《腹部检体》PPT课件.ppt

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1、腹部检查,第一节腹部的体表标志及分区,一、体表标志肋弓下缘剑突腹上角（胸骨下角）脐部髂前上棘腹直肌外缘腹中线（腹白线）腹股沟韧带耻骨联合肋脊角,二、腹部分区（一）四区分法（二）九区分法,（一）四区分法通过脐部划一水平线与一垂直线两线相交,四区分法1.右上腹部 肝 胆囊 幽门 十二指 肠 胰头 右肾 右肾上 腺 结肠肝曲2.右下腹部 盲肠 阑尾 升结肠 右 输尿管 女性右侧输卵 管 男性右输精管,3.左上腹部 肝左叶 脾 胃 胰体 胰尾 结肠脾曲 左肾 左肾上腺4.左下腹部 乙状结肠 部分降结肠 女左输尿管,（二）九区分法由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区,1.左上腹部（左季肋部）脾

2、 胃 结肠脾曲 胰尾 左肾 左肾上腺2.左侧腹部（左腰部）降结肠 空肠或回肠 左肾3.左下腹部（左髂部）乙状结肠 女性左侧卵巢及 输卵管 男性左侧精索,4.右上腹部（右季肋部）肝右叶 胆囊 结肠肝曲 右肾 右肾上腺5.右侧腹部（右腰部）升结肠 空肠 右肾6.右下腹部（右髂部）盲肠 阑尾 回肠下端 淋巴结 女性右侧卵巢 及输尿管 男性右侧精索,7.上腹部 胃 肝左叶 十二指肠 胰头和胰体 横结肠 腹主动脉 大网膜8.中腹部（脐部）十二指肠下部 空肠及回肠 下垂的胃 横结肠 腹主动脉 肠系膜 大网膜9.下腹部 回肠 乙状结肠 输尿管 胀大的膀胱或增大的子宫,七区分法在九区法的基础上将两侧腹部的三区

3、改为通过脐水平线分成上下两区,1.左上腹部 脾 胃 左肾 左肾上腺 胰尾 结肠脾曲 降结肠2.左下腹部 降结肠 乙状结肠 左输尿管 输卵管 卵巢 精索3.上腹部 胃 肝左叶 十二指肠 胰头和胰体 横结肠 腹主动脉4.脐部 十二指肠下部 空肠和回肠 胃 横结肠 腹主动脉 大网膜,5.下腹部 回肠 乙状结肠 直肠 输尿管 胀大的膀胱 增大的子宫6右上腹部 肝右叶 胆囊右 肾右 肾上腺 结肠肝曲7.右下腹部 回盲部 阑尾 右输尿管 右侧卵巢及精索,第二节视 诊,腹部视诊时，被检查者应采取仰卧位，暴露全腹。光线易充足柔和，医生站立于患者右侧，按一定顺序自上而下全面观察。有时为了查出细小隆起或蠕动波，诊

4、视者的眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察。,腹部视诊的主要内容包括 一、腹部外形 二、呼吸运动 三、腹壁静脉 四、胃肠型及蠕动波 五、腹壁的皮疹、疝、腹纹。,一、腹部外形正常人腹型 腹部平坦 健康正力型 腹部饱满 肥胖、小儿、餐后 腹部低平 消瘦者异常腹型 膨隆或凹陷（一）腹部膨隆（abdominal bulge）生理情况 肥胖、妊娠、病理情况 腹水、巨大肿瘤,1.全腹膨隆弥漫性全腹膨隆 腹部呈球形或扁圆形（1）腹腔积液腹水（ascites）大量积液蛙腹（frog belly）肝硬化门脉高压心力衰竭缩窄性心包炎腹膜转移癌（肝癌、卵巢癌）肾病综合征胰源性腹水结核性腹膜炎,（2）腹内积气大量

5、积气腹部呈球形胃肠道内积气肠梗阻或肠麻痹腹腔内积气气腹（pneumoperitoneum）胃肠穿孔 治疗性人工气腹（3）腹内巨大包块 足月妊娠 巨大卵巢囊肿 畸胎瘤腹围测量：皮尺经脐绕腹一周,2.局部膨隆局限性膨隆多见于：脏器肿大、腹内肿瘤、炎性包块、腹壁肿物、疝上腹部：肝左叶肿大、胃癌、胰腺肿瘤右上腹；肝肿大、胆囊肿大、结肠肿瘤左上腹：脾肿大、结肠脾曲肿瘤腰部膨隆：多囊肾、肾积水、肾上腺瘤,脐部膨隆：脐疝、腹部炎症性包块下腹部：增大子宫（妊娠、肌瘤）、膀胱右下腹：阑尾周围脓肿左下腹：降结肠及乙状结肠肿瘤，粪块。,有时局部膨隆是由于腹壁上的肿块（如皮下脂肪瘤、结核性脓肿）而非腹内原因鉴别方法：

6、嘱患者从枕头上抬起头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。,局部膨隆近圆形者 多为囊肿，肿瘤 炎性包块呈长形者 多为肠管病变如肠梗阻、肠套叠、巨结肠症膨隆有波动 可能是动脉瘤，亦可能是 动脉瘤上面的脏器或肿块传导波动。膨隆随体位变动明显移位 可能为游 走的脏器（肾 脾）、带蒂肿物（卵 巢囊肿）、肠系膜上的肿块。,（二）腹部凹陷仰卧位时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面，称腹部凹陷（abdominal retraction）凹陷亦分全腹和局部，1.全腹凹陷：见于消瘦和脱水者，舟状腹（scaphoid abdomen）见于恶病质，如消耗性疾病晚期结核

7、病、恶性肿瘤、神经性厌食、腺垂体功能减退及晚期甲状腺功能亢进患者。,2.局部凹陷 较少见。多由于手术后腹壁瘢 痕收缩所致，加大腹压时凹陷 更明显。白线疝（腹直肌分裂）切口疝 于卧位时可见凹陷，立位 或加大腹压时，局部反而 膨出。,二、呼吸运动腹式呼吸 男性及儿童。胸式呼吸 成年女性。腹式呼吸减弱：腹膜炎症、腹水、急 性腹痛、腹腔内巨大 肿物、妊娠。腹式呼吸消失：见于胃肠穿孔所致急性腹 膜炎、膈肌麻痹。腹式呼吸增强：癔症性呼吸或胸腔积液。,三、腹壁静脉腹壁静脉曲张：见于肝硬化门静 脉高压上下腔静 脉回流受阻。水母头（caput medusae）腹壁静脉血流方向检查方法指压法。,1,2,3,四、胃

8、肠型蠕动波 胃型/肠型 蠕动波：正蠕动波 逆蠕动波 肠蠕动波 小肠梗阻 远端结肠梗阻,五、腹壁其他情况1.皮疹 充血性或出血性：麻疹、猩红热、斑疹 伤寒、药物过敏 紫癜 荨麻疹2.色素 Grey-Turner征 Cullen征3.腹纹 白纹 紫纹4.瘢痕 外伤、手术、皮肤感染,5.疝 腹内疝 腹外疝 脐疝 白线疝 切口疝 股疝 腹股沟疝。6.脐部 分泌物7.腹部体毛 阴毛分布 男性三角形 女性倒三角形 腹部体毛增多/减少8.上腹部波动 右心室增大 腹主动脉波动,第三节,触 诊,腹部触诊的基本要求,患者体位医生站在患者右侧顺序：一般自左下腹开始逆时针方向检查，健康部位患处注意事项:手要温暖 指甲

9、剪短 分散患者注意力,基本检查法,浅部触诊法（light palpation，1cm）：腹壁紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物深部触诊法（deep palpation，2cm,有时45cm）：压痛、反跳痛、腹内肿物，分为：滑动触诊（deep slipping palpation）：脏器或肿物双手触诊法（bimanual palpation）：肝、脾、肾、腹腔内肿物深压触诊法（deep press palpation）：压痛、反跳痛浮沉触诊法（ballottement）：大量腹水时钩指触诊法（book technique）：肝、脾,浅部触诊自左下腹开始按逆时针方向检查,浅部触诊法,深部

10、触诊法,深部触诊法,腹壁紧张度,腹壁柔软肌卫增强腹壁紧张度增强腹壁紧张度减低要根据患者年龄、职业、性别、生育史生活史等情况综合判断腹壁紧张度,腹壁紧张度增强,全腹壁紧张：腹腔内容物增加：肠胀气、气腹、大量腹水板状腹：急性弥漫性腹膜炎揉面感：结核性炎症、癌性腹膜炎局部腹壁紧张：局部脏器炎症所致脏器部位如胆囊炎、阑尾炎等,腹壁紧张度减低,全腹紧张度减低：慢性消耗性疾病大量放腹水经产妇 老年体弱 脱水脊髓损伤 重症肌无力局部紧张度减低:局部腹肌瘫痪腹壁疝,压痛 反跳痛,胆囊压痛点Mebumey点反跳痛：腹膜壁层受炎症累及腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛“三联征”,波动感（液波震颤）液波震颤（flu

11、id thrill）或称波动感（fluctuation）。检查时患者平卧，医师一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。,四、腹部包块触诊 除肝、脾、胆囊、肾、膀胱、胰腺脏器外，腹部还可能触及一些包块，包括肿大或异位的脏器，炎症性包块，囊肿，肿大淋巴结，恶性肿瘤，胃内结石，肠内粪块等，应注意鉴别。,（一）正常腹部可触到的包块 1.腹直肌及腱划 2.腰椎锥体及骶骨岬 3.乙状结肠粪块 4.横结肠 5.盲肠,（二）异常包块1.位置 2.大小3.形态 4.质地5.压痛 6.波动7.移动度,脏 器 触 诊,肝脏

12、触诊,了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及波动等。触诊时被检查者仰卧位，两膝关节屈曲，腹壁放松，做深呼吸运动，以使肝脏上下移动，检查者站立于患者右侧用单手或双手触诊。,肝脏触诊方法,单手触诊双手触诊法钩指触诊法,单手触诊法,单手触诊法,双手触诊法,双手触诊法,钩指触诊法,适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊时，检查者面向被检查者足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第25指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而进一步屈曲指关节。,触诊肝脏时注意描述下列内容,1.大小：肋弓下1cm，剑突下3cm，瘦高者剑下可达5cm，但不超过剑突跟部至脐距离的中上1/3交界处。肝下移：内脏下移、肺气肿、

13、右侧胸腔大量积液。肝肿大可分为弥漫性及局限性,弥漫性肝肿大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化Budd-Chiari综合征、白血 病、血吸虫病等。局限性肝肿大：肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿肝脏缩小：急慢性肝坏死、晚期肝硬化,肝肿大,2.形态、表面和边缘：正常表面和边缘异常表面和边缘3.质地：分三级质软如触口唇（囊肿、脓肿、急性肝炎）质韧如触鼻尖（慢性肝炎）质硬如触前额（肝硬化、肝癌）,4.压痛：正常肝脏无压痛弥漫性压痛：肝炎、肝淤血 局限性压痛：肝脓肿5.活动度判断来源 6.搏动：传导性搏动：肝脏传导下方腹主动脉搏动扩张性搏动：三尖瓣关闭不全7.肝区摩擦音：肝周围炎8.肝震颤：肝包虫病,肝颈静脉回流征

14、,胆囊触诊,正常不能触及肿大时可在右肋下、腹直肌外缘处触及急性胆囊炎:囊性、压痛壶腹周围癌:囊性、无压痛胆囊结石和胆囊癌:实性感,Murphy急性胆囊炎 Courvoisier胰头癌压迫胆总管,脾脏触诊,仰卧位双手触诊法右侧卧位双手触诊法,仰卧位双手触诊法,右侧卧位双手触诊法,脾肿大测量方法：第线（甲乙线）第线（甲丙线）第线（丁戊线）,脾肿大分度,深吸气时，脾缘不超过肋下3cm为轻度肿大；超过3cm至脐水平线以上为中度肿大超过脐水平线或正中线为高度肿大，即巨脾。触到脾脏后要注意大小、质地、表面情况、压痛及摩擦感等引起脾肿大的原因,在左肋缘下还可能触到其他包块，需与脾脏鉴别：,增大的左肾 肿大的

15、肝左叶胰腺尾部囊肿 结肠脾曲肿物,脾轻度肿大：急慢性肝炎、伤寒、粟粒性肺结核、急性疟疾、感染性心内膜炎、败血症。脾中度肿大：肝硬化、疟疾后遗症、慢淋、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、SLE。脾高度肿大：慢粒黑热病慢性疟疾骨髓纤维化淋巴肉瘤恶组。脾表面囊性肿物：脾囊肿。脾压痛：脾脓肿、脾梗死。摩擦感：脾梗死、脾周围炎。,肾脏触诊 双手触诊法触诊左肾,肋脊点压痛点 背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点,肋腰点压痛点 第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点,膀胱触诊,胰腺触诊,第四节 腹部叩诊 腹部叩诊在于叩知某些脏器的大小和叩痛，腹腔内有无积气、积液和包块等。直接叩诊法和间接叩诊法均可用于腹部，但一般多采用间接叩诊法。

16、,腹部叩诊音正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。,移动性浊音-腹水的叩诊,腹腔内有较多的液体存留时，因重力关系，液体多潴积于腹腔内的低处，在此叩诊呈浊音移动性浊音是发现腹腔有无积液的重要检查方法。当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。常见原因：肝、肾、心、结核、肿瘤等。,易误诊为腹水原因鉴别：1.肠梗阻及特点2.巨大卵巢囊肿，鉴别要点（1）卵巢囊肿所致浊音区仰卧时在腹中部，鼓音区在腹部两侧。（2）卵巢囊肿浊音区不呈移动性；（3）尺压试验（ruler pressing test）可予鉴别。,肝及胆

17、囊叩诊用叩诊法定肝上界时，沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺部向下叩向腹部。当由清音转为浊音时，即为肝上界。又称肝相对浊音界，再向下叩12肋间，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界。（肺下界）,肝下界叩诊,正常肝脏叩诊大小 右锁骨中线上上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘。二者之间的距离为肝上下径，约911cm；在右腋中线上肝上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上其上界为第10肋间。,肝浊音界扩大 肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、多囊肝等。肝浊音界缩小 急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等肝浊音界消失 代之鼓音胃、肠穿孔等。肝区叩击痛 肝炎、肝脓肿。胆囊叩击痛 胆囊炎,脾叩诊 脾浊音区叩诊采

18、用轻扣法，在左腋中线上进行。正常人在左腋中线第911肋间可叩到脾浊音区，其长度约为47cm前方不超过腋前线。脾浊音区扩大见于各种原因所致脾肿大。脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张等,胃泡鼓音区 胃泡鼓音区（traube区）位于左前胸下部，呈半圆形为胃底穹窿含气而形成。上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。大小受胃泡含气量的多少和周围器官组织病变的影响。traube区大小变化。,肾脏叩诊-肋脊角叩诊用于检查肾脏病变。检查时，患者采取坐位或侧卧位，医师用手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳叩击左手背。正常时肋脊角处无叩痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同

19、程度的叩击痛。,膀胱叩诊 膀胱叩诊在耻骨联合上方进行，膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。,第五节 听 诊 腹部听诊时，应将听诊器体件置于腹壁上，全面地听诊各区，如上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾各区。听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。妊娠5个月以上妇女还可在脐下方听到胎心音。,一、肠鸣音 肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动,产生一种断断续续的声音(气过水声）称为肠鸣音（bowel sound）。正常肠鸣音每分钟45次。,肠鸣音活跃 肠鸣音达每分钟 10次以上如急性胃肠炎等肠鸣音亢进 肠鸣音响亮、亢 进

20、，见于机械性肠梗阻肠鸣音减弱 肠鸣音次数减少 或35分钟一次如低血钾肠鸣音消失 听不到肠鸣音如 麻痹性肠梗阻,振水音 胃内有多量液体存留时可出现振水音（succussion splash），检查时患者仰卧位，医生一耳凑近上腹部，或用听诊器听上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到液体撞击声音。空腹或68小时以上仍有此音，提示幽门梗阻。,血管杂音分动脉性和静脉性杂音动脉性杂音常在腹中部或腹部一侧，见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。静脉性杂音为连续性的嗡鸣、嘤嘤声，无收缩期与舒张期，出现于脐周或上腹部，提示门静脉高压。,摩擦音在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深吸气时听到

21、摩擦音（friction sound)，严重时触诊亦有摩擦感。腹膜纤维渗出性炎症时，亦可在腹壁听到摩擦音。,关于腹部的检体顺序视 听 叩 触,腹部常见疾病的主要症状和体征,一.胃、十二指肠溃疡,胃、十二指肠溃疡：溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶 的消化作用有关消化性溃疡（peptic ulcer）。,症状,慢性发作性上腹痛机制：溃疡及周围组织局部敏感性增高-对胃酸痛阈减低。局部肌张力增高或痉挛。胃酸对溃疡面的刺激。浆膜面受侵。,上腹痛的特点,1.部位：胃溃疡上腹部正中或偏左；十二指肠溃疡-上腹部正中或偏右。疼痛范围一般手掌大。溃疡较深或后壁溃疡疼痛常放射到 腰背部。2.性质：持续性钝痛胀痛、烧灼痛和

22、饥饿 痛。持续1-2小时。,3.节律和季节性：胃溃疡：进餐疼痛缓解；十二指肠溃疡：疼痛进餐 缓解。空腹 痛，夜间痛，进食和制酸药可缓解。溃疡好发秋末冬初，或冬春之交，与寒冷有明显关系。紧张、劳累、焦虑、烟酒均可诱发疼痛发作。4.慢性反复发作：数年和数十年。,其他伴随症状,餐后腹胀、反酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐和食欲不振。,体征,上腹部压痛：胃溃疡-偏左，十二指肠溃疡-偏右。,并发症：,出血：胃、十二指肠溃疡并发出血是上消化道出血的最常见的原因。呕血和黑便及周围循环障碍。出血前疼痛加重，出血后减轻。穿孔：急性穿孔-前壁穿孔：剧烈腹痛，腹膜炎的症状和体征-压痛和反跳痛及板状腹，肝浊音界缩小或消失。

23、后壁穿孔-穿透性溃疡，持续性背部疼痛。,幽门梗阻：功能性梗阻-幽门痉挛、水肿和充血。器质性梗阻-溃疡瘢痕形成。表现为腹胀、进食后加重，恶心、呕吐，吐酸臭宿食，吐后减轻。腹部检查：胃型和蠕动波和振水音阳性,癌变：胃溃疡可癌变。中老年病人，疼痛节律性消失、消瘦、便潜血持续阳性、治疗效果不佳均提示恶性溃疡。,二、肝硬化,肝硬化（liver cirrhosis)病因很多，有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病、营养不良、药物及工业中毒和慢性心功能不全等。病理特征分为小结节性、大结节性、混合性及再生结节不明显等各类。,症状,肝硬化起病隐匿，进展缓慢，临床上肝硬化可分为代偿期（早期）和失代偿期（中、晚期）。

24、代偿期 症状不明显：食欲不振、消化不良、腹胀、恶心、大便不规则等。失代偿期 时上述症状加重，并可出现水肿、腹水、黄疸、皮肤粘膜出血、肝昏迷、少尿等。,体征,面色污秽、皮肤、巩膜多有黄疸、蜘蛛痣、肝掌、男性女乳。肝脏由肿大而缩小。脾脏轻度至中度肿大，下肢可出现浮肿。,肝功能障碍及门静脉高压的表现：1.腹水：肝硬化最突出的临床表现。腹胀，腹部外型呈 蛙腹状，严重时脐疝。叩诊有移动性浊音，腹水量多时有液波震颤、呼吸困难和心悸、下肢水肿，部分患者伴有胸水。,2.静脉侧支循环的建立与开放：主要是由门静脉回流受阻，门静脉压力升高，促使门静脉与体静脉之间形成侧支循环。侧支循环有三条：（1）经胃冠状静脉、食管

25、静脉、奇静脉而入上腔静脉。当侧支循环在食管下端和胃底部的粘膜下高度发展时，可形成静脉曲张。曲张的静脉破裂出血。表现呕血、黑粪及休克、肝昏迷等症状，严重时危及生命。,（2）经再通的脐静脉、腹壁静脉、胸廓内静脉与上腔静脉相连，可形成脐周及腹壁的静脉曲张，脐以上的静脉血流向上，脐以下血流向下，剑突下有时可听到静脉营营音。（3）直肠上静脉与直肠下静脉吻合，明显扩张形成痔核，破裂时引起便血。,3.脾肿大及功能亢进：门静脉压力增高时，脾脏由于淤血而肿大，可中、高度肿大。脾功能亢进：脾大+全血细胞减少。上消化道出血时，脾脏可暂时缩小，甚至不能触及。,急性腹膜炎,急性腹膜炎：当腹膜受到细菌感染或化学物质刺激时

26、，即可发生急性炎症急性腹膜炎（acute peritonitis).,分类：按炎症范围弥漫性和局限性按发病来源继发性和原发性。继发性多见：常继发于腹内脏器的穿 孔、炎症、手术的感染。原发性是指病原菌从腹膜外病灶经血液或淋巴而感染腹膜，常见于抵抗力低下的病人，如：肾病综合征和肝硬化。按炎症起始的性质分为：无菌性和感染性。,症状,急性弥漫性腹膜炎：常见于消化性溃疡穿孔和外伤性胃肠穿孔。主要表现为突然发生的持续性剧烈腹痛，原发灶处最明显，扩散到全腹。咳嗽、呼吸、变换体位时加重。恶心和呕吐及发热，毒血症症状。急性局限性腹膜炎：往往发生于病变脏器的部位，炎症逐渐发展扩散波及腹膜壁层所造成。,体征,急性弥漫性腹膜炎-呈急性危重病面容，被迫采取仰卧位，两下肢屈曲。毒血症后期：高热，不进食、失水，酸中毒；精神抑郁，面色灰白，皮肤干燥，眼球内陷。腹部检查：腹膜炎三联征腹壁肌紧张、腹部压痛和反跳痛。在局限性腹膜炎，三者局限于腹部的一个部位。在弥漫性腹膜炎则遍及全腹，常见腹式呼吸明显减弱或消失、腹胀，移动性浊音阳性。,