《人为因素案例》PPT课件.ppt

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1、0,人为因素复训-案例厦航机务部2007年12月,1,2007-2-1凌晨B-2593飞机从停机位拖回到维修机坪。牵引车停下后飞机仍惯性前移，使飞机前轮右偏75度，牵引杆弯曲，右机身撞上牵引车，造成右机身蒙皮穿透性损伤（损伤面积13cm*13cm），停厂修理。2007-2-26，B-2593飞机执行MF8413福州-长沙航班，飞机长沙落地后发现右机翼右后燃油泵接近口盖丢失。长沙按CDL放行飞机，下一个短停在杭州补装上新的口盖。前一天航后曾排故拆装该燃油泵。2007-4-10 B-2593在机库内执行C4检工卡XB-32-168“操作检查前起人工释放”时，未发现前起落架与舱门的连杆在舱门处脱开，

2、连杆搭靠在前轮舱后壁处，导致收起落架时连杆脱开端随前起落架作动，顶裂前轮舱顶部右后侧角材和搭接条，裂纹约8CM。飞机延迟出厂。,厦航今年发生的不安全事件回顾,2,2007-3-30:B-2973航前牵引过程中，发现机身下部防撞灯及灯罩缺失 前一天航后检查未发现。,厦航今年发生的不安全事件回顾,3,2007-3-26短停B-5216执行MF851福州-吉隆坡航班，机组反映驾驶舱氧气测试时P5板上氧气压力表指示从1500PSI下降到100PSI，排故发现机组氧气瓶关断阀门开度偏小，重新将该阀门打开到规定位置。（3月5日该飞机航后检查发现机组氧气瓶压力低于标准更换该氧气瓶，检查无渗漏，压力为1880

3、PSI。）2007-4-23，B-2662飞机执行MF8221航班（晋江长沙），在长沙短停时，机务人员在飞机中部龙骨梁处发现1只白色线手套。当天中午在晋江排故时曾检查右主轮舱的后襟翼位置电门，使用过手套。,厦航今年发生的不安全事件回顾,4,厦航今年发生的不安全事件回顾,2007年维修差错汇总2007年质量偏差汇总,5,事件一：B-2593牵引飞机状况,6,剪切销原有的疲劳裂纹引起快速断裂是本起事件发生的主要原因。拖飞机过程中发现异常时，机下指挥员检查不够认真仔细，没有发现牵引杆剪切销已断裂丢失，是本起事件发生的直接原因。牵引车司机违规倒车推出飞机然后正拖飞机是造成牵引杆剪切销断裂的可能原因。牵

4、引车到位刹车停下、但飞机还在向前滑行时，机上电子员李翔没有迅速按照机下指挥员的指令动作，处置不及时、妥当，是本起事件发生的次要原因。,事件分析和预防措施,7,其它牵引飞机类似不安全事件1997年3月28日中午12点，特种车队司机驾驶拖车在厦门机场3号廊桥准备牵引B737500/B-2529飞机，欲将拖杆与拖车连接时，拖车前移，刹车不及，碰伤飞机雷达罩下部。机务更换雷达罩并送修，航班延误1小时20分种，损失近10万元（直接经济损失、不包含航班延误费用）。特种车队司机拖飞机时没有遵守行业标准“在拖车距飞机20米处点刹车”的规定，直接驾驶车辆靠近飞机。经查证，该拖车当时有刹车液压管接头松动渗油故障，

5、因此在应急情况下刹车无力而失控，但司机并不知道该车辆的技术状况。,8,2003-03-12 B-2516在宁波被撞,9,2003-12-07 B-2829机翼尖受损,10,事件经过:2003年12月7日，B757-200/B-2829飞机在机库完成作业后，21:50将飞机拖出机库时，飞机左侧翼尖碰机库门，飞机左翼尖WBL740被机库门碰碎。飞机停场维修10天，直接损失近10万美元。原因分析：牵引飞机人员不足，严重违章。现场只有一名地面指挥员、拖车司机和一名机上人员，在缺少三名警戒人员的情况下，违章操作。违反MF0710-3“飞机牵引与滑行的规定与程序”第条规定。,11,其它牵引飞机不安全事件（

6、续）2005年8月26日，B-2656航前，当飞机拖至7号桥位后，机械员在没有挡好轮档的情况下，撤除飞机牵引杆，致使飞机向后滑动34米（约一水泥块）。后又重新将飞机拖到位，未造成任何后果。8月26日航前机械员黄焕然（地面指挥）和电子员黄锡艺（机上）负责将B-2656飞机拖往7号廊桥。当飞机拖到位时，指挥员发出地面指令：“驾驶舱，飞机拖到位”。指挥员未及时给飞机挡上前轮挡，就把拖杆从拖车上卸下，飞机自行向后移动。指挥员立即通过内话与驾驶舱联系请求刹车，连续呼叫了驾驶舱4、5遍，此时由于机上电子专业人员已经到后舱开后登机门，无法联系到。由拖车司机及时挡上轮挡，飞机停止后滑。,12,其它牵引飞机不安

7、全事件（续）2005年11月12日，B-2656飞机在澳门短停，澳门机务在主轮挡未撤除之前推飞机，致使拖把剪切削断后拖把撞坏滑行灯，按MEL33-09-01放行。2006年9月12日，B-2991飞机在新加坡，新加坡机务人员在连接拖把时，撞坏滑行灯。2005-04-04澳门，前起落架舱门受损。,13,其它牵引飞机不安全事件（续）2000年12月19日约22：30，国航B2531飞机从四机位机库外南侧拖往机库内2号位，当飞机拖行2030米转弯时，司机发现飞机前轮不随拖把转向，当即踩刹车停车,而飞机继续向前滑行，地面机务发现并通知机上刹车，但为时已晚,飞机左登机门右下方已经和拖车驾驶室右上角相撞，

8、造成直接经济损失近40万元。2002年元月30日凌晨，北方航空公司沈阳飞机维修基地完成MD90/B2253号机工作项目后，将飞机拖往16号位，在调正飞机位置过程中，由于拖车司机和机务指挥人员配合失误，导致飞机拖把剪切销折断，飞机左前侧与拖车相撞，机身3处受损，其中较大的两处（17290CM，12550CM）贯穿货舱，飞机前起落架防扭臂折断。,14,其它牵引飞机不安全事件（续）2002年3月4日，杭州萧山机场机务工作人员在推飞机过程中，违章操作，造成南航一架B777与东航MD90擦碰。B777左水平尾翼两个后缘放电刷被擦断，MD90飞机右水平尾翼下部擦伤。2007年2月24日，上货航在浦东机场牵

9、引MD-11飞机，拖行到453号停机位时，飞机右翼尖与另一架停放在454号位的MD-11飞机相撞。（详见民航通报.tif）,15,飞机牵引（小结）,为什么会发生？如何预防?遵守牵引飞机程序。2-03民用航空器的牵引.doc和7802-1.doc,16,事件二：B-2593燃油泵接近盖板丢失,2593燃油泵盖板图片.doc工作者的安全意识不够，没有意识到口盖丢失的安全隐患。工作者发现施工困难仍然放行飞机，没有把握住最后一道安全关口。工作者没有及时将排故过程中遇到的疑问向上一级请示报告。工作者技能不足。在拆、装燃油泵接近口盖时发现二个螺钉无法转动时，没有深入分析原因并做处理，而是简单地装回飞机。使

10、同一侧的二个已花的螺钉无法完全紧固，是造成接近口盖丢失的直接原因。详见调查报告：关于B2593右燃油泵接近口盖丢失的报告.doc,17,事件三、B-2593起落架收放,18,详见调查报告B-2593前轮舱损伤.doc,事件分析和预防措施,19,类似不安全事件2002年9月17日，东航维修基地在进行B2322飞机7C检工作中安装前起落架右舱门，并在驾驶舱液压操纵面板上挂上禁止打泵警告牌后，开始安装工作，上午10:20，因其它组工作需要，项目负责人要求放出襟缝翼，当操作人员发现挂有警告牌后，要求同组人询问挂牌人，答复“有人工作，不能打泵”，但项目负责人自认为舱门手柄在舱门拆下时已固定在开位，故仍然

11、通知可以打泵，同时快步到前起落架附近，通知工作者“马上要打泵，请当心”，话音刚落，前起右舱门就收上了，将工作者夹在舱门和前起斜撑杆之间，在把关位的舱门手柄打到开位后，工作者已严重夹伤，经抢救无效死亡。,20,类似不安全事件（续）地面发生前起落架收上事件：06年1月25日凌晨6:30左右，B747-400F货机（LXTCV号）在浦东机场完成过站工作后，准备执行航班任务时，由于机务人员违章操作，导致该机在地面前起落架收上、前机腹擦地的不安全事件。见附图,21,22,23,原因分析1月25日凌晨3：00左右，飞机在落地时起落架舱门是收上的，舱门放下后发现，操作前起落架舱门人工释放手柄时不能将舱门收到

12、关闭位，检查发现，该机前起落架舱门作动筒连杆上的保险螺栓已经丢失。由于当时没有螺栓备件，请示总部后，用其它螺栓替代连杆保险螺栓进行临时处理。临时处理后机务人员使用驾驶舱内的起落架手柄将前起落架舱门关上。,24,6：30左右，飞机准备执行航班任务，为了能便于接近前起落架销子部位，当班机务放行人员使用驾驶舱内的起落架手柄放下前起落架舱门并指令另一位机务将前起落架销子拔出，然后当班机务放行人员违反操作规定，在液压系统增压的情况下用驾驶舱起落架手柄将起前起落架舱门关上，导致飞机前起落架在地面收起、前机腹擦地的不安全事件。,25,存在问题排故后用错误的手柄测试起落架舱门，飞机在落地时起落架舱门是收上的，

13、说明起落架手柄的操作系统是正常的，应该用舱门人工释放手柄收放试验验证此故障是否排除、排故方法是否正确。当班机务放行人员自始至终未按照AMM手册规定的要求操作，而是在前起落架安全销取走的情况下，用起落架手柄来关闭前起落架舱门，从而导致前起落架收上。航空公司只对过站机务人员进行过维修程序培训，未对飞机机型差异进行培训。,26,类似不安全事件（续）飞机地面顶穿事件：06年2月12日凌晨，Bxxxx机航后执行生产指令“更换前起落架上位锁组件”时，更换前起落架上位锁组件后,飞机顶起并进行起落架收放测试，在完成测试放下飞机时，前机身千斤顶滑出，顶穿右侧机身蒙皮(约130mm100mm的裂口)，见附图,27

14、,28,29,原因分析2月11日航后，维修人员依据AMM 32-33-05，更换前起落架上位锁组件（规定需要起落架收放测试），12日凌晨1点左右完成起落架收放测试，在飞机开始放下过程中，安排了指挥员与监控员并明确了分工，开始时三个顶点能均匀缓慢下降，但在飞机放下过程中主起与前起操作人员配合不同步，使三个千斤顶下降过程中落下速度不一致。,30,当主起机轮已经接地，主起镜面还剩约12厘米左右时，前起监控人员发现前起千斤顶不下落，立即报告指挥员，指挥员立刻要求停止三个点的放下操作。但此时机身已经开始倾斜，工作人员试图靠人力稳定飞机，随后飞机突然晃动，前机身千斤顶离开支撑点，从支撑点（顶点）右侧顶穿机

15、身蒙皮，导致前机身底部蒙皮受损。,31,2007-01国航飞机起落架意外收起事件分析,32,存在问题维修环境和设施比较差，工作现场照明条件不足，在灯光不足情况下（远离机坪灯光），公司也未摆放照明设备。千斤顶操作人员、指挥员、监控员相互沟通和协调不够，千斤顶操作人员配合不同步，没有使千斤顶按同等速率下降。指挥员与监控员工作责任心不够，前起监控人员发现前起千斤顶不下落时没有立即报告指挥员，其他人员也没有及时发现机身开始倾斜。,33,2007-3-30:B-2973航前牵引过程中，发现机身下部防撞灯及灯罩缺失 前一天航后检查未发现。详见B-2973下防撞灯缺失调查报告.doc,事件四：防撞灯丢失未发

16、现,34,2007-3-26短停B-5216执行MF851福州-吉隆坡航班，机组反映驾驶舱氧气测试时P5板上氧气压力表指示从1500PSI下降到100PSI，排故发现机组氧气瓶关断阀门开度偏小，重新将该阀门打开到规定位置。（3月5日该飞机航后检查发现机组氧气瓶压力低于标准更换该氧气瓶，检查无渗漏，压力为1880PSI）。详见调查报告氧气瓶低压.doc,事件五：氧气瓶低压,35,2007-4-23，B-2662飞机执行MF8221航班，在长沙短停时，机务人员在飞机中部龙骨梁处发现1只白色线手套。当天中午在晋江排故时曾检查右主轮舱的后襟翼位置电门，使用过手套。详见调查报告手套丢失.doc,事件六：

17、外来物,36,2006-4-4航后，在B-5028排故后归还工具时，工具房保管员说少了一个转接头。当晚航线处组织人员在曾工作过的区域重新复查，没有找到，在确认工具没有遗留在飞机上后放行飞机。2006-5-6，短停完成B-5146主轮更换后，将轮轴千斤顶从机坪拉回航线值班室的途中，插在千斤顶的手摇泵固定销位置的一把黑柄的十字解刀（换轮工具箱中）丢失，随即沿途查找未找到，丢失的工具仅使用在地面设备上，确认不在飞机上。2006-6-14，完成B-2862飞机起落架舱门收上逻辑不正常排故后，未将顶升飞机工具中的铅锤恢复到C检飞机上，而是放入小车作动筒的箱子中退到航材暂存间，次日C检飞机要使用铅锤时，到

18、航材暂存间寻找，发现铅锤丢失，至今未找到。,外来物类似事件,37,外来物类似事件(其它公司案例),上航案例(油滤遗失)杭州萧山机场过站将对讲机遗留在飞机轮舱内.,38,事件七:B-2868飞机损伤,8月19日晚21:55，B-2868飞机在厦门快速过站，机务人员发现飞机有震动，检查发现后登机门靠的客梯车与飞机相碰，后机身蒙皮损伤（机身站位:BS1695，S-17L，最大直径1英寸），修理材料及工时费用合计1150美元，飞机停场维修。,39,事件七:B-2868飞机损伤,40,事件七:B-2868飞机损伤,41,事件七:B-2868飞机损伤,42,事件七:B-2868飞机损伤,B-2868受客梯

19、车撞击损伤，被迫停场维修，根据事故差错标准MF/7203-2“业务工作事故、差错标准”第条“造成航空器被迫停场维修”（民用航空器维修 管理规范MH/T 3010.3-2006“第3部分：民用航空器维修事故与差错”第8条“机动车辆刮碰航空器，造成航空器损伤”）的标准，该事件属于维修严重差错。,43,事件七:B-2868飞机损伤,事件调查：8月19日晚20：30左右，MCC通知：B-2868飞机21：45落地，靠2#桥，执行快速过站运行程序，后登机门要靠客梯车，保障保洁队上飞机做卫生。特种车队司机21：20到廊桥准备客梯车（民航B-3231），检查车辆正常。飞机21：37落地靠2#桥，大约21：5

20、0，特种车队司机驾驶客梯车接近B-2868飞机后登机门时未及时刹车，客梯车红外线感应器撞上飞机，机身蒙皮损伤（最大直径1英寸）。当晚机务部立即组织对该损伤进行修理，因该损伤部位和范围超过SRM手册规定范围，结构工程师已制定初始修理方案报波音公司和局方批准。,44,事件七:B-2868飞机损伤,现场人员情况：飞机现场有特种车队司机1人，航线维修人员3人。车队当日晚班有8个人。其中，2人出车，2人刚出车回来，4人在机坪（2人推飞机，1人开拖车，1人开该客梯车）。客梯车司机为当班班长汪永力：工号02219，客梯车操作授权至2008年4月18日，具有十余年特种车驾驶经验。航线维修人员当时分别挡前轮和左

21、右主轮档。,45,事件七:B-2868飞机损伤,车辆情况：客梯车2004年10月出厂，车辆型号（BS3054），车号（民航B-3231），2006年11月20日年检，车况正常。车辆接近警告系统因警告音太大，影响司机操作，车队已将喇叭拆除，事件发生时警告系统未起作用。,46,事件七:B-2868飞机损伤,原因分析:个人因素：客梯车司机违反机务部管理手册MF/3736-6“特种车队管理规则”、MF/3736-8“机坪勤务车辆操作管理程序”、MF/3736-9“客梯车操作程序”的规定，在无警戒员挡轮档的情况下，一个人直接驾驶客梯车靠飞机，是事件发生的主要原因。,47,事件七:B-2868飞机损伤,原

22、因分析:缺乏管理：设备处对车辆设备管理不力，安全隐患排查不全面，导致停用的车辆接近警告系统红外线感应器撞伤飞机蒙皮，是事件发生的次要原因。,48,事件七:B-2868飞机损伤,原因分析:缺乏资源：当班司机有8人（4人在机坪，2人出车，2人出车刚回来），本场3架飞机的车辆保障任务应有5人，实际才有4名司机。车队现场人员数量不足，是事件发生的客观原因。,49,事件七:B-2868飞机损伤,结论:B-2868受客梯车撞击损伤，被迫停场维修，根据事故差错标准MF/7203-2“业务工作事故、差错标准”第条“造成航空器被迫停场维修”（民用航空器维修 管理规范MH/T 3010.3-2006“第3部分：民

23、用航空器维修事故与差错”第8条“机动车辆刮碰航空器，造成航空器损伤”）的标准，该事件属于维修严重差错。特种车队当班客梯车司机，违规操作，对事件负有主要责任。设备处对车辆设备管理不力，对事件负有次要责任。,50,事件八:奥凯飞机损伤,9月28日，奥凯航空委托我公司执行B737-300/B-2522飞机EO733-32-001“检查737飞机主起落架作动筒梁支臂”，航线处维修人员在执行EO的施工过程中造成左起落架作动筒附近的一根收上液压管变形、起落架区域上接近盖板发生裂纹（约0.6英寸），详见附图。,51,事件八:奥凯飞机损伤,52,事件八:奥凯飞机损伤,事件调查:9月28日，受奥凯航空委托执行B

24、-2522飞机EO733-32-001“检查737飞机主起落架作动筒梁支臂”。根据生产计划分部安排，由航线分部航线二处负责完成此项工作。,53,事件八:奥凯飞机损伤,事件调查:9月28日约14:50，白班航线二处派机械员执行此EO。在执行过程中，按EO工作说明要求“由机翼上表面拆卸盖板8405/8505，并拆卸支臂组件固定螺栓”，因拆卸盖板工作量大，工作者与奥凯机务代表沟通确认：上接近盖板不需拆下，可由下部直接将固定螺栓拆下进行检查。工作者通知航线检验（此EO为必检）并拆下固定螺栓。约15:30，航线二处派另一名机械员前来协助。在完成NDT检查和航线检验员目视检查正常后，准备装回固定螺栓，进行

25、飞机恢复工作。由于此时收放作动筒连杆缩回，与接耳的间隙较大，螺栓无法正常装上。,54,事件八:奥凯飞机损伤,事件调查:在尝试几次后，决定对系统进行增压，但连杆与接耳的间隙未改变，仍无法安装。工作者到驾驶舱将起落架手柄置于“关断”位，对系统进行释压后再次尝试安装仍无法完成。在确认起落架地面安全销均正常在位后，检验员到驾驶舱对起落架进行收放操作，工作者在左主起监护，在作动起落架手柄时，作动筒收回时未能进入接耳槽，而向上运动导致起落架上接近盖板8405发生裂纹（约0.6英寸），一根起落架收上液压管变形，立即上报。,55,事件八:奥凯飞机损伤,事件调查:基地支援处对损伤的导管及盖板进行了修理。液压导管

26、受损段按AMM20-10-51进行更换，直接经济损失估计约120美元（含修理材料费用50美元、人工费用2人时*35美元/小时=70美元）；复合材料盖板裂纹SRM51-70-06进行修理，直接经济损失约240美元（含修理材料费用100美元、人工费用4人时*35美元/小时=140美元）。合计直接经济损失约360美元。,56,事件八:奥凯飞机损伤,事件调查:奥凯航颁发EO733-32-001“检查737飞机主起落架作动筒梁支臂”（依据SB737-32A1314）中施工步骤要求“由机翼上表面拆卸盖板8405/8505，并拆卸支臂组件固定螺栓”，而SB737-32A1314中未要求检查时需拆下盖板和螺栓

27、，而厦航据此SB颁发的EO-737-32-9903R3“主起作动筒梁支臂检查/更换”施工步骤没有要求将螺栓从飞机上拆下。奥凯航EO要求将固定螺栓拆下后检查，但对恢复安装没有明确施工步骤。,57,事件八:奥凯飞机损伤,事件调查:人员资格：工作者具有737-300/ME-C授权，另一工作者具有737-300/ME-B授权；质检处检验员具有737-300/ME-C及737-300/ME-C/I授权。,58,事件八:奥凯飞机损伤,原因分析:工作者和检验员在对螺栓恢复安装时，通过驾驶舱手柄操作进行调整间隙，没有相关操作依据而是凭经验操作，是导致该起事件的主要原因。检验员没有严格履行检验员职责要求“对飞机

28、维修进行质量检验”，而单独进行驾驶舱起落架手柄操作是导致该起事件的原因之一。,59,事件八:奥凯飞机损伤,原因分析:航线二处首次执行此奥凯EO时，前期技术准备不充分。航线处工作者属首次执行此项EO，缺乏完成此项工作的经验。同时在施工中遇到异常情况时，未及时报告处经理或技术服务处工程师寻求支援，未能及时正确找到解决问题的途径是导致该起事件的次要原因。,60,事件八:奥凯飞机损伤,原因分析:奥凯航工程指令EO733-32-001“检查737飞机主起落架作动筒梁支臂”编写不完善是造成此起事件客观原因。按照SB要求，执行此项检查并不需要拆下盖板和螺栓；在工程指令中恢复安装步骤编写也不明确。,61,事件

29、八:奥凯飞机损伤,结论:该事件根据MH/T3010.3-2006民用航空器维修 管理规范第三部分民用航空器维修事故与差错 9（d）“因违章维修造成航空器延误或取消”，该事件属一般维修差错。工作者和检验员违章操作、施工前期技术准备不充分、工程指令编写不完善是造成本起事件的原因。质检处检验员没有严格履行检验员职责，凭经验操作，对此事件负有主要责任。航线处前期准备不充分，工作者在施工中遇到异常情况，未及时报告并寻求技术支援，对此事件负有次要责任。,62,事件九:B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位,10月12日B-2656飞机航后检查发现左主起减震支柱漏油，工作者更换该减震支柱内部全部封圈。11

30、月2日，该机在太古执行C5退租检进行起落架收放测试时，发现左右起落架减震支柱全伸出后缓冲长度不一致，左边比右边短约1英寸，分解检查发现左减震支柱阻尼活门安装不到位。,63,事件九:B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位,事件调查:10月12日航后检查发现左主起减震支柱漏油，随后工作者及工程师根据AMM-32-11-21更换该减震支柱内部全部封圈。在分解完缓冲支柱内各部件后，工作者按顺序将各部件摆放在工作台上。在组装时，工程师有查阅相关手册（IPC、AMM）。在安装阻尼活门时，工作者在工程师的指导下进行多次尝试后，认为所安装的位置可以顺利组装就是正确的安装方法。组装完成后按AMM12-15-3

31、1对该减震支柱进行油气勤务，推拖飞机后检查无渗漏，支柱伸出量正常（LA67033）。他们根据经验，缓冲支柱内筒内部部件如果组装不正确，很难顺利装入外筒。在按上述方法组装好内筒后，一次尝试就顺利将内筒装入外筒，且检查缓冲支柱伸缩正常，后续根据手册勤务检查均正常，因此工作者和工程师认为缓冲组装没有问题。,64,事件九:B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位,事件调查:10月16日进太古做退租检，11月2日B-2656飞机准备做起落架收放测试，顶起飞机后发现左右主起落架镜面长度不一致，左主起略微短一些。监修小组经过讨论，要求太古停止测试，并要求太古分解起落架检查原因，随后通知技术处人员到现场观看。

32、太古对左主起落架分解检查，发现是阻尼环没有装到位，太古重新进行恢复，测试正常。事后分析，要想正确安装，需将上部轴承组件向上推一下，将阻尼活门涨开越过一个台阶装入轴承组件下部的间隙内。,65,事件九:B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位,事件调查:根据MF/8201-7“必检项目管理程序”，更换起落架减震支柱封圈不属于必检项目。工作者的人员资格情况：工作者A：737-300 ME B级授权。工作者B：737-300 ME C级授权，及放行资格。工程师：737-300 ME C级授权、放行资格级检验授权。此前，工作者A仅参与拆过此机型主起落架1次，在本次工作前从未做过起落架的安装工作。工作者B

33、参与拆换过2次，工程师参与拆换过3次。,66,事件九:B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位,原因分析:现场管理不到位：该工作比较复杂，涉及很多部件的拆装和定位。组织人员没有有效地控制整个拆换过程，没有采取恰当的方法记录部件位置，是本起事件的主要原因。,67,事件九:B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位,原因分析:工作者缺乏经验和培训：工作签署者A仅拆过此机型主起落架1次，在本次工作前从未做过该机型主起落架的安装工作。工作者B参与拆换过2次，工程师参与拆换过3次。维修人员缺乏工作经验和培训，是本起事件的次要原因。,68,事件九:B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位,原因分析:缺乏检验

34、：该工作比较复杂，若部件位置安装不正确，会危及飞机营运安全。但手册没有纳入必检项目，是本次事件的客观原因。,69,事件九:B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位,结论基于以上情况，确认该事件是更换左主起减震支柱封圈时阻尼活门安装不到位引起。B-2656在飞行一天后就执行退租检，由太古发现安装错误。本事件虽未造成后果，但左主起减震支柱阻尼活门位置安装不到位，造成飞机安全隐患，属维修一般维修差错。维修现场管理不到位，在部件拆换过程没有采取有效措施记录部件位置。在没有把握时，没有多方求证，凭经验安装部件。该维修项目的工程师（组织者）应负主要责任。施工者在没有把握时，凭经验进行安装，应负次要责任。,

35、70,事件十:B-2819维修记录填写不完整,2007年11月9日约10:35，B-2819飞机执行完舟山厦门航班在厦短停时，检查发现右主起空地电门靶标及其安装支架断裂丢失；机务人员未在维修记录本上对该缺陷完整记录。,71,事件十:B-2819维修记录填写不完整,事件调查:11月9日约10：30，B-2819执行MF8576舟山厦门航班，在厦门短停时检查发现EICAS显示“右侧皮托管加温”信息，且右侧两个皮托管在地面双发关车后仍加温，随即排故。进一步检查发现右主起空地临近传感器的一个靶标支架断裂，空地传感器S10697靶标丢失，传感器S10697一直处于空中状态，使右侧皮托管在地面持续加温，并

36、出现EICAS警告信息。机务人员针对故障“右边两个皮托管在地面处于加温状态”，在航线维修记录本上办理了推迟维修（LA51977）。查阅航线技术服务处工作交接本（2007/09/202007/11/20），记录B-2819飞机当日舟山厦门短停（约10:35），检查发现空地电门靶标支架断裂及引起相关故障情况;查阅故障记录本，当日也有该缺陷故障记录。,72,事件十:B-2819维修记录填写不完整,事件调查:11月9日中午12时左右，航线分部技术服务处工程师通过可靠性系统（ARMS）航材缺件订货系统申请靶标支架（284N1613-11）AOG订货（订货单号20073823），由航材接收处理，并电话确认

37、。在航材分部确认该件无法当日提供后，航线工程师立即着手准备自制靶标及支架。下午约15:00时，航线工程师联系基地维修分部支援处修理人员一同前往廊桥查看当时在厦短停另一架B757-200/B-2828飞机该支架情况，并于15：40联系机务部值班经理，安排制作靶标及其支架工作。约16：20交接班时，工程师交接了该故障及其后续工作安排。,73,事件十:B-2819维修记录填写不完整,事件调查:11月9日下午16:00左右，舟山机场机务电告我部MCC在其停机坪拾到一金属物（约10cm长），判断为飞机部件。鉴于上午B-2819飞机短停检查情况，航线值班工程师通过照片判断为B-2819飞机右主起空地电门靶

38、标及其安装支架断裂部分；并安排在B-2819执行完MF8102（北京厦门）航班在厦门短停（约17:45）时进行再次确认：最后确认该金属物与B-2819右主起空地电门断裂的靶标及其支架部分尺寸相符。同时，该航段机组反映自动减速板失效，航线维修工程师确认为空地传感器S10697的信号问题，于是对该系统按MEL27-62-1进行了故障保留（保留故障单2007219、LMR记录LA51978），完成相关M程序。,74,事件十:B-2819维修记录填写不完整,原因分析:按照民航行业标准MH/T3010.7-2006“民用航空器维修记录填写”和公司维修标准作业手册MF/7802-22“维修记录填写规范”要

39、求：机务发现故障或缺陷时，故障现象或缺陷应叙述清楚、准确；如实填写对故障或缺陷所做的处理。机务人员在发现右主起空地临近传感器靶标及支架断裂丢失后，技术服务处只是将该缺陷记录在值班记录本和故障值班记录本上，没有在飞机维修记录本（LMR）记录，在LMR上只有对“皮托管地面加温”故障处理记录，不符合维修记录填写规范。,75,事件十:B-2819维修记录填写不完整,结论:工作者检查发现“空地临近传感器靶标支架断裂及靶标丢失”缺陷后，没有在航线维修记录本LMR上填写，根据公司事故差错标准“排故后，没有具体语言登记在记录本上”规定，属于一般维修差错。值班排故工程师对此事件负有主要责任，航线处工作者负有次要责任。,76,谢 谢!,