《因果分析法》PPT课件.ppt

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1、安全工程0901班,刘雪婷,四、因果分析法,分别介绍了事故树分析和事件树分析这两种截然不同的分析法，我们知道了这两者之间各有优点，也都存在不足之处。为了充分发挥各自之长，尽量弥补各自之短，20世纪70年代为了对斯堪的纳维亚地区一些国家的核电站进行可靠性分析和风险分析，丹麦RISO国家实验室推出了将两者结合的分析方法，即因果分析法（Cause-Consequence Analysis，CCA）。,因果分析法是把系统中产生事故的原因和造成的结果所构成错综复杂的因果关系，采用简明文字和线条加以全面表示的方法。用于表述事故发生原因与结果关系的图形称为因果分析图，其形状像鱼刺，所以也叫鱼刺图。,因果分析

2、法是由原因和结果两部分组成。因果分析法原因部分是指系统所要面临的希望发生和不希望发生的事件或条件，不希望发生的事件通常称为事故树顶上事件，而且求可以求出其发生概率。结果所体现的是进行中间事件的控制措施的成功与失败的状态，可以获得每个中间事件的成功或失败概率数据。,一般情况下，可从人的不安全行为（安全管理、设计者、操作者等）和物质条件构成的不安全状态（设备缺陷、环境不良等）两大因素中从大到小，从粗到细，由表及里，一层一层深入分析，则得出如下图：,从人、物、环境和管理四个方面查找影响事故的因素，每一个方面作为一个分支，然后逐次向下分析，找出直接原因、间接原因和基本原因，如图所示,因果分析法的步骤可

3、归纳为：针对结果，分析原因；先主后次，层层深入。一般为：(1)确定要分析的特定问题或事故，写在图的右边，画出主干，箭头指向右端。(2)确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操作者、操作对象、环境等，画出大枝。(3)将上述项目深入发展，画出中枝并写出原因，一个原因画出一个枝，文字记在线的中枝的上下。(4)将上述原因层层展开，一直到不能再分为止。(5)确定鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重点控制对象。(6)注明鱼刺图的名称。因果分析具有主次原因分明，逻辑关系清晰，事故过程一目了然，容易掌握等特点，应用比较广泛。,某靶场进行实弹射击试验，发生一起炮弹爆炸伤亡事故，死亡一人，轻伤三人。事故调查得

4、出的直接原因为：弹丸飞行不正常，实际弹着点比预计落点近950m，横向偏左706m，如下图所示。炮弹正好落在观测人员附近爆炸，造成伤亡事故。据调查，炮弹质量、瞄准方法、设计情况均正常。,根据事故情况及事故的原因分析，绘制出因果分析图如图。,从图中的详细分析，可以明确看出，造成事故的根本原因主要有三条：(1)操作者没有按要求擦拭检查炮膛，致使仍然使用不合格的火炮进行射击试验，造成弹丸飞行不稳定。(2)操作者没有考虑风的影响，使弹丸飞行轨迹偏左。(3)由于高、低空风力的影响，使弹丸飞行更向左偏移，致使最后弹着点落到观测人员附近，爆炸伤人。上述第三条原因为客观因素，所以事故的主要原因是第一、二条。观测

5、人员没有进入掩体，则是使事故扩大增加伤亡的因素。进而如上分析后，找到了事故的主要原因，事故责任也就查清了。针对事故原因，可以采取相应的具体防范措施。,使用条件：因果分析法的目的是辨识某一初始事件可能导致的各种结果，通常始于一个意外事件而以不希望的结果结束。这种分析方法可以提供一个概率计算。它适用于系统、子系统以及组件各个层面的分析，在概念设计阶段、详细设计阶段都有着较好的适用性。这种方法在产品生命周期运用的越早，越有利于提出有效的控制措施。因果分析法可定性的确定由初始事件引发的各种结果，从而在管理上为确定控制提供依据，还可通过概率风险评估手段确定各种结果的发生概率，在管理和设计修改方面都很有参

6、考价值。,因果分析法的优点在于：(1)这种分析方法不仅仅限于某个故障的最坏结果，因而能较为客观地对初始事件的发生发展进行评估；(2)这种分析方法可以对多层面、相互作用的子系统共同存在的缺陷进行评估；(3)事情发生发展明晰，分析图十分直观；(4)可以评估单个事件潜在的结果，了解整个系统的脆弱环节以及如何采取安全控制措施，其分析结果可进一步指导风险决策；(5)这种分析方法可通过计算机实现，可大大减少分析时的工作量。,因果分析法的局限性在于：(1)这种分析方法是针对一个初始事件的分析，因而对一个复杂系统则需要进行多个分析；(2)需要分析人员对初始事件可能发生的事情有着较好地掌握；(3)许多中间事件的

7、发生概率并不容易求出；(4)后果的严重度的确定往往依据分析人员的经验判断，具有主观性。,注意事项：当初次运用因果分析时应避免如下问题：(1)没有辨识合理的初始事件；(2)没有辨识所有有关的中间事件；(3)没有建立正确的因果分析图。,1、北京东方化工厂“627”特别重大事故,1997年6月27日晚，北京东方化工厂发生火灾爆炸事故，死伤9人，伤39人，20余个100010000m3的装有多种化工物料的球罐被毁，直接经济损失1.17亿元。事故发生后，有关部门先后组织了三个专家组对事故原因进行调查，历时三年半，终于在2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“627”事故作出批复，认定本事故为

8、责任事故。,2、吉林石化分公司双苯厂“1113”爆炸事故,2005年11月13日13时35分，吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸，造成8人死亡，60人受伤，其中1人重伤，直接经济损失6908万元。同时，爆炸事故造成部分物料泄漏进入清净下水管线直接流入松花江，引发了松花江水污染事件。,3、深圳市清水河化学危险品仓库“85”爆炸 火灾事故,1993年8月5日13时26分，深圳市清水河化学危险品仓库爆炸引起大火，一个小时以后，着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千名消防、公安、武警、解放军指挥员及医务人员参加抢险救灾工作，8月6日凌晨5时，终于扑灭了历时16个小时的大火。在这次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治疗，其中重伤25人。事故造成的直接经济损失超过2亿元。,4、“521”特大瓦斯爆炸事故,1996年5月21日18分11时，平顶山煤业集团有限责任公司十矿己二采区己15-22210回采准备工作面发生特大瓦斯爆炸事故，灾害波及整个己二采区，包括己二采区2个回采工作面，2个备用回采工作面，3个掘进工作面，1个巷道维修头，以及皮带机巷、轨道运输巷、机电室。事故发生时，该采区有作业人员170人，死亡84人，受伤68人。直接经济损失984.45万元。,谢谢！,2012年3月28日,