者戴无菌手套，铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。正确流畅（4分）。操作基本正确（3分）。操作不正确（1分）。全错（0分）。,(3)穿刺操作正确（6分）将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且

37、穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止（2分）。拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.10.2ml为宜（1分）。,将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查（1分）。如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许拔出针芯，如见针芯带有血迹时再行抽吸(1分)。抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺

38、针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压12分钟，再用胶布将纱布加压固定（1分）。,34.开放性伤口的止血包扎（在模拟人上操作，胫骨开放性骨折）（12分）,(1)准备工作（2分）；消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板等。(2)清洗去污，伤口处理（5分）；除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒伤口麻醉，切除失去活力的组织，必要时可扩大伤口，再用双氧水反复清洗、止血，缝合伤口，无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。(3)夹板固定，操作正确（5分）夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至踝关节及足底。膝

39、关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。,35.脊柱损伤的搬运（利用医学模拟人上操作）（12分）,(1)能叙述脊柱损伤搬运原则（2分）；保持模拟人脊柱伸直位严禁弯屈。(2)就地取材（2分）；木板床或硬质平板担架。(3)搬运操作方法正确（8分）；用木板或门板搬运（2分）。搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上（6分）。,（禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法，若发现此种情况不能得分！）,36.人工呼吸（口对口呼吸，在医学模拟人上操作）（12分）,(1)模拟人体位、头部位置、开放呼吸道，保持气管畅通等操作正确（3分）；模拟人置于硬板床上或地上，头向后仰，将

40、下颌推向前上方，用拇指压下唇使口张开，清除呕吐物，保持呼吸道畅通。(2)口对口呼吸操作正确（6分）；一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞（2分）然后口对口密切接触（2分）。向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度（2分）。(3)吹气频率、力度掌握正确（3分）；结合胸外心脏按压（80-100次/分），按压与吹气之比为15：3。单人操作时胸按压5次，吹气1次。,37.胸外心脏按压（在医学模拟人上操作）（12分）,(1)是否注意患者背部需垫板（或硬质床）（1分）；(2)施术者手掌在患者胸前着力点选择正确（2分）；考生两手掌重叠，一手掌置于患者胸骨中、下1/3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触

41、及胸壁。(3)按压动作正确（4分）；双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。,(4)按压频率与力度（按压深度）正确（2分）速率80-100次/分，下压深度3-5cm。(5)是否注意保持患者气管通畅（2分）。应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。(6)以下5个指标中能描述胸外心脏按压2个有效指标的可得（1分）颈动脉搏动；原扩大瞳孔再度缩小；出现自主呼吸；神志逐渐恢复，睫毛反射与对光反射出现；面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红。,38.简易呼吸器的使用（在医学模拟人上示意操作）（12分）,(1)能连接呼吸器各部件（3分）；(2)

42、注意并能保证呼吸道通畅操作正确（3分）(3)如已气管插管，接上呼吸器操作正确（3分）(4)挤压气囊（气球）频率、力度正确（3分）。,39.气管插管术（在医学模拟人上操作）（12分）,模拟人体位、头、颈项部位置正确（3分）；仰卧、抽去枕并将枕垫于项部，使头尽量后仰让口、咽、喉三轴线接近重叠。置入喉镜操作正确（6分）考生左手持喉镜，自口右侧角置入，将舌体挡向左侧，再将镜移至正中，见到悬雍垂。沿舌背孤度将镜再稍向前置入咽部，见到会厌，挑起会厌，显露声门，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后轻柔地插入气管内。检查插管是否在气管（3分）；向已插导管中注气（或吹气）时，进行两肺听诊是

43、否有呼吸音，以确认导管插入气管内。,40.三腔二囊管止血法（20分）,（1）戴无菌手套（2分）（2）检查三腔二囊管并标记，确保二囊不漏气，并且涂上石蜡油润滑以利插管（2分）（3）取得患者理解及合作（2分）（4）在患者鼻腔内涂石蜡油，将三腔二囊管从鼻腔中缓慢插入，到咽喉部时嘱患者做吞咽动作，使三腔二囊管顺势插入，插入65cm，胃管内抽出胃内容物或向胃内注气能听到胃内气过水音可证明三腔二囊管插入胃内，特别是反应差的患者一定要确定三腔二囊管在胃内才能往胃内注入液体（2分）,（5）注气及牵引 证实三腔二囊管在胃内后向胃囊内注气250300ml，并用钳子钳住以免漏气，将三腔二囊管往外牵引直到有轻度弹性阻

44、力，表示胃囊压于胃底贲门部。牵引力为0.50.8kg（500ml盐水瓶加250ml水即可）通过滑轮牵引三腔二囊管，角度呈45左右（顺着鼻腔方向）（2分）,（6）上述完成后再向食管囊注气5070ml，以压迫食管下段下1/3，抽尽胃内容物，可以向胃腔内注入止血药物，以及观察止血效果。一般胃囊先充气压迫观察止血效果，如果胃囊先充气压迫后无活动性出血，则食管囊不必充气，以减轻并发症及患者痛苦，约80%的食管下段出血可由压迫胃底而达到止血目的，因为压迫胃底的同时阻断大部分食管静脉的回流。食管囊充气压迫可引起患者的胸骨后不适，疼痛，咳痰，患者难以耐受，增加患者的痛苦，没有必要一开始都将食管囊充气压迫，只有

45、当胃囊压迫后仍有出血者才将食管囊充气压迫（3分）,（7）拔管充气压迫一般不能连续超过24小时，压迫1224小时如果出血停止，可放气观察12小时，如无活动性出血可拔管。如为双囊压迫，先解除食管囊，再解除胃囊，应避免压迫过久导致黏膜糜烂（2分）（8）同时进行严密监护，应用降门脉压药物和止血药物，并做好内镜下套扎，硬化剂治疗，或手术治疗的准备（2分）,（9）考官提问：使用三腔二囊管压迫止血中的注意事项（3分）气囊压迫期间，食管气囊每1224小时应放气一次，同时将三腔管向胃内送入少许，使胃底也减轻压力，并抽取胃内容物了解有无出血。一般放气30分钟后可再充气。三腔管填塞一般以35天为限，如有继续出血，可

46、适当延长填塞时间。再出血停止24小时后，应在放气状态下再观察24小时，如仍无出血，方可拔管。,41.外科手术基础操作（切开、止血、缝合、打结与拆线）,（1）切开 较长的切口可预先用2%龙胆紫溶液及碘伏做好标记，以求准备。切开时要固定皮肤，小切口由术者用拇指、食指在切口两侧固定。较长切口由术者和助手在切口两侧或上下固定皮肤。做长切口时，术者及助手各用左手掌尺侧缘，隔以掩盖皮肤的干血垫，压住切口线两侧皮肤，并稍用力向两侧轻轻牵引，使皮肤平整，易于切开并能使切缘整齐。任何皮肤切口应以下刀后一次切完为佳，如何可减少组织损伤。下刀时刀片平面应与皮肤垂直。,（2）止血 手术止血方法通常包括：压迫止血法：即

47、暂时用纱布、手指压迫出血处止血，清除手术野血液，看清出血点，予以处理，是常用的初步止血方法。结扎止血法：为临床最常用、最可靠的基本止血法。在解剖剥离时，明确血管位置时，妥善的方法是用止血钳夹住血管两端于中间切端，然后结扎血管断端。对于已切断的小血管，可用止血钳夹住，再结扎止血。,电凝止血法：通常用于浅表较广泛的出血点。该方法的优点是止血迅速，可缩短手术时间，且不留缝线于组织内，其缺点是止血的效果不完全可靠，凝固的组织易坏死脱落，导致再次出血；对较大血管出血效果不满意。局部药物止血：主要用于创面渗血时，可采用如明胶海绵、纤维蛋白胶、止血纱布等，此类制剂能促进血液凝固和黏附创面，具有一定的促凝和封

48、闭小血管的作用。,（3）结扎 方结为最基本的线结，最为常用。若两手用力不均匀，只拉紧一线端，则易造成滑结，易滑脱，应注意避免。对于重要组织和大血管的结扎如精索的结扎，可在方结的基础上再加一结，使方结更加牢靠。结扎张力较大的组织时，可采用外科结。线头较短、深部狭小术野的结扎，以及某些精细手术如眼科手术等，常采用机械打结法。无论采用何种打结法，拉紧缝线时一定要两手用力均等，平着压向被结扎的组织，不可向上提起，以免结扣松弛或滑脱。,（4）缝合 单纯间断缝合仅为缝线穿过两侧边缘后即行结扎，可用于皮肤、肌肉、筋膜等。应用广泛，操作简易。“8”字缝合多用于膜、肌腱等缝合，可支持较大的张力。单纯连续缝合为伤

49、口之一端缝合一针后打结，剪去短线头，保留带针线头，继续按单纯缝合法缝至末端。多用于腹膜和胃肠的缝合。单纯连续交锁（锁边）缝合在单纯连续缝合的基础上，把缝针以抽出线的圈内抽出即成。优点是缝得较紧，止血较好，缺点同单纯连续缝合法。用于切缘渗血较多的胃肠道缝合。,外翻缝合法用于被缝合的边缘要求内面保持光滑时，如腹膜的关闭、血管的吻合等，也应用于松弛的皮肤的缝合（如阴囊皮肤）。可分为间断和连续两种，可有水平褥式、垂直褥式、连续水平褥式之分。内翻缝合法用于被缝合的两边缘要求外面光滑，组织内翻，如胃肠道吻合。分为间断和连续两种，荷包缝合也属特殊的内翻缝合。（5）拆线法准备无菌换药包，小镊子2把，拆线剪刀及

50、无菌敷料等。取下切口上的敷料，用酒精由切口向周围消毒皮肤一遍。用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线。再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。,43骨折现场急救固定技术,（1）肱骨（上臂）骨折固定法 夹板固定法用两块夹板分别放在上臂内外两侧（如果只有一块夹板，则放在上臂外侧），用绷带或三角巾等将上下两端固定。肘关节屈曲90，前臂用小悬臂带悬吊。无夹板固定法将三角巾折叠成1015cm宽的条带，其中央正对骨折处，将上臂固定在躯干上，于对侧腋下打结。屈肘90，再用小悬臂带将前臂悬吊于胸前。,（2）尺、桡骨（前臂）骨折固定法 夹板固定法用两块长度