《腹部损伤体征》PPT课件.ppt

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1、腹部损伤,早期正确的诊断和及时合理的处理，是降低腹部创伤死亡的关键。,概述,腹部损伤平时发病率0.4%1.8%，战时发病率高达50%。单纯的腹膜损伤极少发生。壁层腹膜和后腹膜的损伤常伴有腹壁或腹膜后其它组织的损伤，而脏层腹膜的损伤则常伴有腹内肝脾实质性脏器和/或胃肠等空腔脏器损伤。所谓腹膜损伤其实就是腹部损伤的问题：壁层腹膜损伤为腹壁的损伤，而脏层腹膜的损伤就是腹内空腔脏器的破裂穿孔或实质性脏器的破裂出血。,病因和分类,无论平时或战时，腹部损伤可以单独发生，也可同时伴有其它部分（如头、胸和四肢）的损伤。原因：不外钝力和利器两类。钝力多为拳打、脚踢或车祸及高处坠落等挤压、撞击的结果，在战时则主要

2、为爆炸所致的气浪和水波冲击伤。利器伤则是刀刃、锐气、弹丸、弹片等。闭合性损伤：1、一般说来，钝力作用的结果大多造成腹部的闭合性损伤，例如腹部受到外力的冲击或挤压时，可致腹内脏器破裂而腹壁仍然完整无损2、而部分伤员还可以有“间位肠管”的腹膜外破裂，如十二指肠、升结肠和降结肠的后壁以及直,肠的腹膜外部分等。3、这类损伤在早期无腹膜刺激症状，甚至剖腹探查时如不仔细检查，也难以如实发现。开放性：利器损伤则无例外地会造成开放性损伤。在开放性损伤中，凡壁层腹膜已有破损者称为穿透伤，其中95%以上并有内脏损伤，而大小肠的损伤又占内脏损伤的半数以上。虽为开放性损伤，但壁层腹膜仍然完整者称为非穿透伤，这类损伤较

3、少见，但必须注意腹内脏器由于暴力的影响偶尔也有损伤的可能。贯通伤：入口+出口。盲管伤：入口。医源性损伤：,分 类,开放性损伤穿透伤非穿透伤贯通伤盲管伤闭合性损伤,分 类,按致伤源的性质锐器伤钝器伤医源性损伤,病因,(一)、开放性：刀刺、枪弹、弹片 闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力。(二）、严重程度取决于暴力程度（单位、面积受力大小）、速度、硬度、着力部位、作用方向，还受到解剖 特点，内脏原有病理状况和功能 状态有关。,病理和临床表现,开放性腹部损伤因有创口存在，根据伤口的部位、创道的走向、创口经过的路径不同，其全身情况和腹部的局部体征也有差异。闭合性腹部损伤则因为没有伤口甚至

4、伤痕，临床表现不典型，其实质性脏器损伤一般都以腹腔内出血征象为特征；而空腔脏器的损伤则要根据不同脏器和部位而有相应的症状表现。一般而言，上消化道空腔脏器的损伤破裂，其腹膜炎的症状体征明显；下消化道的破裂则早期腹部和全身的影响不大、症状体征都较轻，往往需要经过一段时间的严密观察过程才不至于误漏诊，这样就因为大肠破裂粪便污染形成弥漫性腹膜炎而预后严重。应仔细观察、分析鉴别。,在开放性腹部损伤中，因消化道占腹腔内容积的大部分，故肠破裂的机会为多，而大小肠破裂的比例则大致相等。当然，很多的开放性腹部损伤多为脏器损伤。据统计，有两个脏器伤者常常伴有大小肠损伤，有三个脏器伤者以小肠、大肠和肝脏的合并伤为多

5、；而肠道的火器伤又往往不止一处，且穿孔的数目一般多为偶数。开放性损伤所造成的脏器损坏，一般都是完全性的。即受伤后立即有实质脏器的破裂出血，或空腔脏器的穿破性腹膜炎。由于这两种不同的病变都发生在腹腔内，因此病人的主诉和体征均相类似，仅其全身反应和局部症状的严重程度有较大差别。,大出血的全身影响较腹膜炎为突出，而血液对腹膜的刺激则较肠内容物为轻。一般而论，有腹内实质性脏器损伤出血者其全身反应（贫血和休克症状）的发展较快而且严重，腹部的局部体征如腹直肌强直、腹壁压痛和反跳痛等刺激症状则较为轻微。相反，有穿破性腹膜炎者其腹膜刺激征一般较为显著，除非伤员过度兴奋或神志不清，否则都会感到腹部剧烈疼痛，有明

6、显的压痛和反跳痛，但全身症状在病程的初期一般则不明显。若遇有两种脏器的联合伤时，检查应格外注意，防止因一种伤情掩盖了另一种伤情以致引起漏诊或诊断不全面。,在闭合性腹部损伤中，以肝脾等实质脏器的损伤居多，约占2/3，肠管损伤占1/3；后者又一般常见于小肠伤，大肠伤少见。这可能与大肠的位置固定在腹腔深处，而暴露在游离的腹腔内的部分较少有关。应注意，肝脾的闭合性损伤有时可为不完全性，就诊时仅为脏器中心部分的破裂而其包膜仍然完整，以至于不存在腹膜炎症状和体征。内出血的全身表现不甚明显，腹膜刺激症状更属轻微，诊断颇为不易。若不重视则有因迟发性破裂发生腹腔内大出血而措手不及，甚或危及生命。对可疑实质性脏器

7、损伤的伤员应进行反复的严密观察，比较其全身情况和局部体征的进展，一旦,发现伤员烦躁不安、面色苍白、脉率加快、血压下降、局部触痛更加明显、肝脾逐渐肿大或浊音区有增加趋势，同时红细胞计数和红血球压积逐步减少或降低时，应积极争取再做些必要的检查明确诊断。肠道的闭合性损伤往往发生在空肠上段或回肠下段，这是因为上述肠段位在系膜的两端比较固定，所以当腹部受到挤压或冲击时易受碾压而致撕裂。十二指肠的横部和降部也可有挤压伤，因十二指肠上接幽门、下为十二指肠空肠曲，故遇有暴力撞击便易致肠壁裂伤。肠管的裂伤可有多种形式和不同大小：有的为肠壁的全层破裂，有的仅为肠壁的挫伤或浆肌层的,部分裂伤而粘膜尚未穿破；有的是腹

8、腔内的肠管完全断裂，有的仅为腹膜外肠壁的部分破裂；有的破裂在肠壁的对系膜侧，有的破裂在肠壁的系膜侧，甚至可为肠管与系膜间的横形断裂或完全撕脱，致肠系膜血管断裂出血、肠管因缺血而坏死。由于肠管损伤的部位、形式和大小各有不同，因此症状表现也有所不同，而诊断的难易也有很大差别。一般说来，仅有肠壁部分挫裂伤者可能不出现腹膜炎症状，早期不易确诊，必须注意观察有无出血或延期穿破时出现腹肌紧张等体征。肠管破口小的，在伤后早期由于肠壁的肌肉收缩或粘膜由破口外翻，破口可暂时被堵塞而无明显症状。间位肠管的后腹膜外破裂，同样可以没有明显的腹膜炎症状。,（一）、单纯腹壁损伤。（二）、实质性脏器损伤（肝、脾、系膜大血管

9、、胰腺）。主要表现为内出血。（三）、空腔脏器损伤（肠、胃、胆囊、膀胱等）。主要表现为腹膜炎。（四）、空腔、实质脏器兼有损伤。,临床表现,临床表现,临床表现差异大轻微的腹部损伤，临床上无明显的症状体征。严重者，可出现重度休克甚或处于频死状态。单纯腹壁损伤：受伤部位疼痛、局限性腹壁肿胀和压痛。腹部内脏损伤：因受伤器官的性质不同而异。,实质性器官损伤,腹腔内出血（肝、脾、肾、大血管损伤）肝破裂伴有较大肝内或肝外胆管断裂：明显腹痛、腹膜刺激征。胰腺损伤：胰管断裂，胰液外渗，腹膜炎。,空腔脏器损伤,腹膜炎的症状和体征为主要表现。胃、十二指肠或上段空肠破裂：腹膜炎症状较重。下消化道破裂：腹膜炎症状较轻。实

10、质性脏器和空腔性脏器同时破裂：出血和腹膜炎。多发性损伤：合并颅脑损伤、胸部损伤等。,腹腔内出血,诊 断,有无内脏损伤什么性质的脏器受到损伤是否有多发损伤诊断遇道困难怎么办,诊断,重点：受伤过程+体征 急重症:止血+抗休克+维护呼吸通畅（同时）合并腹部外损伤：如颅脑损伤，胸部损伤，脊柱四肢骨折。开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤。,诊断,1、详细了解受伤史：时间，地点，致伤条件，姿势，伤情变化及处理情况。2、重视生命体征观察：脉搏，呼吸，体温，血压。3、全面而重点体检：压痛，反跳痛，肌紧张程度，范围，变化，肝浊音界，移动性浊音，肠蠕动，直肠指检是否阳性。4、必要的化验：血、尿常规，生化、淀粉酶。,一

11、、注意有无内脏伤,发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤：早期出现休克，尤其是出血性休克。持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。有明显腹膜刺激征。有气腹。腹部出现移动性浊音。有便血，呕血，尿血者。直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。,诊断,根据上述病史和体格检查结果，有下列情况之一者，应考虑腹内脏器损伤,腹部疼痛较重，且呈持续性，并进行性加重。早期出现明显的失血性休克表现。有明显的腹膜刺激征。腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失。腹腔明显胀气，肠蠕动减弱或消失。有便血、呕血或尿血等。,气腹的X线表现,1、有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，依打击部位，腹膜刺激征最重处而确定胃、空肠、回肠、或

12、结肠损伤。2、有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提示泌尿系损伤。3、有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者），提示肝、脾伤。4、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。,诊断,二、什么脏器受到损伤：,下列几点对于明确哪一类脏器破裂有一定参考价值,有恶心、呕吐、便血或腹腔内积有气体多为胃肠道损伤；再根据受伤的部位、腹膜炎的严重程度和腹膜刺激征最明显的部位等，可帮助确定是胃、上段小肠损伤还是下段小肠或结肠损伤。有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤。有膈面腹膜刺激征表现者，提示上腹部脏器损伤，其中尤以肝脾破裂为多见。有左或右季肋骨骨折者，应注意有无肝、脾破裂的存在。,1、腹部以外

13、的合并损伤 2、腹内某一脏器有多处破裂 3、腹内有一个以上脏器多处损伤,诊断,三、是否多发损伤：,穿透性的或贯通伤的诊断还应注意,伤口（入口或出口）可能不在腹部，而在胸、背、肩、腰、臀或会阴等；伤口大小与伤情严重程度程度不一定成正比。伤口与伤道不一定成直线关系。腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除存在内脏损伤的可能。,1、实验室检查 2、B超 3、X线 4、CT 5、放射性核素 6、诊断性腹腔穿刺和灌洗 7、腹腔镜 8、剖腹探查,诊断,四、诊断有困难：,诊断遇有困难怎么办,实验室检查B型超声检查X线检查CT检查放射性核素诊断性腹腔穿刺术或腹腔灌注术腹腔镜,肝左内叶近后缘见小片高密度影，境界欠清肝左

14、内叶肝破裂,腹腔镜手术,诊断性腹腔灌洗术：A、灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证明是尿液。B、显微镜下RBC100109/L，WBC0.5109/L。C、淀粉酶100 Somogyi单位。D、灌洗液中发现有细菌。,诊断,诊断,对于一个腹部损伤病例，如已排除了身体其他部位的合并伤，则术前诊断的首要目的在于确定有无腹内脏器伤，其次是进一步确定损伤的性质是实质脏器的破裂出血，还是空腔器官的穿破性腹膜炎；最后是在病人全身情况允许的情况下明确损伤的具体脏器和病变的严重程度。换言之，术前诊断的最基本要求，主要在于明确有无剖腹探查的指征。在开放性损伤患者，上述这个要求一般不难肯定，因为腹部的开放伤大部

15、分是穿透伤，而所有的穿透伤几乎都有腹内脏器伤，这些伤员绝大部分都需要进行剖腹探查。而且根据从创口中脱出的组织（大网膜、肠袢）以及从创道中流出的体,液（血液、胆汁、肠液、粪便、尿液等），通常也不难确诊其为实质脏器损伤或空腔器官破裂。对创口位于乳头水平以下胸部、腰背部的锐器伤应警惕可能存在的腹腔内脏器损伤。而战时的火器伤还应注意有联合损伤或多发伤的可能。骨盆的火器伤往往先损及直肠而腹部可无症状，还需进行肛门指诊或窥镜检查才能发现真相。后腰背部的盲管伤可能累及腹膜后的结肠，在检查伤口或清创止血时也须多加注意。对于闭合性的腹部损伤，则确诊一般较为困难，特别是实质脏器的小破裂伤或不完全破裂、空腔器官的不

16、完全破裂或小穿孔，以及间位肠管的腹膜外损伤，因其症状比较隐蔽，诊断很困难。,可疑腹内脏器损伤的病人在诊断尚未明确时，不应给予镇痛剂以免掩盖症状，更不应进饮食以免加重病情；相反，应严密观察病情变化，以期早有正确诊断。闭合性腹部损伤的伤情可有轻重不同，伤员对损伤的反应也各有差异，特别在休克时更不易表现出腹膜刺激征，使诊断困难。不少伤员要经过仔细的、反复的检查，才可能察觉到1-2个或少数几个阳性体征，应作出及时诊断。对意识清醒的单纯性腹部损伤的病人，经详细收集受伤史和体格检查可对腹腔内脏器损伤作出较准确的诊断；而对多发性伤或休克、昏迷的病人，应注意辅助检查。,剖腹探查指征,一般情况转趋恶劣，如脉率加

17、快、血压下降、体温升高或血HCT进行性下降。病人发生呕吐及呕血或血便。腹膜刺激症状转趋明显，如腹痛持续加重或不减轻，腹肌紧张的程度和范围都有发展扩大，腹壁压痛也更明显，或腹式呼吸渐趋消失。腹部逐渐膨隆，肠鸣音逐渐减弱或消失。有气腹出现，肝浊音区消失或缩小，或移动性浊音阳性。肛门指诊时有明显触痛。,辅助检查,腹腔穿刺：先侧卧5分钟，穿刺点在髂前上棘与脐部连线的腹直肌外缘处。1、不凝血、胆汁、肠液或粪性渗出液，即可证实有内脏损伤。2、阴性穿刺却不能肯定地排除内脏损伤的存在。3、腹腔内插管灌洗：下腹正中线的中点部位以14号套针刺入腹腔，再经套管插入一支有侧孔的朔料管，然后缓慢注入等渗盐水500-10

18、00ml，隔1-2分钟后再抽出全部液体，进行显微镜检查和淀粉酶测定，有的甚至单凭肉眼就能作出判断。4、如灌洗液呈血性，或RBC100109/L，或 WBC0.5109/L或淀粉酶1U/ml，或灌洗,腹部闭合伤之诊断性腹腔插管灌洗,液中含有胆汁，肠内容物或寄生虫卵多则表示内脏确有损伤。5、诊断敏感性为95%，特异性为98%-99%，准确性为97%，并发症发生率少于2%。实验室检查：血常规、血尿淀粉酶、尿常规。X线检查：诊断已明确患者无须进行X线检查。B超检查：腹腔内积液、积血，肝脾胰腺肾脏。CT扫描：腹腔镜检查：诊断价值不亚于剖腹探查。对于病情相对稳定、经上述各项检查后诊断仍不能明确、难以决定是

19、否需要剖腹探查的腹部损伤的病人，腹腔镜检查能准确定位损伤，出血，同时治疗。,实验室检查,实质性脏器损伤：红细胞、血红蛋白、血细胞比容。空腔脏器损伤：白细胞计数。胰腺损伤：血、尿淀粉酶。B超检查：对肝、脾、肾等实质性脏器损伤，确诊率达90。X线检查：胸片、平卧位及左侧卧位腹部平片，选择性血管造影。放射性核素扫描：与选择性动脉造影相比，ECT对胃肠道出血的定位，具有更简单、更准确、更经济等有点。,诊断性腹腔穿刺,胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶增高。实质性器官破裂出血：抽出的血液不凝固。B超指导下腹腔穿刺术。,腹腔灌洗术,肉眼所见，灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物或证明是尿液。显微镜下，红细

20、胞计数超过100109/L或白细胞计数超过0.5109/L。淀粉酶超过100Somogyi。涂片发现细菌。,腹腔镜,利用微创手术方法进行腹腔探查，从而达到发现病变（损伤）所在（有或无），使诊断明了化以利于采取相应措施治疗。,处 理,非手术治疗手术治疗,非手术治疗：,适应症：未能明确有无内脏损伤 轻度单纯实质脏器损伤 治疗：输血补液 抗生素应用 禁食、胃肠减压 营养支持,治疗,非手术治疗适应症,诊断不明确者，严密观察病情诊断明确者，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或轻度变化。,非手术治疗,观察：每30分钟重复观察生命体征、腹部体征 必要时复查血常规、腹部B超及进行腹穿 禁止搬动、禁止痛,

21、治疗,非手术治疗观察内容,每1530分钟测定一次呼吸、脉率、血压；腹部体格检查，每半小时进行一次；每3060分钟检查一次血常规；每3060分钟作一次B超检查；必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术和灌洗术，或进行CT、血管造影等检查。,非手术治疗观察期间注意事项,不要随便搬动者，以免加重病情。不注射止痛剂（诊断明确例外），以免掩盖病情。,治疗措施,输血补液、防治休克；应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹内感染；禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应进行胃肠减压；营养支持。,治疗,手术探查指征：,1、腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者。2、肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀。3、全身情况有恶化趋势，

22、出现口渴，烦躁，脉 快，体温及白细胞总数上升者。4、膈下有游离气体者。,5、RBC进行性下降者。6、BP由稳定转为不稳定甚至下降者。7、腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁或胃肠内容物者。8、胃肠出血者。9、积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。,治疗,手术探查指征：,手术治疗适应症,腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀；全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率、增快或体温及白细胞计数升高；膈下有游离气体表现者；红细胞计数进行性下降者；血压由稳定转为不稳定甚至休克者；腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；胃肠出血不易控制者。,腹部损伤的处理原则,

23、1、应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤，如呼吸困难，开放性气胸，心包填塞，明显的外出血等。2、首先处理实质性脏器损伤，后处理空腔脏器损伤。3、腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组织的相应损伤是一致的。4、穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。,治疗,腹部损伤病例是否须行剖腹探查，应根据损伤的性质和伤员的情况而定。一般说来，有无内脏损伤是决定应否进行剖腹探查的主要因素；而伤员的具体情况则在某种程度上关系到选择手术的时机问题。不必要的剖腹手术徒然增加病人的痛苦，甚至可危及生命，不顾阴性探查的危害而对一切腹部伤都进行剖腹探查，或者为了要避免阴性探查而过久地等待阳性体征以致延误手

24、术时机，都是错误的做法。做到该探查者早手术，不该探查者不手术，从而提高全部伤员的治愈率。,剖腹探查术,凡属早期的穿透性损伤（一般在伤后6-12小时以内者），特别是并有脏器脱出或创口内有肠液、胆汁、粪便或尿液溢出者，均应立即施行手术。虽为腹部穿透伤，但无脏器脱出或异常体液溢出，且伤员入院时距受伤时间已在24-48小时以上而一般情况良好并无腹膜炎体征者，可以继续保守治疗，同时严密观察；否则仍需进行探查。闭合性的腹部损伤，如果腹膜刺激症状明显，或同时有腹胀、肠鸣音消失或减弱，气腹或移动性浊音等症状者，或伴有消化道出血者，都应抓紧进行剖腹手术，不宜过久的等待。曾有休克表现的腹部伤员，如在休克缓解后腹部

25、阳性体征者，应立即施行剖腹探查手术；伤员在,输血时血压上升，但在输血减慢或停止后血压又有下降而不能稳定者，也应在继续输血的同时进行剖腹手术。伤员入院时距受伤时间已在72小时以上，但有弥漫性腹膜炎症状而炎症又无局限化倾向者，仍以手术为宜。临床症状虽不明确，但经腹腔穿刺、灌洗或影响学检查后证明确有内脏损伤者；或伤后24小时仍不能排除腹内脏器损伤者，也是剖腹探查手术的指征，有条件者可进行腹腔镜探查，不宜过久的等待阳性体征的出现。切口选择：切口要求进腹快、出血少、损伤轻微，暴露良好，且在必要时便于扩大切口，以利探查和操作。一般以正中或旁正中切口。,术 前 准 备,建立通畅的输液通道、交叉配血、放置胃管

26、及尿管。,手术治疗,麻醉的选择；切口的选择；切开腹膜时，应注意有无气体溢出、出血；探查次序：现探查肝脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始，逐渐探查十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及其系膜，然后探查盆腔器官。再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。如必要，切开腹膜探查十二指肠二、三、四段。,处理原则,先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤.对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，再处理污染重的损伤。,脱出脏器的处理,腹部穿透伤常伴有大网膜或肠袢及其系膜之脱出。急救时掩盖在伤口上的敷料应在麻醉平稳后再揭去，切忌在麻醉诱导过程中揭开，以防腹压增高时有更多的脏器脱出。创口暴露后可先用温

27、盐水适当冲洗伤口。脱出的大网膜尚在出血可先结扎止血，严重污染可适当切除，但忌将脱出大网膜作大块切除。脱出的肠袢如有穿孔者，可先行暂时缝合或用肠钳暂时夹住，而当肠袢已有明显坏死时可先在腹膜外切除坏死肠段，暂以肠钳钳闭其上、下端，而后再进行剖腹探查。,常见内脏损伤的特征和处理原则,脾破裂,占腹部损伤的40-50%，病脾更易破裂。腹腔内血块较多的部位，常是出血的部位所在，应首先从该处探查。,脾破裂,从病理上，脾外伤分为：中央型脾破裂、被膜下脾破裂、真性脾破裂。临床所见脾损伤，约85有脾包膜及脾实质破裂。破裂部位较多见于脾上极及膈面。破裂在脏面，尤其是邻近脾门的，有撕裂脾蒂的可能。脾破裂一经诊断，原则

28、上应紧急手术处理。手术方法的选择。,脾破裂,脾破裂,处理原则：1、出血量大的：边抗休克，边紧急手术，血液回输。2、保命第一，保脾第二。3、保脾手术方式：修补、脾A结扎、部分切除生物胶、脾移植（儿童）、探察协助诊断。4、最新进展：腹腔镜镜下治疗保脾。5、术后并发症：脾切除后凶险性感染OPSI（儿童），继发感染出血，胰损伤胰瘘。,肝破裂,一、特点：1、右肝左肝 2、腹膜炎较明显（含胆汁）3、中央型继发为肝脓肿、胆道出血。,肝破裂,右肝较左肝多见。与脾破裂不同：胆汁溢入腹腔、腹痛和腹膜刺激征较脾破裂严重。肝破裂的病理分类：肝破裂：肝包膜和实质均裂伤；包膜下血肿：实质裂伤，但包膜完整。,非手术治疗肝破

29、裂的指征,入院时患者神志清楚，能正确回答医师提出的问题和配合进行体格检查。血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。无腹膜炎体征。B超或CT检查确定肝损伤胃轻度。未发现其他内脏合并伤。,在保守治疗过程中，还必须明确如下两点：经输液或输血300500ml后，血压和脉率很快恢复很快恢复正常，并保持稳定。反复B超检查，证实肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。但是对于非手术治疗指征不确切或把握不大时，一定要慎用。,肝破裂的手术处理,暂时控制出血，尽快查明病情在肝外伤的处理中，常温下阻断入肝血流是最简便、最有效的暂时控制出血的方法。肝单纯的裂伤，裂口深度小于2厘米，可不必

30、清创，予以单纯缝合修补即可。肝损伤较严重，清创性肝切除术，尽可能多地保留正常肝组织。纱布填塞法仍右一定的应用价值。,肝破裂,二、手术方式：1、肝门血流阻断：每次30分钟，肝硬化15分钟，分次进行。2、肝修补：结扎出血点、胆管，大网膜、明胶海绵填入裂口，不留死腔。3、肝总A、肝左、肝右A结扎术。4、肝部分组织切除术。5、纱布块填塞法。6、累及肝V主干、下腔V破裂的处理。三、术后并发症：感染、出血（胆道）、胆瘘。,胰腺损伤,1、受伤机制：压力上腹胰脊柱 2、症状：上腹疼痛 3、体征：上腹压痛、肌紧张弥漫性腹膜炎 4、化验：血、尿淀粉酶 5、B超：胰回声不均，胰周积液 6、C T：胰轮廓不完整，胰周

31、积液,一、诊断：,胰腺损伤,二、手术方式：1、胰被膜完整：引流 2、胰部分破裂、主胰管未断：修补 3、胰颈、体尾挫裂伤：胰近端封闭，胰远端切除 4、胰头部挫裂伤：胰头端封闭，远端与空肠R-Y吻合术,三、术后并发症：胰瘘。处理：引流，善宁，营养。,十二指肠损伤,特点：损伤少见，常于二、三部。损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断。损伤在腹膜后，早期常无明显症状 体征，易漏诊。危险性：死亡高达10-27.8 24H手术死亡率5-11%24H手术死亡率40-50%,十二指肠损伤,有下述情况者可供给诊断:、右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射。、上腹明显固定压痛，右腰部有压痛。、腹部体征相对轻徵而全

32、身情况不断恶化。、血清淀粉酶升高。,十二指肠损伤,、平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐渐扩展。、胃管内注入水溶性碘剂可见外溢。、直肠指检时可在骶前扪及捻发感。、手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜根部捻发感。,十二指肠损伤,单纯修补术 带蒂肠片修补术 手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术 胰十二指肠切除术 十二指肠憩室化 浆膜切开血肿清除术(粘膜完整),小肠、结肠破裂,直肠损伤,腹膜后血肿,损伤器官:腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表现：内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎 腹穿阳性。,腹膜后血肿的处理：,1、抗休克，抗感染。2、剖腹探查：血肿进行性增大

33、则切开腹膜寻找损伤血管；无血肿扩大则不予切口后腹膜。,3、如血肿主要在两腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后十二指肠损伤，原则上应探查止血，处理相应脏器。,腹腔清理引流,一般认为下列情况需要引流：1、肝脏损伤、胆道或胰腺损伤以及泌尿系损伤；2、十二指肠、结肠的腹膜外损伤以及直肠损伤，因肠壁愈合的能力差、腹膜外组织抵御感染的能力弱；3、伤处尚有渗血不止者；4、肠管损伤经缝合后可能愈合不良者。,腹内异物,病因：1、在外伤时，异物（子弹、弹片、衣服碎屑等）可以从外部穿过腹壁进入腹腔。2、器官穿破时，异物（胃穿孔的食物块、胆囊穿孔的胆石）可以从胃肠道进入腹腔。3、手术

34、时的异物。如纱布、器械。病理：1、感染的异物常引起弥漫性或局限性的腹膜炎。有时在异物周围形成的脓肿可向体外或空腔脏器中破溃，异物也能随着脓液排出。已感染的异物不排出，炎症也不会完全消除。,2、未感染的异物主要引起腹膜的增生性反应，常在异物周围形成纤维包块。3、手术时的异物，是一个严重问题，引起一系列的后遗症或并发症：腹绞痛，肠梗阻，肠道穿破，腹腔脓肿或肠瘘，甚至死亡。异物周围可能继发感染且形成脓肿，也可能直接向肠腔内或腹壁外蚀破致发生肠瘘，患者往往因此痛苦不堪，甚至衰竭死亡。诊断：金属异物可作X线检查来确定诊断。其他异物的确诊很困难，应该注意既往病历，结合临床症状（粘连性肠梗阻的症状，腹内包块等）和B超及CT等影像学检查，必要时开腹探查方能确诊。,预防：异物的遗留多发生在复杂而冗长的手术，特别手术过程不顺利时更易发生。应该强调，异物遗留的根本原因还在于手术组人员麻痹大意，也可能因操作困难而慌张急躁，助手在手术过程中注意力不集中，护理人员特别是记录和清点器械时不认真所造成的。治疗：除了细小的，已被结缔组织严密包围的（如小弹片等），以及不引起严重症状的腹腔异物外，其余的异物均需摘除。手术后如发现纱布或器械的数目不符合而又不能肯定腹腔内有无遗留之可能者，应毫不犹豫地及时再打开腹腔进行检查，确认无误后方可结束手术。,