血脂治疗的过去现在与未来.ppt

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1、血脂治疗的过去现在与未来,浙江大学心血管病研究所浙江大学医学院附属第一医院胡申江,NCEP ATP(2001),NCEP ATP 更新(2004),中国血脂指南(2007),加拿大血脂指南(2009),ESC/EAS血脂指南(2011),2001:MIRACL2002:HPSPROSPERALLHAT-LLTGREACE,2003:ASCOT-LLA2004:PROVR ITALLIANCECARDSA-to-ZARMYDA-1,2005:TNTIDEALCTT汇总2006:SPARCL,2008:JUPITER,2009:ARMYDA-RECAPTURENAPLES 2010:CTT汇总,2

2、011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。,主要亮点,强调心血管病危险分层仍然是血脂管理的基础，取消“血脂合适水平”的描述干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C目标值不明确，不作为干预靶点极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极；针对不同临床情境提出更具体的治疗建议对降脂治疗的血脂、肝酶、肌酶的检测提出推荐意见,2011 ESC/EAS指南：各危险人群的描述,European Heart Journal 2011;32:17691818,既往指

3、南：关于“血脂合适水平”的描述,中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,NCEP ATP(2001)中国成人血脂异常防治指南(2007),单位：mg/dL,中国 美国,摒弃,新近的血脂指南(包括2009加拿大指南和2011 ESC/EAS指南)均没有既往指南中(包括2001 NCEP ATP 和2007中国指南)“血脂合适水平”的描述；这源于近年来血脂水平“分层管理”观念的深入人心,主要亮点,强调心血管病危险分层仍然是血脂管理的基础，取消“血脂合适水平”的描述干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C目标值不明确，不作为干预靶点极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更

4、低；生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极；针对不同临床情境提出更具体的治疗建议对降脂治疗的血脂、肝酶、肌酶的检测提出推荐意见,作为预防CVD的治疗目标推荐的血脂分析,European Heart Journal 2011;32:17691818,LDL-C：目前所有指南均将其作为首要治疗目标；HDL-C：新指南明确指出HDL-C和CVD风险相关，但目标值不明确，目前不推荐治疗目标；,主要亮点,强调心血管病危险分层仍然是血脂管理的基础，取消“血脂合适水平”的描述干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C目标值不明确，不作为干预靶点极高危人群界定更加宽泛，LDL-C

5、目标值更低生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极；针对不同临床情境提出更具体的治疗建议对降脂治疗的血脂、肝酶、肌酶的检测提出推荐意见,2011 ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格,European Heart Journal 2011;32:17691818,NCEP ATP(2004)：危险程度及治疗目标值,Circulation 2004;110:227239,注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度至少为30-40%,极高危：CVD合并：多个主要危险因素(特别是糖尿病)严重或难以控制的危险因素(特别是持续吸烟)代谢综合征的多个危险因素(特别是TG200mg/dL+

6、non-HDL-C 130mg/dL，同时HDL-C40mg/dL)ACS,中国指南(2007)：危险程度及治疗目标值,中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压(BP140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C(40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属55岁，女性一级直系亲属65岁)、年龄(男性45岁，女性55岁)、肥胖(BMI 28Kg/m2),Can J Cardiol 2009;25(10):567579,FRS:Framingham Risk Score;RRS:Reynolds Ris

7、k Score,加拿大血脂指南(2009),临床常见人群危险程度及目标值对比,3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,1.European Heart Journal 2011;32:17691818,2.Can J Cardiol 2009;25(10):567579,4.Circulation 2004;110:227239,ACS,稳定性冠心病、T2DM、卒中,主要亮点,强调心血管病危险分层仍然是血脂管理的基础，取消“血脂合适水平”的描述干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C目标值不明确，不作为干预靶点极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低生活方式干

8、预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极针对不同临床情境提出更具体的治疗建议对降脂治疗的血脂、肝酶、肌酶的检测提出推荐意见,Lancet 2010;376(9753):16701681,即使基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益,积极 vs.常规,他汀 vs.对照,所有研究,最新CTT(2010)汇总分析：他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关,The LowerThe Better,根据CV危险分层的干预策略和LDL-C切点,European Heart Journal 2011;32:17691818,MI患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗,主要亮点,强调心

9、血管病危险分层仍然是血脂管理的基础，取消“血脂合适水平”的描述干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C目标值不明确，不作为干预靶点极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极；针对不同临床情境提出更具体的治疗建议对降脂治疗的血脂、肝酶、肌酶的检测提出推荐意见,2011 ESC/EAS指南：不同临床情景,家族性血脂异常儿童妇女老年人代谢综合征和糖尿病ACS或PCI,心衰和瓣膜病自身免疫性疾病肾脏疾病器官移植周围动脉疾病卒中HIV,European Heart Journal 2011;32:17691818,他汀仍然是血脂异

10、常管理中最重要的药物,糖尿病患者的治疗推荐,European Heart Journal 2011;32:17691818,ACS患者的治疗推荐,鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期启动强化他汀治疗，故而推荐ACS入院后1-4天内即启动大剂量他汀治疗，LDL-C治疗目标值1.8mmol/L(70mg/dl)。,European Heart Journal 2011;32:17691818,PCI人群的治疗推荐,在既往未接受他汀治疗的稳定性心绞痛和ACS患者中，PCI术前短期阿托伐他汀治疗能降低MI程度。近期ARMYDA研究结果显示，接受PCI术的患者，即使术前长期服用他汀管理稳定性心绞痛或AC

11、S风险，术前大剂量阿托伐他汀负荷治疗也能降低围术期MI发生故而推荐即使对已接受他汀治疗的患者，也应建立PCI术前常规给予负荷剂量他汀治疗的策略。,European Heart Journal 2011;32:17691818,ARMYDA研究：PCI术前他汀预治疗显著降低围术期心梗和心肌损伤,ARMYDA,ARMYDA-ACS,ARMYDA-RECAPTURE,NAPLES I,NAPLES II,72%P=0.025,围术期心梗,74%P=0.001,围术期心梗+心肌损伤,46%P=0.025,围术期心梗+心肌损伤,49%P=0.012,围术期心梗,40%P=0.014,围术期心梗,Pasc

12、eri V,et al.Circulation.2004;110:674-678.Patti G,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.Sciascio GD,et al.J.Am.Coll.Cardiol.published online Jul 1,2009.Briguori C,et al.European Heart Journal(2004)25,18221828.Briguori C,et al.J.Am.Coll.Cardiol.published online Aug 5,2009,European Heart Journal 2011;3

13、2:17691818,新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议，指出他汀同时具有心肾获益，这在既往指南中没有,中重度CKD患者的治疗推荐(GFR 15-89mL/min/1.73m2),European Heart Journal 2011;32:17691818,他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的作用尚不明确-这提示他汀的获益不仅与降胆固醇相关 他汀治疗不仅能预防卒中再发，还能预防冠心病事件；对粥样硬化血栓来源的缺血性卒中，他汀治疗获益最大,卒中患者(一级预防和二级预防)的治疗推荐,主要亮点,强调心血管病危险分层仍然是血脂管理的基础，取消“血脂合适水平”的描述干预靶点多

14、样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C目标值不明确，不作为干预靶点极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极；针对不同临床情境提出更具体的治疗建议对降脂治疗的血脂、肝酶、肌酶的检测提出推荐意见,降脂治疗病人血脂监测推荐,降脂治疗前，在112周内至少测定2次血脂；但对于ACS建议立即降脂治疗。在降脂治疗后或调整剂量后8（4）周测定血脂，直到血脂达标。如血脂达标，一般每年测定1次血脂。,降脂治疗病人肝酶的监测推荐,肝酶：在治疗前、治疗后或调整剂量后8周检测肝酶；如果肝酶3ULN，每年测定1次肝酶。降脂药物导致肝酶升高时，如果肝酶3U

15、LN，可继续治疗，46周内复查肝酶。如果肝酶 3ULN，停止他汀类药物或减少剂量，46周内复查肝酶；在肝酶正常后，可考虑慎用药物。,降脂治疗病人肌酶的监测推荐（一）,肌酶：治疗前需测定肌酶，如CK5ULN，不能用药，需再次复查肌酶。用药后不必常规检测肌酶，但患者出现肌痛，需检测肌酶。对于老年人、合用影响他汀类药代谢的其他药物、肝肾疾病者，有增加肌病的危险，需注意。,降脂治疗病人肌酶的监测推荐（二）,用药后，如CK5ULN，停止治疗，并检测肾功能和每2周检测CK。CK暂时增高可能系其他原因（如过度的肌肉运动）导致，但CK的持续增高需考虑是肌病。用药后，如CK5ULN，没有肌肉症状，可继续应用他汀类药物，但需继续注意患者肌病的症状和进一步复查CK；如果有肌病的症状，需持续监测症状和CK。,小 结,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不推荐干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极；针对不同临床情境提出更具体的治疗建议,更积极、更实用,谢 谢！,