icu目标性监测.ppt

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1、ICU目标性监测,护理部 王月芳,2,ICU医院感染暴发案例,案例：某重症监护室MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）的暴发。2011年1月29日-2月8日10天内4例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺部感染的暴发流行。调查结果:在人员手、桌面、床间隔离布帘、床栏、床垫分离到该菌。采取的措施：停止收病人、隔离患者、密闭式吸痰、加强人员手和环境卫生。主要是节假日管理存在疏漏。,3,胆囊炎患者住院感染肺炎死亡 医院判赔20万元,82岁老太王氏，为治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医医院，不料却在医院感染了肺炎，并因此死亡。法院当庭宣判，医院违规将传染病患者安排在王氏的邻床，令其感染传染病而死亡，并判决医院赔偿王氏

2、5个子女20万余元。,4,温州15人因针灸感染分支杆菌,【事件回放】2011年下半年起,温州医学院附属第一医院陆续收治15例疑似分支杆菌感染的病人。医生从病人的病史了解到,这15人都来自永嘉县瓯北镇,而且都曾经在瓯北“吴美娥中医针灸诊所”进行过针灸治疗。【深度分析】专家们分析认为此次感染事件可能与穴位注射交叉感染有关，也就是说可能是患者在该诊所打封闭针时感染的。据患者反映，有人曾在该诊所打了好几次封闭针，甚至出现脓块后还到该诊所治疗。专家对该诊所的物品及诊疗器械进行采样，送上级部门检验，专家指出是诊所使用的诊疗器械消毒存在问题，基本确定患者感染的是结核分枝杆菌,5,黑龙江某医院因输血致19人感

3、染艾滋病,【事件回放】2004年，黑龙江某职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病；有的还在不知情的情况下传染给了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人发病死亡。该院多年来一直进行着非法采供血活动，经常到医院卖血的3个“血鬼”中，竟有两人患有艾滋病！【事件追踪】16人向法院提起了民事诉讼，向建设农场职工医院及北安建设农场追索总额高达3000多万元人民币的民事赔偿。,6,什么是目标性监测?,目标性监测(target surveillance)针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌

4、耐药性监测等。,7,ICU感染指患者在ICU发生的感染，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期；患者转出ICU到其它病房后，48小时内发生的感染仍属ICU感染。,8,监测目的,获得ICU医院感染的基础数据呼吸机相关肺炎导管相关性血流感染（包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉插管，PICC）导尿管相关尿路感染查找危险因素根据本院特点制定相应干预措施推行干预措施并进行效果评价发现医院感染流行和暴发,9,ICU医院感染现状,国外资料报道，ICU的医院感染发生率较普通病人高3倍以上。国内报道ICU的感染率在10%50%不等。多重耐药菌的感染情况严重。,10,耐药菌感染,侵入性操作相关感染,医院感染暴

5、发,呼吸机相关性肺炎导管相关血流感染导尿管相关尿路感染,ICU的主要医院感染是什么？,11,ICU医院感染的危害,住院时间延长，美国7-9天，中国30天;导致抗菌药物大量使用;医疗费用显著增加和医疗资源严重消耗;死亡率高，通常为24-50%，甚至可达76%;VAP导致的死亡占医院感染导致死亡的60%。,12,感染率能降低吗？,13,ICU医院感染监测-监测内容,基本资料-监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）。医院感染情况-感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机）、医院感染培养标本名称、送检日

6、期、检出病原体名称、药物敏感结果，手术部位感染监测。ICU患者日志-每日记录新住进患者数、住在患者数、中心静脉插管、泌尿道插管及使用呼吸机人数、记录临床病情分类等级及分值。,14,至少半年基础数据收集阶段干预阶段,监测进度,入住ICU48小时的病人病人转出ICU后，继续追踪调查48小时,监测人群,15,器械相关感染定义呼吸机相关肺炎VAP 感染前48小时内使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染的症状和体征并有胸部X线及实验室检查依据，或临床医生诊断的肺部感染。,16,17,有可预防和可控制的措施。针对VAP的主要措施每日评估是否撤机和拔管，减少插管天数；翻身拍背2小时一次，床头抬高，左侧卧位，右侧卧

7、位，无禁忌者可以行俯卧位；有效的口腔护理，用0.2%的洗必泰漱口或口腔冲冼,每4-6一次；正确的手卫生,吸痰时的无菌操作；湿化器每天更换无菌水，呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1-2次,污染时及时更换，螺纹管冷凝水及时倾倒。,18,如无禁忌征，床头抬高约30-45度；,19,导管相关血流感染的定义,导管相关：感染前48小时内使用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现(如出现发热、寒战和/或低血压等)，血培养至少可获得1个阳性的结果，且无其它明确导致血流感染原因者，并应满足以下条件之一：,20,常见导管相关感染的定义,临床诊断符合下述三条之一即可诊断：1、静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组

8、织炎的表现）。2、沿导管的皮下行走部位出现疼痛性弥漫性红斑并除外理化因素所致。3、经血管性操作，发热380C，局部有压痛，无其它原因可解释。,21,病原学诊断 导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。,22,针对血管导管相关血流感染的主要措施成功的教育计划以减少导管相关血流感染；置管时应用铺大无菌单和使用全套个人防护设备；如无禁忌症，首选锁骨下静脉穿刺；置管后的护理措施1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；2、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换；3、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，

9、并戴手套，但不能以手套代替洗手；4、保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换；5、病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；6、输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换；7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点；8、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；9、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。,有可预防和可控制的措施。,23,尿管相关泌尿道感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛

10、，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。,24,预防与控制导尿管相关尿路感染措施,置管前 严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，立即更换导尿包。根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质的导尿管。对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。置管时 严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障，操作无污染。按导尿操作要求充分消毒尿道口，防止污染

11、。用0.5%碘伏消毒剂消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，一次只能使用一个棉球，不得重复使用。导尿管插入深度适宜，男性20-22cm,女性4-6cm，见尿后再插入2-3cm，向气囊注入1015毫升无菌注射水或生理盐水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出，避免损伤尿道。置管过程中，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。,25,置管后 妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。应当及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。留取小量尿标本符合规范。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口，不应当把导管浸入水中

12、。长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。,26,留置导尿采用密闭式引流系统，妥善固定。,27,中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法 临床医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不同的方法采集标本。适合于保留导管 标本采集要求：从该可疑的中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）患者至

13、少采取2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一套则从导管中心无菌采集，两套血标本的采血时间必须5分钟，分别标记清楚。,感染标本的采集方法,28,中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法适合于导管拔除:无菌状态下取出导管进行定量培养或剪下导管尖端或近心端的5cm交实验进行培养。,感染标本的采集方法,29,痰培养标本采集方法 患者能自行留痰者 让患者嗽口后，采集用力咳出气管深处的痰液于无菌集痰器内，盖好瓶盖送检。最好为清晨第一口痰，避免唾液。无法咳痰或不合作者 协助患者取适当卧位，由下向上叩击患者背部，戴好无菌手套，无菌集痰器分别连接负压吸引器和无菌吸痰管。按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检。

14、注意严格无菌操作；无菌集痰器开口高的一端接吸引器，低的一端接吸痰管。,感染标本的采集方法,30,31,尿标本采集方法中段尿 使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，收集中段尿1050m。导管尿 碘伏消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍，用无菌注射器抽取导管尿10m。注意采集后立即送检，若不得不延迟，标本应保存于4。切口分泌物采集方法 与外科手术部位感染监测采集方法相同。,感染标本的采集方法,32,感染病例发现的方法 同医院感染发病率调查方法。重点注意:基础疾病:高血压、糖尿病等。症状、体症：发热、咳嗽等阳性症状，辅助检查阳性结果（血尿常规及微生物培养等）一般情况：皮肤、黏膜的完整性，神志情况

15、，是否有侵入性操作等。带管情况：导管留置情况；侵入性导管周围有无红肿或脓性分泌物；对留置超过5天的导管应每天评估是否可以尽早拔除。治疗方案：如抗菌药物使用情况，特别注意抗菌药物调整情况。影像学：胸部X线或CT检查是否发现有阳性表现。会诊记录。,33,调查登记方法感染病例发现的方法 患者出现中心静脉插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象，这时应去掉敷料，检查插管部位；观察尿的颜色、澄明度；观察痰的性状、颜色和量。通过以上各项指征、实验室报告等确定相关部位的感染诊断。,34,ICU医院感染病例监测表患者编号一、一般情况姓名 住院号 性别：男 女 年龄 岁 月 天入院日期

16、年 月 日 转入ICU日期/时间 转出ICU日期/时间 转出至 病房 或 出院 临床诊断；转归 治愈/好转/未愈/死亡/其他二、医院感染情况 感染部 感染日期 相关侵入性操作（1）使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管（2）使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管（3）使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管 标本名称 送检日期 病原体 药物敏感结果（1）（2）（3）填表人：填表日期：年 月 日,35,ICU日志填写 由ICU护士填写ICU患者日志（见日志表），每日早8时或每夜12时填写，避免遗漏。每日登记进入ICU新住进患者数；新住进患者数指当日新住进ICU的患者人数；每日住在ICU患者数；住在患者数指当日

17、住在ICU的患者人数，包括新住进和已住进ICU的患者人数。,36,上月末日住ICU患者数：3人 监测月份：年 月 日 期 新住进 住在 留置导尿管 动静脉插管 使用呼吸机 患者数（A）患者数（B）患者数（C）患者数（D）患者数（E）1 0 3 2 1 1 2 0 3 1 0 1 3 1 4 3 1 0 4 1 3 3 2 1 5 0 2 2 1 1 6 0 2 2 1 1 7 1 3 3 2 2 8 1 4 3 2 2 9 0 4 3 1 1 10 1 4 3 2 1 30 1 4 2 2 2 31 0 4 3 2 0合计 21 108 74 42 31,ICU患者日志,37,病例(例次)感染

18、发病率=100%患者(例次)日感染发病率=1000,38,器械使用率及其相关感染发病率器械使用率尿道插管使用率=中心静脉插管使用率=,39,呼吸机使用率=总器械使用率=,40,器械相关感染发病率泌尿道插管相关泌尿道感染发病率=血管导管相关血流感染发病率=呼吸机相关肺炎感染发病率=,41,前言：由一张“恶心”图片说起,和大家一样，我也不愿意看到这样一张“恶心”的图片，但可以想一下，如果是你或者你的亲属在手术后，手术切口感染到这种地步你会什么样的感受！,42,一位知名的教授指出“一个严重的手术切口感染简直就是一场严重的灾难”。换言之，无数的医院感染事件说明，一次医院感染暴发事件无疑对我们这种医院来

19、说，也是一场灾难！,43,手术部位感染监测,手术部位感染监测(SSI):是指发生在外科手术部位的感染,以筋膜为界,其浅部是皮肤和皮下组织感染,深部是肌肉,腔隙的感染。医疗事故美国手术室发生的前5大错误是指：-Incorrect surgery(Wrongpatient,procedure.site,side)，不正确的手术(错误的病人，手术，部位和体侧)-Medication errors，药物治疗错误-Fires in the OR，手术室内起火-Retained Foreign body，异物遗留于体内-Surgical Site Infection,手术部位感染 美国疾病防治中心(CDC

20、)认为，SSI是手术病人最常见的不良事件。2009年开始，美国医疗保险和公共医疗补助机构（CMS），将不再支付医院由于可以预防的差错，伤害和感染而导致的住院费用。,44,影响SSI的因素与预防策略,影响因素:影响SSI的因素很多，大体可以分为患者因素与手术因素两大类。患者因素包括：1）年龄，2）免疫力系统受损，3）糖尿病，4）非手术区域的感染灶，5）伤口分类，6）营养不良，7）吸烟，8）肥胖，9）术前住院天数过长，10）激素。手术因素则包括：1）预防性抗生素的使用，2）患者管理，3）手术时间过长，4）皮肤准备，5）外科洗手，6）手术室环境（通风，消毒等状况，7）手术衣和铺巾，8）手术技术：止血

21、、无菌技术、异物，9）器械的灭菌监测预防策略预防SSI的策略包括：1）正确的抗生素使用，2）正确备皮方式，3）患者保温，4）控制血糖，6）皮肤消毒，7）非手术部位感染灶的治疗，8）外科手消毒，9）人员管理，以及10）伤口护理。前面四类最为重要，称为核心策略,45,手术切口分类,按照外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为以上4类,外科手术部位感染预防与控制技术指南,46,手术部位感染SSI的定义,47,手术后30天内，仅累及切口的皮肤或者皮下组织，并符合下列情况之一:1、切口浅层组织有化脓性液体。2、从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体。3、具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、

22、发热、疼痛和触痛，外科医生开放的切口浅层组织。,切口浅部组织感染,48,下列情况不列入切口浅层组织感染,1.针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。2.外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。3.感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面。,49,无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学

23、检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。,切口深部组织感染,50,无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。2.从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。3.经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。,器官/腔隙感染,51,宜采用主动的监测方法；也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合；宜住院监测与出

24、院监测相结合。（由于有10%50%的手术部位感染可能发生在出院后）每例监测对象应填写手术部位感染监测登记表。,1.手术病人发热是否38 2.切口外观的改变，发红，有无分泌物 3.切口敷料变化4.应用抗生素的情况5.切口分泌物情况,重点观察内容,监测方法,52,基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓名、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切、污染切口、感染切口）。手术资料 手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分标准，包括手术持续时间、手术切口清洁度分类、美国麻醉协会（ASA）评分、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师。手术部位感染资料感染日期与诊断、病原体。,-监测内容,手术部位感染监测,53,54,谢谢聆听,