《脑出血中西医》PPT课件.ppt

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1、脑 出 血Intracerebral hemorrhage,ICH,瑞康医院神经内科 张永全 教授,原发性脑实质出血 占全部脑卒中的10%30%,概念,高血压-最常见病因,病因&发病机制,1.病因,脑动脉粥样硬化脑动脉炎 血液病(白血病再障血小板减少性紫癜 血友病红细胞增多症镰状细胞病)脑淀粉样血管病 动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗,长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤 急性高血压(血压突然升高),病因&发病机制,2.发病机制,豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出 脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉 旁正中动脉自脑底

2、部动脉发出 受高压血流冲击,易发生粟粒状动脉瘤,病因&发病机制,2.发病机制,脑动脉壁薄弱,肌层外膜结缔组织较少,缺乏外弹力层,大部分高血压性ICH通常在30分钟内停止，为稳定型ICH。小部分ICH发病3小时内血肿迅速扩大，多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等患者。,图8-10大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面,病理,高血压性脑出血发生部位 基底节区约70%脑叶脑干小脑齿状核各 10%,出血侧半球肿胀充血 血液流入蛛网膜下腔&破入脑室 出血灶形成不规则空腔 中心充满血液&紫色葡萄浆状血块 周围坏死脑组织瘀点状出血性软化带炎细胞浸润 血肿周围脑组织受压,水肿明显 较大血肿引起脑组织&

3、脑室移位变形脑疝形成,病理,幕上半球出血,血肿向下挤压 丘脑下部&脑干移位变形小脑幕疝 中线结构(丘脑下部&脑干)下移中心疝 幕下脑干&小脑大量出血枕大孔疝,病理,脑疝是脑出血最常见的直接死因,1.高血压性脑出血常发生于5070岁,男性略多 活动激动时发病,多无预兆 剧烈头痛呕吐血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰,临床表现,症状体征因出血部位&出血量而异 轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性 重症迅速转入意识模糊&昏迷,表8-3 高血压性脑出血临床特点,临床表现,2.常见临床类型&特点(表8-3),壳核&丘脑-高血压性脑出血2个最常见部位外侧

4、(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维,临床表现,典型可见三偏征(病灶对侧偏瘫偏身感觉缺失&偏盲)大量出血意识障碍 穿破脑组织进入脑室血性CSF,(1)基底节区出血,临床表现,壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂 较严重运动功能缺损 持续性同向性偏盲 可出现双眼向病灶对侧凝视不能 主侧半球可有失语,(1)基底节区出血,临床表现,丘脑出血-丘脑膝状体动脉&丘脑穿通动脉破裂 较明显感觉障碍 短暂的同向性偏盲 可产生失语症,(1)基底节区出血,临床表现,上下肢瘫痪较均等 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏斜(凝视鼻尖)意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部&破入第三脑室 昏迷加深瞳孔缩小

5、去皮质强直等 累及丘脑底核&纹状体偏身舞蹈-投掷样运动,丘脑出血特点,(1)基底节区出血,临床表现,尾状核头出血 较少见,颇似蛛网膜下腔出血 头痛呕吐轻度脑膜刺激征 无明显瘫痪,偶见对侧中枢性面舌瘫 临床常易忽略,偶因头痛CT检查时发现,(1)基底节区出血,脑动静脉畸形Moyamoya病血管淀粉样变性 肿瘤 头痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征 癫痫发作较常见,昏迷少见,临床表现,(2)脑叶出血,顶叶出血-常见,偏身感觉障碍空间构象障碍 额叶出血-偏瘫Broca失语摸索等 颞叶出血-Wernicke失语精神症状 枕叶出血-对侧偏盲,临床表现,(3)脑桥出血,大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧 常破

6、入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48h内死亡,基底动脉脑桥支破裂 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间,临床表现,(3)脑桥出血,小量出血 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 可无意识障碍,可恢复较好,临床表现,中脑出血,罕见 轻症:一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber 综合征 重症:深昏迷四肢弛缓性瘫,迅速死亡,CT可 确诊,小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&平衡障碍

7、等 无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊,临床表现,(4)小脑出血,临床表现,(4)小脑出血,小量出血:一侧肢体笨拙行动不稳共济失调&眼震 大量出血:1224h陷入昏迷&脑干受压征象 周围性面神经麻痹两眼凝视病灶对侧 瞳孔小而光反应存在肢体瘫&病理反射 晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡 暴发型:发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别,占脑出血的3%5%脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血,临床表现,(5)原发性脑室出血,小量脑室出血(多数)头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF 无意识障碍&局灶神经体征 酷似SAH,可完全恢复,预后好,大量脑室出血 起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐 四肢弛缓性瘫

8、&去脑强直发作 针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动 病情危笃,迅速死亡,临床表现,(5)原发性脑室出血,CT检查-首选 圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚 可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应 脑室铸型(大量积血)脑室扩张 血肿吸收低密度&囊性变,图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶,辅助检查,1.CT检查,分辨45w的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象,辅助检查,2.MRI检查,根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血 时间超急性期(02h):T1WI低信号,T2WI高信号 与脑梗死不易区别急性期(248h):T1WI等信号,T2WI低信号亚急性期(

9、3d3w):T1T2WI均高信号慢性期(3w):T1WI低信号,T2WI高信号,辅助检查,2.MRI检查,脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎,辅助检查,3.数字减影脑血管造影(DSA),检出,无CT检查条件 无颅内压增高表现,辅助检查,4.CSF检查,脑压增高 CSF洗肉水样,注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿,中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 剧烈头痛呕吐意识障碍 CT检查可以确诊,诊断&鉴别诊断,1.诊断,蛛网膜下腔出血：无偏瘫，有脑膜刺激征。,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,发生于受冲击颅骨下&对冲位 诊断线索-外伤史 额极&颞极常

10、见 CT可显示血肿,(2)外伤性脑出血(闭合性头部外伤),诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,全身性中毒(酒精药物CO)代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症)鉴别诊断,线索-,(3)脑出血(突然发病迅速昏迷)须与,CT检查,病史,实验室检查,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率,安静卧床 重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化 保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)加强护理,保持肢体功能位,1.一般治疗,治疗,脑出血48h水肿达高峰,维持35d或更长时间消退 ICP增高,导致脑疝-脑出血主要死因 脱水药-20%甘露醇10%复方甘油10%血浆白蛋白 利尿药-速尿(表

11、8-4),(1)控制脑水肿,治疗,2.对症治疗,表8-4 脑水肿的药物治疗,治疗,Bp是脑血管自动调节机制(ICP维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化,治疗,（2）血压处理-合理降压,200/llOmmHg降至略高于发病前水平；180/105mmHg时，暂不降；180200mmHg或舒张压在l00ll0mmHg之间时，需密切监测血压；即使应用降压药治疗，也需避免应用强降压药，防止因血压下降过快引起脑低灌注；收缩压90mmHg时，应及时补充血容量，适当给予升血压药治疗。,止血药物对高血压性脑出血的作用不大。如果有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗，例如肝素治疗并发的

12、脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗。,(3)止血药,治疗,（4）亚低温治疗 是脑出血的辅助治疗方法，可能有一定效果，可在临床当中试用。,治疗,（1）感染 老年患者合并意识障碍易并发肺感染尿路感染 可根据经验药敏试验选用抗生素 保持气道通畅,口腔&呼吸道护理 气管切开,留置尿管及膀胱冲洗,3、併发症防治,治疗,（2）应激性溃疡:应用制酸剂 甲氰咪呱0.20.4g/d,i.v滴注 雷尼替丁150mg,12次/d,p.o 洛赛克(losec)20mg/d,12次/d,p.o&40mg i.v注射,上消化道出血 去甲肾上腺素48mg加冰盐水80100ml,p.o,46次/

13、d 云南白药0.5g,p.o,4次/d 胃镜直视下止血,治疗,（3）稀释性低钠血症 10%的脑出血患者发生 抗利尿激素分泌减少尿排钠 血钠降低加重脑水肿,应限制水摄入量为8001 000ml/d 缓慢纠正低钠,补钠912g/d 以免导致脑桥中央髓鞘溶解症,治疗,（4）脑耗盐综合征 心钠素分泌过高低血钠症 输液补钠,治疗,（5）痫性发作 常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作 安定1020mg,i.v缓慢注射 苯妥英钠1520mg/kg,i.v缓慢推注(难治性病例),治疗,（6）中枢性高热 物理降温 多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d,逐渐加量至7.515.0mg/d,分次服,治疗,（7）下肢

14、深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿发硬)勤翻身被动活动抬高患肢(预防)肢体静脉超声检查(诊断)肝素100mg i.v滴注,1次/d 低分子肝素4 000 u i.H,2次/d,治疗,（1）外科治疗目的 尽快清除血肿，降低颅内压，挽救生命，减少神经功能缺损，并针对出血原因，如脑血管畸形、动脉瘤等进行治疗。主要手术方法包括：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术等。,4.外科治疗,治疗,基底节区中等量以上出血（壳核出血30ml，丘脑出血15ml）；小脑出血10ml或直径3cm，或合并明显脑积水；重症脑室出血（脑室铸型）。,(2)手术适应证,治疗,凝血功能障碍 脑干出血 合并

15、严重心、肝、肺、肾疾病,(3)手术禁忌证,治疗,脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。,5.康复治疗,治疗,6.中医辨证论治 辨证要点 同脑血栓形成的辨证要点 治疗原则 同脑血栓形成的治疗原则 常见证候辨证论治中经络 详见脑血栓形成中经络的治疗,中脏腑（1）风火蔽窍证候：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视，面红目赤，肢体强直，口噤，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张，大便秘结。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。病机：心火暴盛，或肝郁化火，引动风阳，风火相煽，上蔽脑窍，脑神失司。治法：清热熄风，开窍醒

16、脑。主方：首先灌服（或鼻饲）局方至宝丹或安宫牛黄丸，继用羚羊角汤加减。药物：羊角粉、龟版、生地、石决明、代赭石、白芍、柴胡、薄荷、丹皮、黄芩、夏枯草、生甘草。,（2）痰火闭窍证候：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉拘急，躁扰不宁，痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。病机：痰湿内盛，肝郁化火，痰火相煽，上闭脑窍。治法：清热化痰，醒脑开窍。主方：首先灌服（或鼻饲）局方至宝丹或安宫牛黄丸，继用黄连温胆汤加减。药物：黄芩、黄连、半夏、天竺黄、石菖蒲、胆南星、牡丹皮、珍珠粉、钩藤、陈皮、枳实、竹茹、茯苓、生甘草,（3）痰湿蒙窍证候：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体瘫

17、痪不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。病机：痰湿内盛，上逆蒙窍，脑神失用。治法：辛温开窍，涤痰熄风。主方：涤痰汤配合苏合香丸鼻饲药物：陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、制南星、石菖蒲、天麻、钩藤、僵蚕、党参、地龙、郁金、甘草,（4）元气衰败证候：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，目合口张，气息短促，汗出。舌质淡紫，或舌体卷缩，苔白腻，脉微欲绝。病机：精气已衰，元气已脱，阴阳离绝。治法：益气固脱，回阳救逆。主方：参附汤。药物：人参、制附子加黄芪、生牡蛎，五味子。,7.其他治疗（1）中成药治疗 中脏腑痰热闭症选用安宫牛黄丸，中脏腑阳闭症选用至宝丹，中脏腑阴闭症选用苏合香丸。中脏腑闭症和脱症，均可选用醒脑静注射液。（2）针灸疗法 针灸疗法可起到醒脑开窍、通经活络的作用，临床疗效好，闭症多选用十二井穴、水沟、太冲、丰隆，用泻法，每日1次，每次留针30分钟；脱症多选用关元、神厥，关元穴大柱艾灸，神厥穴隔盐艾灸，直至四肢转温为止。,预后与调护脑出血死亡率约为40%左右，致残率高，仅20%半年后能生活自理，小部分患者可恢复工作。平素宜低盐低脂饮食，忌过食辛辣烟酒，忌烦劳过度，保持精神愉悦，注意监测血压。,