《复合伤的麻醉》PPT课件.ppt

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1、急诊复合伤的麻醉处理,外伤多发的原因,人口众多目前汽车的生产和使用量世界第一酒驾自然灾害：地震 泥石流大量在建建筑劳动保护措施不完善民众缺乏基本的急救知识,人口众多,地震,酒驾,摩托车,泥石流,中国是人口大国，经济大国，汽车大国，驾驶员喜欢喝酒，自然灾害（地震），创伤病人很多。大街上，车比人多。创伤死亡率和致残率都很高。创伤给病人留下的残疾是长久的。处理不当，给家庭和社会造成的影响是巨大的。,创伤的治疗，是由多科室，多系统，多环节结合而成。包括院外急救，急诊科的处理，决定进手术室后麻醉科需要如何准备，外科如何准备。手术中麻醉医生的管理，血库，检验科的配合。手术科室中，包括普外，脑外，胸外，泌外

2、，整形，颌面外科等。,我院收治的创伤病人中，多是酒后驾车等交通意外，但也有很多是工伤，生活意外等。对于麻醉医生来说，无论什么病人，收治方法是一样的，以抢救为目的，时间就是生命。,初步评估，包括 A，B，C，D，E。A是指气道和颈椎评估（AIRWAY）B指呼吸和氧和(BREATHING)C循环情况（血压、心率、心律、出血）(CIRCULATION)D是指神经系统损伤(DISABILITY)E是指暴露。就是把衣服脱光。(EXPOSURE),气道评估,MP分级甲骸间距后仰程度明显的外伤肿胀、瘢痕、出血气肿气管偏移颈部疼痛、压痛所有外伤都要注意颈椎的问题,气道评估，大家都是专家。这里要特别注意的是，病

3、人气道本身损伤的程度，避免医源性损伤加重。同时要对病人的困难气道程度，做一个快速而客观的评估。颅底骨折禁止经鼻插管、吸痰和插胃管！,呼吸评估,手术室内对呼吸的初步评估很简单：氧饱和度。进一步评估：发绀、辅助呼吸肌的运动、连枷胸等有无皮下气肿、气管移位、肋骨骨折双肺呼吸音是否正常、减弱、消失对于有呼吸窘迫的患者，要高度怀疑张力性气胸和血胸,循环评估,心动过速、低血压、脉搏细弱、脸色苍白、四肢发绀或者湿冷均是循环不足的表现。改善微循环的首要措施是控制出血，其次是补足血容量。急性失血时红细胞比容和血红蛋白往往不能作为准确的判断指标。,伤残,对麻醉医生来说主要指意识水平的评估包括清醒、对语言刺激有反应

4、、对疼痛刺激有反应、完全无反应,暴露,为了查体和操作的方便，需要将患者的衣服脱掉。脱掉衣服后，更应该重视保温。,急诊复合伤病人涉及各科问题:,1.脑外有无颅内出血以及颅骨骨折与脑干损伤?2.胸外有无心肺创伤出血与气胸,以及大气管损伤问题?3.普外有无实质脏器肝肾胰脾出血与空腔脏器破裂?出血?气腹?4.泌外须排除肾脏出血与输尿管膀胱损伤?5.骨科须排除颈椎和胸腰骶椎盆腔与脊髓损伤?6.颌面外科须考虑颌面部骨折等问题.-总之，从头发到脚指甲都可能出问题,复合伤的处理,先处理可危及生命的脏器系统功能问题;继之处理其他涉及的脏器系统功能问题.必要时多部位多科室同时手术对麻醉医生来说，急诊外伤病人最重要

5、的两个问题是：循环和呼吸。任何一处外伤的诊断和治疗不当都会导致呼吸和循环的问题，因此，必须对相关外伤的诊断和处理全面的掌握。,麻醉诱导,创伤病人，绝大部分需要气管插管：一是为了保护气道，二是为了保持血气稳定，三是为了手术所有创伤病人，一律按饱胃处理。大量胃内容物误吸的死亡率相当高饱胃病人快速诱导，环甲膜加压，是唯一的正确诱导插管方式。,全麻前放置胃管没有必要：困难、不可靠、危险有胃管者用吸引器吸胃管，尽量多吸。吸引器一定要处于备用状态上肢不要固定过紧，最好不固定。反流时可能要让患者侧卧以减少误吸量患者的发型对插管的影响不小，很多发型在平卧后根本无法后仰，诱导前得给患者换一个不影响头后仰的发型。

6、所给肌松药是快速起效的药物，如果时间允许可让患者高流量纯氧3到5分钟。,诱导药物主要有三种：镇静药、镇痛药、肌松药镇静药：诱导时静脉麻醉药物依托咪酯比丙泊酚安全，因为对循环影响最小。其次是咪达唑仑、氯胺酮。镇痛药：芬太尼诱导的原则是简单、快速、循环尽量不恶化少量多次给药对循环影响更小,为了保证病人氧供、避免误吸、尽快开始手术，迅速控制气道才是王道。为了迅速控制气道，需要使用肌松药，肌松药可以提高插管成功率。司可林起效最快，肌松效果最佳，消失也最快。在气道不确定，但需要短暂极度肌松的情况下的首选。,司可林，不是中效肌松药，不是短效肌松药，而是超短效肌松药。合理应用，是成功插管的得力助手。其他任何

7、肌松药，起效慢，持续时间均远远超过 30 分钟，插不进管，加上不能通气，等于自取灭亡。国人比较瘦小，不能通气的情况很少（喉罩、口咽通气道、鼻咽通气道),司可林,适应症：饱胃 快速诱导禁忌症：肾功能衰竭 高血钾 烧伤24小时以上 瘫痪 等,颅内压，眼内压，胃内压增高，都不是司可林的禁忌症。插管不成功，缺氧，低血压，呛咳，是更危险的死敌。司可林有禁忌时可用罗库。,诱导,任何麻醉药物都会导致血压下降，因此最好缓慢多次给药。对于已经深昏迷的病人，如果有必要，可不给麻醉药，直接给肌松药。,所有外伤，除非经临床证实，都要怀疑颈椎损伤对于清醒病人：无神经损害无颈部疼痛无颈部压痛颈部自主活动不受限,对于昏迷病

8、人,体检不可靠、不满意，按照颈椎损伤处理CT 检查是首选，极高的敏感性和特异性CT 检查也是检查其他器官外伤的有效手段颈部平片，不能看到韧带损伤。插管时，助手中线固定颈部，往后牵引头部，尽量不后仰。手术不需要等待颈部损伤排除以后再实施,怀疑和证实颈椎损伤者,第一次插管成功率90%第二次插管成功率90%喉罩等其他插管措施使用后挽救成功率90%不到1%的病人需要气管切开,咯血的病人，应该用双腔管进行肺隔离。总之，尽快控制气道，也就是尽快插管并把套囊充气。插好管后再多反流也不怕。插管时病人最好达到一定的麻醉深度，术中知晓很麻烦。但和循环不稳和气道困难比较，有时候不得不放弃麻醉深度。,术中管理,无论在

9、急诊室或手术室，循环和呼吸永远是最重要的。对于外伤，麻醉诱导前，诱导后，不明原因的意外，如血压不稳定，或缺氧，或通气困难，都要考虑气胸的可能。如果胸部损伤可能会影响通气，呼吸机可用压力控制模式或者反比呼吸。,外伤，就意味着很有可能存在出血性休克。即使外部看不见出血，胸腔、腹腔、盆腔或肢体内都可以集聚大量血液。严重骨盆骨折未使用外支架固定时行开腹手术，可导致严重的腹膜后血肿。没有麻醉时，血压靠交感维持，表现为心率快，血压可正常或者稍低。用了诱导药物，没有容量扩充，低血容量才能充分表现出来。表现为血压骤降，令人沮丧的低血压。由此，诱导前扩容很重要、使用对循环影响小的药物诱导很重要、术前血管活性药物

10、的准备很重要,有创监测必不可少。抽血方便、测血压方便在诱导前最好能有人穿好动脉测压。因为诱导后的低血压会使穿刺困难。外周静脉的建立最好是双通道同时补液。麻醉后可穿中心静脉补液和测压有创监测不应该延缓手术和液体复苏的进程。,主要休克原因是容量：胸腔、腹腔、盆腔、下肢都可容纳大量血液容量补足，病人没有得到应有的改善，要考虑到心包填塞、其他活动性出血和胸部损伤。,单纯升压是有害的。外伤伤病人，心肌收缩力和外周阻力，在强大的交感作用下，都达到了极点。这时候的主要任务是恢复容量，升压药只是短期的过渡性措施。多巴胺不建议使用，建议使用去氧肾和去甲肾。如果心率和血压都低，可用多巴胺、麻黄素、肾上腺素，如果心

11、率已经很快，这三种药物不适用。当然有心包填塞时除外。,多巴胺的害处,增加心率：心率过快，影响心脏的充盈导致心率失常增加心肌氧耗受体选择性低治疗剂量时其肾脏保护作用已被证实是不存在的,如果病人补足血容量后使用升压药效果不明显，可考虑给予肾上腺皮质激素和考虑是否有心脏功能的问题。对血管活性药物的使用有争议，不管用什么药物，只看效果。,对于合成胶体，要注意其过敏和抑制血小板功能作用 最好不超过1500毫升，不然会影响凝血功能。,在出血未控制以前，特别是血管伤和内脏锐器伤，单纯升压，只会加重恶性循环。对于锐器导致的穿透伤，过早过多给予液体，有可能反而使病情恶化。,休克的本质是微循环障碍，单纯升血压其实

12、会加重微循环障碍。因此血压控制是容量为主，也就是补足血容量的情况下用升压药。如果单纯用升压药，其结果也许会更差。保持一个较低的血压有利于外科止血，当然也不能太低。,例外,对于脑组织和脊柱损伤，研究表明低血压（收缩压 90 mmHg）是有害的，要保持正常血压。,纠正贫血、凝血功能障碍、血小板减少，改善组织灌注和保温，是治疗休克的有力措施。,容量治疗的目标,维持一个可以让人接受的血压和心率HCT在25%以上PT APTT INR 正常范围（早输血浆）血小板大于五万钙离子浓度正常体温大于36度预防酸中毒：靠容量、血液、改善微循环 不靠碳酸氢钠,碳酸氢钠入血后，和水结合，形成二氧化碳二氧化碳可以进入细

13、胞内，而碳酸氢根不进入细胞给了碳酸氢钠，虽然血浆中过多酸得到中和，但却加重细胞内酸中毒由此产生的二氧化碳，需要增大通气量排除。如果没有插管，病人会更惨。,对于酸中毒，尽可能针对病因进行治疗碳酸氢钠的使用：插管后，在PH小于7时，可以缓慢给予碳酸氢钠，同时需要监测呼末二氧化碳浓度,输血是治疗外伤的重要环节1/5 的外伤病人，有凝血功能障碍。且凝血功能障碍的程度，和休克严重程度成正比。低血压时间越长，凝血功能越差。,DIC,外科有效止血液体+输血尽早使用血浆、血小板“保温”二字再怎么强调都不过分,DIC,特别要注意患者的体温。低温 失血多 输血多。液体加温是最有效的加温措施。先要有一个保温的意识,

14、DIC,DIC的本质就是内环境的极度混乱，治疗方法就是给病人一个新的内环境，把旧的内环境DC掉。重建一个不那么混乱的内环境，主要是指大量输血：红细胞、血浆、血小板、冷凝集和凝血因子等都要足量。,关于输血，如果确认患者有严重出血性休克，输红细胞5个单位后病人的循环仍然没有明显改善，那么血浆就要尽早的输入目前，甚至有研究采用 红细胞：血浆：血小板 1:1:1。采用高比例，可以减少红细胞使用量，减少 ICU 和住院天数，提高存活。新鲜温血，是最好的血液制品。第七因子和冷沉淀物也要及时跟上。,术后,在我院，术后能拔管就拔管，呼吸循环意识问题严重最好送ICU。,但是很多医院只有红细胞、血浆和冷沉淀物可输，血小板无法及时输入，术后病人DIC不可避免。,多发外伤，是青壮年患者的主要死因。严重复合伤死亡率和致残率很高，外伤的死亡率和致残率最能反映一个医院的综合水平。从整个外伤的救治过程看，麻醉医生从院前急救，到初诊的 ABCDE，到手术室中生命征的维持，血液制品的使用，内环境的控制，都起到了关键性作用。,谢谢大家,