《发热水肿胸痛》PPT课件.ppt

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1、南昌大学第二附属医院心内科 杨人强,常见症状,发热、水肿、胸痛,发热 Fever,体温保持相对恒定 大脑体温调节中枢 控制 神经、体液因素 调节 产热-散热 过程,正常体温 normal body temperature,正常体温:3637 腋下 生理变异（physcial variation）波动 1,体 温 计,腋窝 5分钟,如何测量体温,体 温 计,体 温 计,发热?Fever?,体温高出正常范围 0.3 0.5 体温中枢兴奋或功能紊乱 人体患病时的一种病理生理反应,发热的发生机制,产热增加或散热减少,致热原性最常见 1致热源 多数患者的发热 外源性（exogenous pyrogen）

2、内源性（endogenous pyrogen）(白细胞致热源,leukocytic pyrogen）2非致热源性发热,外源性致热源exogenous pyrogen,微生物病原体及其 产物(内毒素、外毒素)炎症渗出物 无菌性坏死物质抗原-抗体复合物类固醇物质:与原胆烷醇有关,内源性致热原endogenous pyrogen,白细胞致热原 中性粒细胞和大单核细胞释放的致热物质 IL-1 TNF 干扰素 坏死组织、或与外源性致热原、类固醇致热原、抗原-抗体复合物 等接触时产生和释放,致热原与体温中枢,内源性致热原 进入血脑屏障-直接作用于体温中枢 外源性致热源/类固醇致热原 不能直接作用于体温中枢

3、，单核-吞噬系统,非致热源性发热,（1）体温调节中枢直接受损-下丘脑 脑外伤 出血 炎症 退行性病变（2）产热过多的疾病:甲状腺功能亢进（3）散热减少的疾病:鱼鳞癣、心力衰竭、先天性汗腺缺陷,发热的病因与分类(etiology and classification),感染性发热 infective fever非感染性发热 noninfective fever,感染性发热 infective fever,临床多见急性、亚急性 慢性全身性 局部性 病原体 病毒、细菌、支原体、立克次体 螺旋体、真菌、寄生虫 除发热外，还有全身毒血症状。,非感染性发热（noninfective fever）,（1）无

4、菌性坏死物质的吸收：AMI（2）抗原-抗体反应：风湿热、结缔组织病（3）内分泌代谢障碍:甲状腺机能亢进（4）皮肤散热减少:（5）体温调节中枢功能失常：高热无汗（6）自主神经功能紊乱:常为低热。,无菌性坏死物质的吸收,机械性、物理性或化学性损害（大面积烧伤、大手术、内出血、大血肿）内脏梗死或肢体坏死 组织坏死与细胞破坏（癌、急性白血病、急性溶血等）,体温调节中枢功能失常,物理性（如中暑）化学性（如重度安眠药中毒等）机械性（如脑出血、脑震荡、硬脑膜下出血、颅骨骨折等）,自主神经功能紊乱发热,原发性低热 感染后低热 注意与抵抗力降低潜在感染病灶活跃（如结核病）或其它新的感染鉴别。夏季热生理性低热,发

5、热的分度?,低热 37.338 中等度热 38.139高热 39.141 超高热 41以上,发热的三个阶段,（1）体温上升期 骤升型：几小时内达 3940 C或以上，常寒战。缓升型：逐渐升/数日达高峰，多不伴寒颤。（2）高热期：体温上升达高峰之后保持一定时间（3）体温下降期 骤降(crisis)：体温于数小时内迅速下降至正常或略低于正常，常伴大汗淋漓。渐降(lysis)：体温数天内逐渐降至正常。,热型及临床意义 fever type and clinic significance,六种热型的特点及其临床意义 稽留热（continued fever）弛张热（remittent fever）间歇热

6、（intermittent fever）波状热（undulant fever）回归热（recurrent fever）不规则热（irregular fever）,稽留热（continued fever）,弛张热remittent fever,稽留热continued fever,间歇热 intermittent fever,波状热 undulant fever,回归热（recurrent fever）,不规则热（irregular fever）,发热时的伴随症状和表现,寒战（rigor）感染性疾病菌血症（大叶性肺炎）败血症，疟疾 药物热、急性溶血或输血反应,发热时的伴随症状和表现,结膜充血 咽

7、结膜热、流行性出血热、斑疹伤寒 钩端螺旋体病等 单纯疱疹 风疹、水痘、斑疹伤寒口唇疱疹 流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎,发热时的伴随症状和表现,4淋巴结肿大:血液病（淋巴瘤、恶网）癌肿 传染病（布氏杆菌病、传染性单核细胞增多症）5肝脾肿大:同上。,发热时的伴随症状和表现,6皮肤、粘膜出血:流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症、重症麻疹、病毒性肝炎 急性白血病、急性再生障碍性贫血、7关节肿痛 8皮疹 9头痛、呕吐或昏迷:乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟疾、脑溢血、蛛网膜下腔出血、中毒性痢疾,发热时的伴随症状和表现,10尿痛、尿急、尿频:尿路感染11咳嗽、咳痰、胸痛:呼吸系疾病,上感、器官炎、肺炎、

8、胸膜炎、肺结核12恶心、呕吐、腹泻、服痛:急性胃肠炎、细菌性疾病,发热问诊要点,围绕”热”点问全问细思路开阔,发热问诊要点,“热”高还是低（结核病、胆道感染）?畏寒、寒战?持续性?间歇性?突高（大叶性肺炎）渐高（如伤寒）骤退或渐退?自动退热或用药退热?大汗或盗汗?病后诊断与治疗情况?药物疗效?,发热问诊要点,诱因受凉、饮食?起病时间、季节?传染病接触史，疫水接触史手术史、流产或分娩史?服药史、职业?,发热诊断程序,先常见病，后少见病；先定性，后定位;综合分析:缓急、病程长短、伴随症状;实验室检查、器械检查;临床思维、诊断与鉴别诊断,水 肿?,人体组织间隙过多的液体积聚使组织肿胀 显性隐性水肿,

9、分 类,全身 与 局部 凹陷性 与 非凹陷性,程 度,轻 中 重,发生机制,组织间液的生成和循环-Starling 力 血管内外 静水压/胶体渗透压 细胞外液体积=通透系数 淋巴液流量（平均毛细血管内压力-平均组织间液压力）-（血浆渗透压 间质渗透压）液体从血管内滤出增加/液体回吸收减少,病因的可能机理,毛细血管内压力升高-右心衰竭/体位性 血浆胶体渗透压降低-低蛋白血症 毛细血管壁通透性增加-过敏/肾炎 淋巴回流受阻-丝虫病/组织压力降低-组织疏松处易水肿 RASS系统激活,病因与临床表现,全身性水肿：特点：对称 组织疏松处身体最低部位 严重时胸腹腔内积液 局部性水肿 特点：不对称,全身性水

10、肿的原因,心肾肝养内特药经其他,凹陷性水肿,腹水,颈静脉怒张,心源性水肿,各种心脏病右心衰竭时特点:体位性：自立座位:下肢 卧床:臀部、背部 下午与晚间加重,肾源性水肿,肾小球肾炎、肾病综合征特点：先在眼睑、面部等疏松组织 晨起较重,肝源性水肿,肝硬化 原因:门静脉压升高 低蛋白症 特点：发生缓慢 以腹水为主 全身水肿较轻，下肢明显,营养不良性水肿,低蛋白血症病因 摄食不足 肠道吸收障碍 慢性消耗性疾病 B1缺乏症(附加因素)特点:先瘦后肿,内分泌疾病,粘液性水肿 非凹陷性水肿 组织液蛋白含量高 甲亢（胫前水肿）,皮肤粘液性水肿,特发性水肿,特点:女性 眼睑及下肢原因：体位变动交感神经兴奋不足

11、 导致脑部供血不足，反射性醛固酮分泌增加,经前期紧张综合征,特点:经前714天出现 来潮后消退原因:性激素功能失调,药物性水肿,肾上腺皮质激素甘草地平类降压药 踝部,其他,结缔组织疾病 硬皮病、皮肌炎,局部性水肿,特点：不对称 原因：局部静脉，淋巴回流受阻 毛细血管通透性增加 病因：炎症 静脉血栓形成及血栓性静脉炎 上或下腔静脉阻塞综合征 丝虫病所致橡皮肿 创伤或过敏,刘大妈 就诊记,F60YHypertension下肢踝部水肿 4个月 下午重/清晨消失或减轻,乡 医 院,尿常规-血常规-心脏听诊-血压 130/78mmHg,县 医 院,肝肾功能 正常血浆蛋白 正常胸片 左室稍大,市 医 院,

12、T3/T4/TSH腹部B超 肝/脾心脏彩超,省 医 院,病史服用药物?水肿发生时间/程度?水肿与药物的关系?尼群地平停药水肿消失,胸 痛,chest pain,胸部的结构,胸痛的原因,胸部胸壁：心脏血管疾病：呼吸系统疾病：纵隔疾病：胸外 肝胆疾病 过度换气综合征,胸 壁,部位 皮肤 皮下组织 肌肉 骨骼 神经 性质创伤 炎症、肋软骨炎 感染 带状疱神经痛,心脏血管疾病,心肌梗死、心绞痛心肌炎及心包炎 胸主动脉瘤、夹层主动脉瘤,呼吸系统,肺脏没有感觉神经,侵及壁层胸膜时疼痛。膈胸膜-肩部、上腹及腹部放散壁层胸膜 肺炎、气胸、胸膜炎（干性或少量渗出）胸膜粘连、肺梗死、胸膜肿瘤气管及支气管神经受刺激

13、,纵隔疾病,食道疾病 纵隔炎 食道及纵隔肿瘤,胸 外,肝疾病 肝脓肿、肝炎胆疾病 胆囊炎、胆石症 疼痛常在右胸或右肩部 过度换气综合征,带状疱疹:沿肋间神经分布,刀割样或灼痛；自发性气胸、胸膜炎和肺梗死：患侧腋前线与腋中线附近，后二者如累及肺底、膈胸膜，则疼痛也可放射到同侧肩部 干性胸膜炎：尖锐刺痛或撕裂痛；食管炎：烧灼痛；,不同原因胸痛的特点,胸痛综合征,心脏缺血性 心绞痛和心肌梗死 心前区与胸骨后或剑突下 放射左肩、左臂内侧、无名指与小指 左颈部与颊部 重压窒息感；恐惧感、濒死感；非心脏缺血性,急性冠脉综合征(ACS),缺血性胸痛,无ST段抬高,ST段抬高,ECG,AcuteReperfu

14、sion,HistoryPhysical Exam,不稳定型心绞痛,非Q波MI,Q波MI,胸痛问诊,部位 性质程度持续时间诱因缓解措施,部 位,定位明确 体表 局部病变不明确 内在脏器,部 位,范围/放射部位 部位反映病变部位 肋间神经分布区：肋间神经痛或带状疱疹 胸骨后：气管及支气管、心脏及血管、食道及纵隔疾病 胸骨后或心前区：心绞痛 可放散到左肩及左臂。,性 质,刺痛：神经痛压榨性窒息感：心绞痛，急性心肌梗死 烧灼痛：食道炎,持续时间,阵发性：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血；心绞痛（1-5分）急性心肌梗死（30分）持续性：炎症、肿瘤、栓塞。,诱因、加重与缓解,诱因、加重吞咽食物：食道疾病；呼吸或

15、咳嗽：胸膜病变；胸廓运动：胸壁病变；运动或情绪激动：劳力性心绞痛；缓解 休息：心绞痛硝酸甘油：心绞痛，胆绞痛,年 龄,不同年龄好发疾病不同,伴随症状,高热、咳嗽：感染性疾病及肺癌等。胸闷、呼吸困难：气胸、支气管哮喘及心血管疾病 吞咽困难：食管癌上腹饱胀、出汗、呕吐：胆道疾病。,伴随表现,苍白、大汗、血压下降或休克心肌梗死夹层动脉瘤主动脉窦瘤破裂大块肺栓塞,辅 助 检 查,辅 助 检 查,马经理,M54Y胸前区隐痛4月,加重2月诊断为 冠心病 心绞痛治疗效果不佳,马经理,有高血压史,血脂高心电图:ST-T改变胸痛与体力活动无明显关系不咳嗽/无咯血,体格检查,局部压痛点肌肉?肋骨?,进一步检查?,胸 片,结 果?,肺癌肋骨转移,于厂长,M44Y晚9点 左胸前区剧痛 25分钟诊断:肋间神经痛 止痛药,于厂长,晚11点 左胸前区剧痛再发再次到同一医院急诊科就诊同一医师诊断:肋间神经痛 局部封闭(局麻),于厂长,晚3点 左胸前区剧痛再发另一医院急诊科心电图急性心肌梗死(AMI),启 示?,