《肾脏功能检验》PPT课件.ppt

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1、肾脏功能检验,机体新陈代谢过程中产生的代谢终产物,经血液循环，主要通过肾脏，以尿的形式排出体外。,可以说肾脏是机体内最重要的排泄器官,第一节概述一、肾脏 的结构,肾单位（nephron）是肾脏结构和功能的基本单位。,肾单位,肾小球,肾小管,肾小球,毛细血管球,肾球囊,入球小动脉,毛细血管网,出球小动脉,壁层,肾球囊腔,脏层,肾小管,近端小管,曲部,直部,髓袢,降支,升支,远端小管,曲部,直部,肾小管中的远端小管和集合管相连，集合管不包括在肾单位内，但在尿液浓缩与稀释的过程中起着重要作用，可把集合管视为肾小管的终末部分。,正常人安静时每分钟约有1200ml血液流过两侧肾脏，相当于心输出量的20-

2、25。,肾血流量（renal blood flow）主要指的是肾皮质血流量。,二、肾脏的功能,肾脏基本生理功能包括排泄废物、调节体液以及酸碱平衡、分泌激素。其结果是维持机体的内环境稳定，保证新陈代谢正常进行。,1.肾小球的滤过,肾小球的滤过是形成尿液的第一个环节。滤过是指当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，包括少量的分子量较小的血浆蛋白，通过滤膜滤到肾小囊的囊腔内，形成滤液（原尿）的过程。,24小时内约有1700L血液通过肾脏，其中约有180L血浆溶液在肾小球滤过生成原尿，除了不含血细胞和血浆蛋白质外，其余成分和血浆中相同。,影响原尿生成因素,滤过膜通透性（结构基础）,有效滤

3、过压（滤过动力）,肾血流量（物质基础）,2.肾小管的重吸收,重吸收是小管上皮细胞将小管液中的水分和某些溶质，部分地或全部地转运到血液的过程。比较原尿和终尿的量和质可发现，成人每天生成的原尿量约有180L，但终尿量每天只有1.5L左右，表明肾小管的重吸收量达99。,3.肾小管与集合管分泌,肾小管分泌H+,发生H+-Na+交换，达到排H+和重吸收NaHCO3的目的。当有Na+的主动吸收时，远曲小管和集合管分泌K+,称K+-Na+交换。远曲小管和集合管分泌NH3,与H+结合成NH4+,分泌NH3障碍，可导致酸中毒。,近曲小管是重吸收最重要的部位，原尿中的葡萄糖、氨基酸、维生素及微量蛋白质等，几乎全部

4、在近曲小管重吸收，Na+、K+、Cl-、HCO3-等也绝大部分在此段重吸收。,髓袢主要吸收一部分和氯化钠，通过“逆流倍增”，在尿液的浓缩稀释等功能中起重要作用。,远曲小管和集合管可继续重吸收部分水和Na+等，主要功能为参与机体对体液及酸碱等的调节，在维持机体内环境稳定中等起主要作用。,第三节肾脏功能试验 一、血尿素、肌酐、尿酸 测定,血清中除蛋白质以外的含氮化合物总称为非蛋白氮化合物，包括尿素、肌酐、尿酸 等。非蛋白氮化合物均由肾脏排泄，是临床常用的肾功能指标。,（一）血尿素浓度测定(1)二乙酰一肟法（直接法）,尿素可与二乙酰作用，在强酸加热的条件下，生成粉红色的二嗪化合物（Fearom反应）

5、，在540nm比色，其颜色强度与尿素含量成正比。二乙酰不稳定，用二乙酰一肟代替，后者遇酸水解成二乙酰。,二乙酰一肟+水,H+,二乙酰+羟胺,二乙酰+尿素,H+,二嗪化合物（粉红色）,试剂中加入Fe3+或Cd3+及硫氨脲，可提高灵敏度，增加显色稳定性，其中Fe3+和Cd2+有氧化作用，还能消除羟胺的干扰作用。提高酸的浓度可增加灵敏度。,二乙酰一肟与尿素的反应不是专一的，与瓜氨酸也有显色。,本法灵敏、简单，产生的颜色稳定，缺点是加热时有异味释放，一般临床已很少使用此方法。,方法学评价,（2）脲酶法（间接法）,第一步：利用脲酶催化尿素水解生成铵盐，铵盐在碱性条件下释放出氨。,尿素+H2O,脲酶,(N

6、H4)2CO3,(NH4)2CO3,OH-,2NH3+CO2,第二步：,铵盐可用纳氏试剂直接显色、酚-次氯酸盐显色或酶偶联反应显色。,尿素测定目前多采用酶偶联速率法,尿素酶水解尿素产生氨的速率，也可用电导的方法进行测定，其电导的增加与氨离子浓度有关,酶偶联速率法,用尿素酶分解尿素产生氨，氨在谷氨酸脱氢酶的作用下使NADH氧化为NAD+时，通过340nm吸光度的降低值可计算出尿素含量。,NH3+-酮戊二酸+NADH+H+,谷氨酸脱氢酶,谷氨酸+NAD+H2O,此反应是目前自动生化分析仪上常用的测定原理,尿素酶法的优点是反应专一，特异性强，不受尿素类似物的影响，缺点是操作费时，且受体液中及环境中氨

7、的影响。,方法学评价,酶偶联速率法主要的问题试剂稳定性较差。试剂中酶量不足，特别是NADH的不足。NADH容易被氧化，造成吸光度下降。导致尿素氮试剂的线性不好，造成BUN高值检测不出。在检测的过程中要经常定标。,酶偶联速率法主要的问题血清中的血氨含量增高的情况下，会同时消耗GLDH和NADH，使得检测结果不准确；内源性的酶与指示酶GLDH竞争氧化NADH，从而降低了酶促偶联系统的准确性。,酶偶联速率法主要的问题带氨的抗凝剂会消耗GLDH和NADH，造成检测结果的正偏差；而含有抑制脲酶活性成分的抗凝剂，会造成检测结果的负偏差。,参考范围,体液中尿素的浓度常用尿素中含有的氮来表示，称为尿素氮。如欲

8、换算成尿素，根据 1g尿素氮相当于2.14g尿素计算。,血清尿素氮为，相当于尿素。,临床意义,尿素的产生取决于蛋白质的摄入量和肝脏功能。可自由通过肾小球滤过膜，但原尿中尿素50%又被重吸收。,当肾小球滤过率下降到正常的50以下时，血浆中尿素浓度才出现增高，故尿素不能作为早期肾功能指标。,不能把所有血尿素升高的患者都诊断为肾功能不全。因为尿素是机体内蛋白质代谢的产物，当人体摄入大量蛋白质时,而出现一过性的尿素氮升高，但血肌酐并不随之升高。,对于肾脏病患者来说，血尿素升高有两种情况。最常见的是肾功能不全，包括急性肾功能不全和慢性肾功能不全，尿素不能较好地从尿中排出。其次有少部分急性肾炎、肾病综合征

9、患者也可出现一过性的血尿素升高的情况，主要见于高度水肿，因少尿使血中的尿素不能随尿排出，蓄积于血液中所致。,（二）血肌酐测定,（1）Jaffe反应（苦味酸 法）,肌酐与苦味酸盐作用，生成黄红色的苦味酸肌酐复合物,苦味酸+肌酐,OH-,黄红色化合物,是测定肌酐最常用的方法,方法学评价,此法的缺点是特异性不高，维生素C、丙酮酸、丙酮、葡萄糖、乙酰醋酸、果糖、氨基马尿酸、蛋白质、胍基醋酸酰胺及许多化合物也能与碱性苦味酸盐生成红色。,不是肌酐而能起反应的物质称为假肌酐,去除假肌酐的方法,常用速率法来测定血肌酐：,根据肌酐与碱性苦味酸形成复合物的速度与假肌酐不同，且肌酐的反应速度与浓度成正比的原理。,现

10、速率法成为常规分析法，不需去蛋白，方法简单、快速，可自动扣除血清及试剂空白吸光度。,乙酰乙酸在20s内已与碱性苦味酸反应完成，其他多数干扰物则在80s后才与苦味酸有较快的反应，而20-80s之间主要是肌酐的反应。,血清与苦味酸混合后，分别读取510nm在20s及80s时的吸光度Ao和At，At-Ao除以间隔时间的值与肌酐浓度成正比，借标准液与样品同样测定即可求取样品中的肌酐量。,（2）酶偶联速率法,肌酐经肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸与肌酸激酶、丙酮酸激酶、乳酸脱氢酶偶联反应，使NADH变成NAD+，测量在340nm处吸光度的降低，其降低程度与肌酐含量呈正比例,肌酐+H2O,肌酐水合酶,肌酸,肌

11、酸+ATP,肌酸激酶,磷酸肌酸+ADP,磷酸烯醇式丙酮酸+ADP,丙酮酸激酶,丙酮酸+ATP,丙酮酸+NADH+H+,乳酸脱氢酶,乳酸+NAD+,方法学评价,此法特异性高，标本不需去蛋白，特别适用于自动分析。但工具酶过多、价格昂贵。,参考范围,血浆肌酐44-133mol/L,临床意义,和尿素 一样，当肾小球滤过率下降到正常的50以下时，血浆中肌酐浓度才出现增高。,血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质分解代谢引起的变化，如高蛋白饮食、胃肠道出血、口服类固醇激素等都可使血尿素浓度增高。而肌酐摄入、生成量恒定，故血肌酐测定较血尿素测定更能准确地反映肾小球功能，但反应较迟钝。,同时测定尿素氮和肌酐

12、对临床诊断有帮助。正常情况下尿素氮与肌酐之比为（15-20）：1。在肾脏疾病，血清尿素氮增高比肌酐更明显，由于肾前原因（特别是严重肠道出血）引起尿素氮值明显增高。由于尿道阻塞而使非蛋白含氮化合物滞留，则将出现尿素氮及肌酐值同时成比例增高。在严重肾小管损害时，尿素氮与肌酐之比可降低至10：1。,(3)内生肌酐清除率（Ccr）,肾“清除”率是1928年Van Slyke制定的，表示肾脏在单位时间内（每分钟）将多少亳升血浆中的某物质清除出去。,清除率对于了解肾脏各部位的功能很有帮助。,若另一物质能全部经肾小球滤过，肾小管对其不吸收、不排泄，则其清除率可反映肾小球的滤过率（GFR），如菊粉、肌酐等。,

13、人体肌肉以每分钟1mg速度将肌酐排入血中，血浆肌酐浓度比较稳定，受外界因素如蛋白质的摄入等影响较小。从肾小球滤过后，不被肾小管重吸收和分泌，只要同时测定血和尿中肌酐浓度，并记录每分钟尿量就可计算出内生肌酐清除率。,在严格控制条件下，尿中肌酐排泄量相当稳定，故可将24小时法改用4小时法测定Ccr。,测定内生肌酐清除率来估计肾小球滤过率从理论上说不如菊粉，因为当血中肌酐明显增高时，可有一小部分肌酐由肾小管分泌到尿中。此时测出的肌酐清除率高于实际的肾小球滤过率。又由于血浆中肌酐浓度较低，常用的碱性苦味酸试剂显色法有其它干扰因素存在，常使血浆测定值偏高，而使清除值低于菊粉清除值。,临床意义,肾小球病变

14、时，一部分肾小球破坏，滤过面积减少，肾小球滤过率可明显下降，但由于肾脏有强大的贮备能力，余下的肾单位仍能排出日常机体所产生的尿素和肌酐等代谢产物，血浆中这些物质浓度变化不大。,测定肾小球滤过率比测定血浆尿素和肌酐含量更为灵敏可靠。,根据Ccr判断肾小球滤过功能,5175ml/min:轻度损伤,3151ml/min:中度损伤,小于31ml/min:重度损伤,Ccr用于指导治疗,小于40ml/min：应限制蛋白质摄入,小于30ml/min：噻嗪类利尿剂治疗无效,小于10ml/min：人工肾透析治疗指征,（三）血清尿酸 测定,尿酸是嘌呤类的终末产物，血尿酸主要从肾脏排出，肾功能减退时UA增高。尿酸从

15、肾小球滤过后在肾小管中重吸收和分泌，最后排出滤过量的8。,尿酸测定方法可分为两大类：磷钨酸还原法和尿酸酶法，目前以尿酸酶法为主。,磷钨酸法,在碱性环境中尿酸具有还原性，无蛋白血滤液中尿酸可使磷钨酸还原生成蓝色的钨蓝，可进行测定,尿酸磷钨酸尿囊素CO2+钨蓝,此法的不足之处是特异性不高，显色褪色速率变化不定，灵敏度低。,尿酸酶法,尿酸经尿酸酶作用生成的H2O2,尿酸+O2+H2O,尿酸酶,尿囊素CO2+H2O2,测定方法可分为三种类型：紫外分光法、酶联比色法、酶联-紫外分光法,紫外分光法,尿酸在282-292nm处有特异吸收峰，当其经尿酸酶作用后，产物在此波长范围无吸收峰，测量酶作用前后吸光度之

16、差，经标准品、测定样品同时处理，可计算尿酸含量。,该法灵敏度高，特异性强，其它物质无干扰，可用血清直接测定，不需沉淀蛋白，易于自动化，具有简单、快速的优点。,酶联比色法,尿酸经尿酸酶作用生成的H2O2，可用偶联的过氧化物酶（POD）使H2O2氧化还原色素原，成为氧化型而显色，用酚和4-氨基安替比林作生色原。,H2O2+还原型色素,POD,有色氧化型色素,此法敏感，反应所产生的颜色比用酚作色素原时产生的颜色强度大4倍，可用血清直接测定。,酶联-紫外分光法,H2O2同乙醇作用生成乙醛，后者被偶联的醛脱氢酶进一步氧化生成乙酸，伴随着NAD+变成NADH，在340nm测定由NAD+还原产生的光吸收增加

17、,与样品中尿酸含量成正比,2H2O2+乙醇,POD,乙醛+2H2O,乙醛+H2O+NAD+,醛脱氢酶,乙酸+NADH+H+,此反应第一步是特异的，但后面的氧化还原反应易受干扰，因体内有许多脱氢酶反应，亦可氧化内源性底物而伴有NAD+还原生成NADH，导致结果偏高。,参考范围,血尿酸：男性210430mol/L 女性150370mol/L,尿液:1545mmol/L,临床意义,肾脏疾病:正常肾排出肌酐较容易，而排出尿酸 却较难。所以在肾脏病变早期，血中尿酸浓度 首先增加，因而有助于肾脏病的早期诊断。,痛风：高尿酸血症是痛风的重要生化指标之一。血尿酸水平越高，发生痛风的机率越大。,其他疾病：如长期

18、禁食和糖尿病，常造成血中酮 体升高并由尿液中排出，竞争性地抑制肾小管对 血液中尿酸的排泄。,二、尿总蛋白、微量蛋白的测定,（一）尿总蛋白测定,肾小球滤过膜 存在分子屏障和电荷屏障,分子量 15000:可以滤过,血浆蛋白质,分子量 70000:不可以滤过,分子量在15000 70000:选择性滤过,滤过的蛋白质95%又为肾小管重吸收,终尿 蛋白质为30-130mg/24h。,1尿蛋白的定性检查,尿蛋白定性为过筛性试验，目前常用加热乙酸法、磺基水杨酸法和干化学试带法。,正常人尿蛋白定性试验为阴性。尿蛋白0.1g/L 时呈阳性。,2尿蛋白的定量测定,双缩脲法为经典方法，显色稳定、重复性好，对白、球蛋

19、白的反应灵敏度较一致。主要缺点为灵敏度低。,考马斯亮蓝、丽春红S、溴酚蓝、邻苯三酚红钼等染料结合法都有灵敏度高、操作简便、快速等优点。,磺基水杨酸-硫酸钠比浊法虽操作简便，但因线性范围窄，可受温度、PH、时间、混匀方式等多种因素影响，故重复性差，目前已少用。,3.尿蛋白电泳,1872年Pesce采用SDS-PAGE聚丙烯酰胺凝胶电泳进行尿蛋白分型测定，可较好地分辨低、中、高分子量不同的蛋白区带，也有助于选择性蛋白尿与非选择性蛋白尿的鉴别。,参考范围,尿蛋白,儿童：40mg/24h,成人：30130mg/24h,尿蛋白定性试验阳性或定量130mg/24h称蛋白尿,临床意义,蛋白尿按尿中的蛋白量分

20、为轻、中、重三类:,轻度蛋白尿：尿蛋白含量130500mg/24h，见于肾小管及肾小球病变的非活动期，肾盂肾炎、体位性蛋白尿等；,中度蛋白尿：尿蛋白含量为在0.5-4g/24h，除肾炎外，见于高血压肾动脉硬化、多发性骨髓瘤等；,重度蛋白尿：大于4g/24h，可见于急、慢性肾小球肾炎及红斑狼疮性肾炎、肾病综合征等。,生理性蛋白尿,功能性蛋白尿:指机体在剧烈运动、发热、低温刺激、精神紧张、交感神经兴奋等所致的暂时性、轻度性的蛋白尿。,体位性蛋白尿又称直立性蛋白尿:指由于直立体位或腰部前突时引起的蛋白尿。其特点为卧床时尿蛋白定性为阴性，起床活动若干时间后即可出现蛋白尿。,病理性蛋白尿,可分为肾前性，

21、肾性及肾后性蛋白尿,肾前性:本周蛋白尿、血红蛋白尿，肌红蛋白尿、溶菌酶尿等,血中有异常增多小分子量蛋白质。也称溢出性蛋白尿。,肾性：见于肾小球或肾小管疾病，可因炎症、血管病（高血压病）、中毒（药物、重金属等）等原因引起。,肾后性：见于肾盂、输尿管、膀胱、尿道的水症、肿瘤、结石。,肾小球性蛋白尿：肾小球因受到炎症、毒素等的损害，引起肾小球毛细血管壁通透性增加。滤出较多的蛋白质，超过了肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿。白蛋白为主。,肾小管性蛋白尿：由于炎症或中毒引起的近曲小管对低分子量蛋白质的重吸收功能减退而出现以低分子量蛋白质为主的蛋白尿。以2微球蛋白、溶菌酶等增多为主。,混合性蛋白尿：肾脏病变同

22、时累及肾小球及肾小管。低分子量的2M及中分子量的白蛋白同时增多，而大分子量的蛋白质较少。,蛋白尿选择性指数（selective proteinuria index,SPI）,选择性蛋白尿：电荷屏障被破坏，尿中主要为中分子量的白蛋白，而分子量大于9万的蛋白质多不出现。提示肾小球滤过膜损害较轻，见于早期肾小球肾炎等。病变未累及肾小管，尿中分子量在4万以下的低分子量蛋白质含量极少。,非选择性蛋白尿：分子屏障也被破坏，尿中大分子量及中分子量的蛋白质同时存在，提示肾小球滤过膜受损严重，可见于膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化、糖尿病性肾脏病及系统性红斑狼疮等。,可通过测定尿及血液中的IgG或蛋白比值求得。S

23、PI大于0.2为非选择性蛋白尿，SPI小于0.1时选择性蛋白尿。,（二）尿液微量蛋白测定,1.微量白蛋白,1982年Viberti在研究糖尿病性肾病时，首先提出了微量白蛋白尿的概念，以区别于临床蛋白尿，以后微量白蛋白尿这一概念界定为尿中白蛋白排出量在(30-200mg/gGr)，或排出率在20-200g/min这一范围内。即超过尿蛋白正常范围的上限而蛋白定性的化学方法又不能检测出来的阶段。,很少数量的白蛋白出现在尿中（小时尿中排出 白蛋白）叫做微量白蛋白尿，是肾脏功能变差的最早信号，也是心血管疾病绝对的高危因子。欧洲高血压学会和欧洲心脏学会（）在年高血压治疗指南中推荐，在所有无糖尿病高血压患者

24、和糖尿病患者中测量微量白蛋白尿。,多采用免疫化学技术测定,临床意义,微量白蛋白常可见于糖尿病性肾病、高血压、妊娠子痫前期等，也可在隐匿肾炎及肾炎恢复期尿中出现。是比较灵敏的早期发现肾损伤的指标。,2.2微球蛋白（2M）,2M可自由通过肾小球滤过膜，99.9%在肾小管被重吸收,可采用酶免疫或放射免疫法测定,尿2M0.2mg/L,临床意义,血或尿中的2M可用于肾小球与肾小管损伤的鉴别。,当肾小管损伤时，如急性肾小管炎症、坏死、药物及毒物引起肾小管损害，使得肾小管重吸收不良，尿中排出2M增高。肾小球病变早期，虽然肾小球通透性增加，2M大量滤过，但因肾小管重吸收功能尚好，故血或尿2M均不增高。肾小球病

25、变晚期，滤过功能减低，血中2M可明显增加,单纯性膀胱炎时尿中的2M正常,肾移植后如有排异反应，影响肾小管功能，尿中2M含量增加。,自身免疫病如红斑狼疮活动期，造血系统恶性肿瘤 如慢性淋巴细胞性白血病等时，因2M合成加快，血清2M增加，尿中2M含量也可增高。,3.Tamm-Horsfall蛋白（THP）,Tamm-Horsfall蛋白由Tamm 及Horsfall于1951年发现,是由Henle袢升支与远曲小管的上皮细胞内高尔基复合体产生，是一种肾特异性蛋白质。正常人有少量排入尿中，当各种原因引起肾损伤时尿中排出量增多，并与肾受损程度相一致。THP为管型的主要基质成分，其聚集物也是形成肾结石基质

26、的物质。,临床意义,1协助诊断上尿路疾患,当尿路有长期梗阻、感染或间质性肾炎时可见尿中THP含量增高，单纯肾病、过敏性紫癜、肾损害时也可增高。肾小球肾炎、下尿路炎症时无变化。,2有助于泌尿系统结石形成的机制的研究。草酸钙与尿酸结石的THP含量高于磷酸镁铵结石，上尿路结石的THP含量高于下尿路结石。结石患者24小时排出量高于正常人。,3.尿中THP测定还有助于对泌尿道结石患者体外震波碎石治疗效果的判断。,4.1-微球蛋白（1m）,1-微球蛋白是相对分子量为26000-33000糖蛋白，产生较恒定，较易透过肾小球滤过膜，99%被肾小管重吸收.其测定不受尿pH等因素的影响，尿中浓度也远高于其他TMW

27、P,肾小管对其重吸收障碍先于2M，已成TMWP中首选指标。,临床意义,血1m、2m与血肌酐呈明显正相关；尿1m增高与肾小球滤过膜的通透性改变或肾小管重吸收改变有关。尿2m是主要反映肾小管功能受损的指标，而肾小管对1m重吸收障碍先于2m，因此，尿1m比2m更能反映肾脏早期病变。,5.纤维蛋白降解产物,肾小球肾炎是一种免疫性损伤，在发病过程中存在着肾小球毛细血管局部凝血以及纤维蛋白沉着，继而导致纤溶亢进，尿纤维蛋白降解产物（FDP）生成增多。FDP属肽类碎片，正常人尿液中无FDP，尿FDP的出现意味着肾内有凝血和纤溶现象，也提示存在炎症，可用来鉴别肾炎和肾病。,肾病患者尿中FDP阴性约占80，肾炎

28、患者尿FDP的含量往往与尿蛋白成正比，而肾病患者尿FDP和尿蛋白无明显关系。动态地观察尿FDP的变化，对肾移植后排斥反应的诊断也有一定意义。一般说来，肾移植后尿中FDP持续升高的，往往提示即将出现排斥反应。,测定方法目前多采用免疫学方法。,6.视黄醇结合蛋白（RBP）,视黄醇结合蛋白是存在于血液中的一种低分子蛋白，相对分子量约为21000。在正常人当血液中的RBP经肾小球滤过后，则在肾近曲小管重吸收，尿中RBP排量极少（约100g/24h）。,尿RBP排量升高能敏感的反映肾近曲小管的损害程度。,尿酶的检测,正常尿含酶量极少，肾脏疾患时血液中以及肾组织中的某些酶可在尿中出现，从而使尿酶活性发生改

29、变，这些改变和肾脏病变有关。,有重要诊断价值的是肾来源的大分子酶，因不通过肾小球滤过，尿酶排出不受血的影响，可特异反映肾的损伤。,以尿NAG在尿中比较稳定，检测方法相对简易，检测值可靠。,N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）,NAG是一种溶酶体酶，相对分子量约130000-140000，相对分子量大，不能经肾小球滤过，肾小球功能正常时，尿中NAG不是来自血浆。,肾组织特别是肾小管上皮细胞含有丰富的NAG，一般认为尿中NAG活性增高可作为肾损伤的标志。测定尿NAG常能发现早期的肾毒性损害。肾移植急性排异反应时，尿NAG常明显升高，甚至早于肾功能的改变。,五、肾脏功能试验的选择原则与应用,（一）肾脏

30、功能试验的选择原则,肾脏具有强大的储备能力,肾脏疾病的早期诊断很大程度需实验室检查作为依据。,选择原则：根据临床需要选择必须的项目或项目组合结合临床诊断、体征、以及其他检查作综合分析。,（二）肾脏功能试验的组合分析,1.肾小球滤过功能,目前血尿素、血肌酐、血尿酸、Ccr是了解肾小球功能的常用指标，但灵敏度不够。可联合测定血2M、尿1m及白蛋白以提高灵敏度。,2.近端小管重吸收功能,一般以尿2M、尿1m及尿RBP作为评价指标。这些尿液小分子蛋白质易被肾小球滤过，在肾小管重吸收。,葡萄糖最大重吸收量（TMG）,某物质经肾小球滤过后，完全被肾小管重吸收，其清除值等于0，如葡萄糖。在血浆浓度接近肾糖阈

31、时，利用清除值公式，可计算出滤液中被重吸收的葡萄糖量即肾小管葡萄糖最大重吸收量（TMG），用以反映近端肾小管的重吸收功能。,滤过钠排泄分数（FeNa）,不受醛固酮和抗利尿激素影响，能正确地反映肾小管的功能。对鉴别肾前性氮质血症和急性肾衰有特别意义。,定义为肾小球滤过的钠经肾小管重吸收后，由肾排出的百分率。,FeNa2：急性肾小管坏死FeNa1：肾小管功能正常,3.远端小管功能,尿比重和尿渗透压都能反映尿中溶质的含量，但尿比重易受溶质微粒大小和性质的影响，如蛋白质、葡萄糖等均可使尿比重增高；而尿渗透压则反映尿中各种溶质微粒的总数目，而与溶质分子相对重量、微粒体积大小无关，因而测定尿渗透压较测定尿

32、比重更好，更能反映肾浓缩和稀释能力。,尿比重和尿渗透压,肾浓缩稀释试验,肾浓缩和稀释尿液功能主要在远端小管和集合管进行。在日常或特定饮食条件下观察病人尿量和尿比重的变化，称为浓缩稀释试验，作为判断远端小管功能的指标。,自由水清除率(CH2O),表示单位时间内从血浆中清除到尿液中的不含溶质的纯水量。更能精确地反映远端小管的浓缩稀释功能,正常人常为-25-100ml/h。因在急性肾功能衰竭早期CH2O趋于0。CH2O正值变小而接近于0，表示肾稀释功能受损。,4.肾血流量测定,对氨基马尿酸（PAH）主要由近端小管分泌排出当血浆中PAH浓度很低时流经肾脏，90从肾脏清除而排入尿中，即流经肾脏的PAH大

33、部分被清除PAH清除率相当于流经肾脏的血浆量，称为有效肾血浆流量（ERPF）。,PAH为外源性物质，操作复杂，临床上多不采用。放射性核肾图能比较敏感地反映肾的血浆流量，目前临床上将其列为肾功能的常规检查。,（三）肾脏功能指标的临床应用,1.急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）,急性起病，以血尿、蛋白质、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为特点的肾小球疾病。大多数为急性球菌感染1-3周后，因变态反应而引起双侧肾弥漫性的肾小球损害。,血尿为急性肾炎重要表现，为肉眼血尿或镜下血尿；尿渗透压大于350mOsm/kgH2O；尿蛋白定量通常为1-3g/d，尿蛋白多属非选择性。,血液和尿液中出现FDP,急性期肾小球滤

34、过率（GFR）下降，肌酐清除率降低，肾血流量多数正常。,急性肾炎病程早期有血总补体及C3的明显下降，可降至正常50以下，其后逐渐恢复，6-8周时恢复正常，此种动态变化在急性链球菌感染后肾炎表现典型，可视为急性肾炎病情活动的指标。,3.肾病综合征（nephrotic syndrome）,典型表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症及水肿。,肾病综合征不是一组独立的疾病，而是许多疾病过程中损伤了肾小球毛细血管滤过膜的通透性而发生的一个综合症状。,原发性肾病综合征是原始病变发生在肾小球的疾病，急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎可在疾病过程中出现肾病综合征。,继发性肾病综合征在我国以系统性红斑狼疮、糖尿病

35、、过敏性紫癜最为常见。,4.急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）,指肾脏功能在数小时或数天之内急剧下降,不能排泄代谢废物和维持电解质平衡所导致的临床综合征。,进行性血尿素氮和血肌酐的升高是诊断急性肾功能衰竭的可靠依据,临床过程常分为少尿期、多尿期和恢复期。,5.慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，简称慢性肾衰）,在发生各种慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位逐渐受损，缓慢出现的肾功能减退以至不可逆转的肾衰。,可分为四个阶段：,肾功能不全期:GFR减少至正常的35%50%,氮质血症期:GFR减少至正常的20%35%,尿毒症前期:GFR减少至正常的10

36、%20%,尿毒症期:GFR减少至正常的10%以下,练习题,一、名词解释,内生肌酐清除率（Ccr）,蛋白尿选择性指数,二、单选题,1.评价肾小球滤过功能下列哪个指标最灵敏（）A血肌酐 B酚红排泄试验C半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C D血清尿素 E血清尿酸,2.下列哪一指标不能反映肾小管功能（）A.血肌酐 B.酚红排泄试验 C.尿渗透压D.尿NAG E.尿1微球蛋白3.急性肾小球肾炎可有如下几项表现，但除外（）A.血尿 B.蛋白尿 C.不同程度高血压D.糖尿 E.水肿4.正常时何种分子量的蛋白质不能通过肾小球滤过膜（）A.12万 B.23万 C.34万D.45万 E.7万,三、填空题,1.肾清除率是指_。2.肾脏具有_、_和_等 功能。四、问答题肾脏疾病的临床实验室检查项目有哪些？,