《胰腺外科疾病》PPT课件.ppt
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1、胰腺外科疾病,掌握内容,急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断、治疗慢性胰腺炎的诊断、治疗胰头癌的诊断、治疗壶腹部癌的概念、临床表现、诊断,解剖生理概要,胰腺的解剖生理*位置:后腹膜、十二指肠C型袢围绕形状:包括头、颈、体、尾部,钩状突血供:头、颈部由胰十二指肠上下动脉供血,体尾部由胰上动脉、胰下动脉和脾动脉小分支供血 胰管:开口,形状,主胰管直径2-3mm 功能:内分泌、外分泌,第四十六章:胰腺疾病,胰液量 750ml-1500ml/d 多种消化酶 胰岛B细胞-胰岛素、A细胞-胰高血糖素 D细胞-生长抑素等,胰腺的外分泌、内分泌功能,病案分析,患者,男,42岁,主诉:上腹部疼痛18小时,病史
2、:18小时前,患者无明显原因出现上腹部痛,呈刀绞样,以左上腹为甚,阵发性加剧,放射到腰背疼痛,伴有严重的恶心呕吐,呕吐物为含胆汁的胃内容物,无腹泻,在当地给予打针、输液病情不缓解,1小时前,患者病情加重,全腹胀痛,口渴,乏力,精神很差,遂急来我院就诊,患者自发病以来,未解大、小便。检查:T37.8,P120次/分,R26次/分,BP8/5kpa,精神萎糜,皮肤巩膜无黄染,皮下无淤点淤班,腹部稍膨隆,全腹有压痛,反跳痛及肌紧张,尤以上腹为甚,移动性浊音阳性,肠鸣音消失。腹穿抽出血样液体。红细胞3.5109/L,WBC12109/L,N85%,L15%。血淀粉酶:512u,尿淀粉酶:256u。腹穿
3、液淀粉酶:512u 1.诊断及依据 2.写出治疗原则,诊断:急性出血型胰腺炎伴低血容量性休克剧烈左上腹刀割样剧痛伴恶心呕吐,疼痛放射腰背部 1小时前,全腹胀痛,口渴,乏力,精神很差全腹炎体征腹穿抽出血性液体,淀粉酶:512u 血,尿淀粉酶升高。治疗原则:抢救休克抑制胰腺分泌,抗感染剖腹术,主要是引流含胰酶的毒性物质和清除坏死组织。,胰腺炎*,急性胰腺炎 慢性胰腺炎,病因*:梗阻:胆结石最常见,胆道蛔虫,壶腹部狭窄等过量饮酒:增加Oddi括约肌阻力及胰液分泌暴饮暴食高脂血症高钙血症创伤:ERCP、手术胰腺缺血其它:药物(雌激素、免疫抑制剂)、病毒感染特发性胰腺炎总结:Vater壶腹部阻塞、胆汁反
4、流、胰液过度分泌等,急性胰腺炎,在正常情况下不产生自身消化的原因:胰管上皮有粘多糖保护 大部分胰酶以不激活的胰酶原存在 血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和 少量激活的胰酶 胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入 细胞。,发 病 机 制,胰腺消化酶异常激活后对本器官及其周围脏器产生消化作用,“自我消化”作用,胰酶激活,胆汁返流,十二指肠液反流,自我消化,弹性蛋白酶破坏弹性组织胰腺充血出血,磷脂酶A激活细胞膜的磷脂,使卵磷脂转变成溶血卵磷脂,引起胰腺和胰周组织的广泛坏死,脂肪酶使脂肪分解坏死,并与钙离子结合形成皂化斑,可使血钙降低,酒精,刺激作用,胰腺大量分泌,Oddi括约肌痉挛,直接损伤腺泡细胞
5、,胰腺损伤,胰酶激活,欧美发病原因,胰腺血液循环障碍,胰腺组织坏死,重症胰腺炎又称为全身过度炎症反应综合征 与细胞因子、血管活性物质有关,后 期合并感染多器官功能衰竭,病 理,急性水肿型胰腺炎(胰体尾多见)局限性或弥漫性水肿、被膜紧张充血、变硬 镜下炎性细胞浸润、伴有轻度出血及局灶性坏死,急性出血坏死性胰腺炎 广泛出血坏死、胰腺发黑、变软 血性腹水、有皂化斑、胰腺脓肿,临 床 表 现,腹痛 饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射 恶心,呕吐 腹胀 病情加重表现,肠麻痹胀气、后 腹膜炎症 腹膜炎体征 其他:Gery-Turner征(两侧胁部暗灰蓝色)发热、黄疸、Cullen征(脐周围皮肤青紫色)、休
6、克,体征,体征与病情严重程度相关重症急性胰腺炎患者出现急性腹膜炎体征,腹肌紧张,全腹显著压痛和反跳痛。伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者,肠鸣音弱或消失,可出现腹水征。,MAP 腹部体征较轻SAP 腹部体征较重,Grey-Turner 征,Cullen 征,体征,Grey-Turner 征,Cullen 征,诊 断,1.临床表现2.实验室检查3.影像学检查,实验室检查,胰酶测定:血淀粉酶-高于100 U/L,发病后2小时 开始升高,24小时达高峰,持续4-5天.尿淀粉酶-高于460 U/L,发作后24小时 升高,可持续1-2周.,实验室淀粉酶和脂肪酶(淀粉酶敏感,但脂肪酶更有特异性,2472小时开始
7、上升脂肪酶维持时间长达7-10天)5004003002001000 0 1H 24H 48H 5DAY,Acute pancreatitis,血淀粉酶,尿淀粉酶,血常规:白细胞升高 电解质:低钙(病后2-3天)等 血气分析:ARDS表现 诊断性穿刺:腹水淀粉酶水平升高 培养药敏涂片,影像学检查腹部平片:排除空腔脏器穿孔,发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征胸片:炎症、积血、肺水肿CT、增强CT 意义:对诊断,鉴别诊断和评估病情程度有价值 CT胰腺实质密度增高或降低,体积增大,胰周浸润 增强CT清楚显示胰腺坏死区域、范围 早期识别及预后判断有实用价值,CT,正常胰腺,急性胰腺炎,MAP-水肿型胰腺炎,假性
8、囊肿 胰腺坏死,急性坏死性胰腺炎。CT增强扫描见胰腺区密度不均匀,并见高密度的出血灶和低密度的坏死区,急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大,边缘模糊,切面观察分为三种形态 蝌蚪形 哑铃形 腊肠形,水肿型胰腺炎,全胰弥漫性增大,界清内部回声低,实质不均低回声,出血坏死性胰腺炎,多数伴胰周或腹腔内积液,胰周因渗出可出现不规则低回声区。,边缘不完整,回声不均质可有不规则斑片状强回声,治疗,原则:“个体化治疗方案”。非手术治疗解痉止痛:杜冷丁、阿托品肌注。禁止单用吗啡 禁食和胃肠减压:禁食至少2-3周。抗生素、激素:透过血胰屏障,如喹诺酮类等。改善微循环:低右或丹参、生脉营养支持:TPN、补液抗休
9、克抑制胰液分泌:抑肽酶、5-Fu、善得定、施他宁防治MODS:BP70、PaO260mmHg,血肌酐120mol/L时按休克、呼衰、肾衰处理。,解痉止痛,杜冷丁、阿托品肌注。不宜单独使用吗啡,因其导致Oddi括约肌痉挛,合用阿托品可对抗其所引起的痉挛,效果好。针刺治疗:体针取阳陵泉、足三里、内关、下巨虚、中脘等。耳针取胰区、胆区。剧痛不缓解者,可用0.1%普鲁卡因300500ml,静脉滴注。,禁食和胃肠减压,禁食至少2周。常规胃肠减压,可减少胃酸刺激十二指肠产生促胰液素、胆囊收缩素等,使胰液分泌减少,并可防治麻痹性肠梗阻。可胃管灌入MgSO4及中药。禁食期间应予输液、补充热量、营养支持。维持水
10、电解质平衡,纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。必要时可给予全胃肠外营养(TPN)以维持水电解质和热卡供应。优点是可减少胰液分泌,使消化道休息,代偿机体分解代谢。,应用抗生素,最好采用能透过血胰屏障的抗生素,如喹诺酮类、泰能、甲硝唑等。由于胰腺出血坏死、组织蛋白分解产物常是细菌繁殖的良好培养基,故应尽早使用,可预防继发感染及并发症。,胰酶抑制剂,抑肽酶(Trasylol),具有抗蛋白酶及胰血管舒缓的作用。5-FU,为细胞毒药物,可抑制DNA、RNA合成,减少胰酶分泌,对胰蛋白酶及磷酸脂酶A均有抑制作用。生长抑素:善得定(Sandostin)施他宁(Stilamin),Stilamin,抗胆碱及
11、H2受体拮抗剂,抗胆碱药物:阿托品、654-2、东莨菪碱、普鲁本辛,以抑制胰液分泌,宜早期反复应用。制酸剂:甲氰咪呱200mg、4次/日,氢氧化铝、碳酸氢钠口服以中和胃酸、抑制胰液分泌。胰高糖素对抑制胰外分泌有一定作用。,激素,可引起急性胰腺炎,不主张用。但重型胰腺炎伴休克;中毒症状明显、疑有败血症,或病情突然恶化;严重呼吸困难,尤出现ARDS时;或有肾上腺皮质功能不全者,应予氢考5001000mg、或地塞米松2040mg、静点、连用三日,逐减量至停用。,中药治疗,清胰汤号:适用于水肿型胰腺炎,尤适于肝郁气滞,脾胃湿热。方剂:柴胡15g、黄苓9g、胡连9g、杭芍15g、木香9g、元胡9g、生军
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