眼科合理用药.ppt

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1、眼科药物的药理及临床应用,中山大学中山眼科中心药剂科唐细兰,一、药物的眼内过程,吸收分布转化排泄,（一）眼用药物的吸收,眼局部用药：眼内吸收及全身吸收结膜囊最大容纳30l液体，滴眼液每滴平均39l，泪液7-10l。药滴的大小与生物利用度。两种滴眼液点眼的间隔：510min。,图1：药滴的大小与生物利用度的关系,图2：两种滴眼液滴眼的间隔时间与生物利用度的关系25l生理盐水滴眼后不同时间间隔应用0.5%匹罗卡品25l的瞳孔直径变化,（二）药物在眼内的分布,分 布：药物从给药部位通透进入眼内后，经扩散或随房水循环进入眼内各组织（如虹膜、睫状体、晶状体、视网膜及脉络膜等），这一转运过程称分布。,给药

2、途径：不同给药途径对药物分布的影响较大（1）滴眼剂：眼前段组织如结膜、角膜、房水、其次虹膜、睫状体。（2）结膜下注射：以上及晶状体、玻璃 体。（3）球后注射：视神经、视网膜、脉络 膜。（4）全身给药：在血流量丰富的组织药 物浓度高。,表1 静脉注射1h后兔眼组织中的药物浓度（以血浓度%表示）,眼组织 氨苄西林 四环素 地塞米松,房水 20 7 5角膜 26 10 20巩膜 100 100 50结膜 130 100 60虹膜-睫状体 25 35 53晶状体 0 0 2 玻璃体 7 2 5脉络膜-视网膜 18 40 50,组织血流量 视网膜血管丰富，药物易在此处浓集（全身用药），导致对视网膜损害。

3、屏障作用：血-眼屏障，角膜屏障。,（三）药物在眼内的消除,药物的起效取决于它的吸收与分布，作用的中止则取决于药物在眼内的消除。药物的代谢：氧化、还原或水解。结合 排出：大部分药物随房水循环经巩膜静脉窦进入血流。,二、眼用药物剂型,滴眼液眼膏眼用凝胶眼用药片眼用注射液 眼用新剂型：缓释药物制剂、眼用药膜、膜控释药系统、长效控释药囊、眼植入剂、眼用脂质体等。,（一）、滴眼液,（1）pH值的调整：正常泪液的pH值在7.27.4。正常人眼能耐受的pH值为5.09.0，滴眼液较适合的pH值在6.08.0之间。泪液有一定的缓冲作用，滴眼液滴入眼结膜囊内被泪液中和，但由于偏酸时可凝固眼粘膜，导致损害；pH值

4、过高（偏碱）时，可使眼粘膜上皮细胞硬化或膨胀。因此滴眼液在不影响主药稳定性的情况下，应用缓冲溶液调整适宜的pH值，增加药效，减少刺激性。常用的pH值调节剂有硼酸盐缓冲液、磷酸盐缓冲液（PBS）等。,（2）渗透压的调节：凡与血浆和泪液等体液具有相同渗透压的溶液称为等渗溶液。眼睛一般能耐受的的渗透压范围相当于0.8%1.2%氯化钠浓度。一般认为高渗滴眼液可使外眼组织失去水份，使组织干燥而产生不适之感，但临床上也用高渗滴眼液如5%氯化钠滴眼液消除角膜水肿；低渗的滴眼液能使外眼组织细胞胀大，而产生刺激感，因此滴眼液应配成等渗溶液。眼用溶液最常用的等渗调节剂为氯化钠、硼酸、葡萄糖、氯化钾、甘油等。这些等

5、渗调节剂可单独或合并使用。,（3）防腐剂的选择：滴眼剂为多剂量包装，在使用和保存过程中有可能被泪液及空气中的微生物污染，严重影响治疗效果，故加入防腐剂是非常必要的。用于滴眼剂的防腐剂需具备以下条件：抑菌谱广、作用迅速，能广泛地抑制 及杀死细菌及霉菌，特别是能迅速杀灭对眼组织损害严重的绿脓杆菌。在常用浓度范围内，应对眼组织无毒、无刺激性、不损伤角膜。对主药无配伍禁忌，不影响疗效。久储稳定，不易随受热和pH值的变化而改变。与塑料等内包装材料不起反应。常用的防腐剂如对羟基苯甲酸乙酯（尼泊金乙酯）、苯扎氯铵、三氯叔丁醇、硫柳汞等。,（4）抗氧化剂：有些滴眼液在配制后或使用、贮存期间，由于氧化作用逐渐发

6、生变色，分解或析出沉淀，或使药效减弱，消失或毒性增强，这是由于易氧化药物一些基团：如酚羟基、苯胺类等的易氧化基团，在空气中的氧，金属离子，光线，温度作用下易氧化变质。为了避免氧化，可以加入适当的抗氧剂如焦亚硫酸钠、亚硫酸氢钠、亚硫酸钠、硫代硫酸钠、抗坏血酸（维生素C）等。,法可林滴眼液Phacolycine Eye Drops【处方】法可林 0.15g 硼砂 1.5g 硼酸 12g 氯化钠 2.6g 对羟基苯甲酸乙酯 0.3g 注射用水（加至）1000ml【制法】用热注射用水溶解对羟基苯甲酸乙酯、硼酸、硼砂、氯化钠、法可林、搅匀，过滤，自滤器上加注射用水至全量，无菌分装即得。,人工泪液滴眼液A

7、rtificial Tears Eye Drops【处方】羟丙基甲基纤维素 3g 氯化钠 7.5g 硫柳汞 0.02g 注射用水（加至）1000ml【制法】将羟丙基甲基纤维素用适量热注射用水使其分散，放冷。另用适量注射用水溶解氯化钠，硫柳汞与上液合并，搅匀，过滤，自滤器上加注射用水至全量，无菌分装即得。,（二）眼膏,眼膏的基质一般为凡士林、羊毛脂、灭菌液体石蜡（8：1：1）。眼膏：点眼与水溶液比较：生物利用度高2倍以上 起效缓慢 作用维持时间长,无环鸟苷眼膏Acyclovir Eye Ointment【处方】无环鸟苷 30g眼膏基质（加至）1000g【制法】将无环鸟苷于乳钵中加少量注射用水研细

8、后，分次加入眼膏基质至全量磨匀，无菌分装即得。,（三）眼用凝胶,基质为卡泊姆等（如诺沛凝胶、唯地息凝胶、杰奇眼用凝胶）。,（四）眼用药片,如治疗白内障等药物水溶液不稳定时，将主药压成药片（白内停、依士安滴眼液等）。,（五）眼用新剂型,（1）缓释药物制剂：在普通滴眼液内加粘性赋形剂能延长药物作用的时间。0.51%MC（甲基纤维素）1.4%PVA（聚乙烯醇）1%HPMC（羟丙基甲基纤维素）1%PVP（聚维酮）,(2)膜控释药系统：将药物溶入高分子膜内，制成膜状缓释剂型，置入结膜囊内，借助泪液的作用，缓慢释药，以提高疗效，延长作用时间。a.眼用药膜：聚乙烯醇（PVA）做成膜材料好。已制成眼用药膜如毛

9、果芸香碱、肾上腺素、利福平等。b.长效控释药囊：药囊放入结膜囊内，毛果芸香碱长效药囊（如Pilo-20:每小时释药20g），一般能维持恒定药效1周左右。,（3）眼植入剂：是一类将药物包裹或掺入至高分子聚合物中，并制成不同形状，然后植入眼组织（包括玻璃体、前房或结膜下）的新剂型。药物从这种制剂中缓慢定量释放，起长效作用。（4）胶体系统：眼用脂质体、微粒体和毫微粒体等。,三、眼科常用药物,用于眼科疾病的治疗、诊断及预防的药物较多，大致分为10余类。,（一）、局部麻醉药,1.表面麻醉剂 0.5%丁卡因（Dicaine)穿透力强，作用迅速。用于麻面麻醉。奥布卡因（丁氧普鲁卡因）Oxybuprocain

10、e 为优良表面麻醉剂，作用机制与丁卡因相似，但麻醉效力为后者10多倍，有良好的组织耐受性，对角膜上皮无影响。点眼1020s起作用，维持14min左右。除有轻微灼热感及短时间轻度结膜充血外，无其他不适。爱尔凯因（Proxymetacaine）作用强度略大于相同浓度的丁卡因，作用迅速。因毒性较大，不作注射用。,2.浸润麻醉和传导阻滞麻醉剂(1)1-2%利多卡因：穿透力强，作用 迅速。用于浸润麻醉，如眼轮匝 肌麻醉、球后麻醉。(2)1-2%普鲁卡因：穿透力弱。(3)0.75%布比卡因：长效药，持续 时间6-10h。用于较长时间的眼 部手术。,（二）、散瞳剂和睫状肌麻痹剂,1.散瞳剂：受体兴奋剂 新福

11、林（去氧肾上腺素）：用于散瞳，散瞳作用于迅速（滴药后30min起作用），维持时间短（持续2-3h）。药理作用类似肾上腺素，但强度弱。兴奋瞳孔扩大肌的受体 扩瞳。,2.睫状肌麻痹剂 阻断M受体：松驰瞳孔括约肌，使交感神经支配的瞳孔扩大肌作用占优势，使瞳孔散大。抑制睫状肌收缩，导致调节麻痹。用于眼底及屈光检查，其中阿托品用于虹膜睫状体炎、斜视儿童检查屈光。（1）0.5%阿托品 强效睫状肌麻痹剂 滴药后立即压迫鼻泪管,（2）2%后马托品 作用为阿托品的1/10 用于散瞳，睫状肌麻痹（3）托品酰胺 散瞳剂，睫状肌麻痹作用弱 散瞳检查眼底（4）复方托品酰胺：托品酰胺+去氧 肾上腺素,（三）、眼科抗感染药

12、,抗细菌药物 抗真菌药物 抗病毒药物,1.抗细菌药物,氨基糖苷类(1)新霉素(Neomycin)对革兰氏阴性菌如致病性大肠杆菌、变形杆菌等作用强。用于革兰氏阴性菌和金萄菌引起的眼部感染。(2)妥布霉素（Tobramycin)对金萄菌和绿脓杆菌作用强。适用于敏感细菌特别是金萄菌或绿脓杆菌引起的眼部感染。(3)庆大霉素（Gentamycin）对葡萄菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌、淋球菌引起的感染。,喹诺酮类(1)氧氟沙星（Ofloxacin)：抗菌作用及抗菌谱较诺氟沙星广，对支原体、沙眼衣原体有一定的作用。适用于敏感菌引起的眼部感染、沙眼等。（2）左氧氟沙星（Levofloxacin）

13、：是氧氟沙星的左旋异构体，为氧氟沙星的活性成分。抗菌作用及适应症用氧氟沙星。（3）环丙沙星（Ciprofloxacin）：本品与氧氟沙星相似，用于各种细菌性和衣原体引起的外眼感染。（4）洛美沙星（Lomefloxacin）：抗菌谱类似氧氟沙星。（5）加替沙星 Gatifloxacin）：是最新一代氟喹诺酮类对革兰阴性菌、阳性菌、沙眼衣原体及立克体等均有杀灭作用，可有效防治眼部细菌感染。,四环素类：抗菌谱广，对衣原体有效，但 细菌易产生耐药性。氯霉素：抗菌谱广，对革兰氏阳性和阴性 菌都有效。但对造血系统毒性大，故一般不全身用药。利福平：对革兰氏阳性和阴性菌、沙眼衣原体都有效。0.1%溶液滴眼，每

14、日34次。磺胺嘧啶钠：长期应用后不像抗生素有继发真菌感染的可能。,2.抗真菌药,（1）氟康唑(Flucozole)三唑类广谱抗真菌药，适用于真菌性角膜炎、真菌性眼内感染。（2）那他霉素（那特真）Natamycin：广谱抗真菌药，5%混悬液滴眼，每12h一次。（3）两性霉素B（Amphotericin B)多烯类抗真菌抗生素。适用于真菌性眼内炎、角膜溃疡及外眼真菌感染。,3.抗病毒药,(1)无环鸟苷（阿昔洛韦，ACV）：在体外体内对疱疹病毒，包括单纯性疱疹病毒HSV-、HSV-和带状疱疹病毒（VZV）、EB病毒、巨细胞病毒等有抑制作用。用于单疱性角膜炎、眼部带状疱疹。(2)丙氧鸟苷（更昔洛韦，G

15、CV）：抗HSV作用在体外与ACV相当，在体内比ACV高60倍。作用与适应症与ACV相似。（3）环胞苷 Cyclocytidine）主要是抑制DNA病毒，作用强于碘苷。用于单纯疱疹病毒性角结膜炎，角膜溃疡，单纯疱疹病毒性虹膜炎等。（4）利巴韦林（病毒唑,Virazole）：适用于腺病毒性角膜炎、急性流行性出血性结膜炎、角膜炎等。,（5）干扰素重组人干扰素1b（滴宁）本品具有广泛的抗病毒及免疫调节功能。滴药次数，症状即缓解消失。重组人干扰素2b（安达芬）用于治疗单纯疱疹病毒性角膜炎。,(四)、糖皮质激素,具有抗炎、抗免疫、抗毒作用。用于眼前段炎症，例如过敏性结膜炎、春季卡他性结膜炎、滤泡性结膜角

16、膜炎、虹膜睫状体炎、巩膜炎等。不良反应：可致糖皮质激素白内障和青光眼。常用的糖皮质激素：每日24次。（1）泼尼松龙（百力特）：1%（2）氟米松龙（氟美瞳）：0.1%（3）地塞米松+妥布霉素（点必舒）（4）0.1%地塞米松+0.5%新霉素（复方地塞米松）（5）氟美松龙+庆大霉素（易妥芬）,(五)、非甾体抗炎药,具有抗炎镇痛作用，机理是抑制环氧化酶，阻止花生四烯酸转化为前列腺素，减少炎症介质对眼部的刺激及损害。（1）0.03%氟布洛芬（欧可芬）：白内障手术的术前、术后。（2）0.5%酮咯酸氨丁三醇（安贺拉）：季节性结膜炎所致眼部瘙痒,不适；屈光 矫正术止 痛（3）吲哚美辛（消炎痛）：刺激性大。（4

17、）0.1%双氯芬酸钠：治疗白内障术后的炎症反应、角膜屈光手术后的疼痛和畏光。（5）普拉洛芬（普南扑灵）：眼睑炎、结膜炎、角膜炎、巩膜炎、浅层巩膜炎、虹膜睫状体炎、术后炎症。,（六）抗过敏药,（1）24%色苷酸钠（宁敏）作用：抑制过敏原诱发的肥大细胞脱颗粒，阻止过敏物质的释放。适应症：春季卡他性结膜炎和其他过敏性眼病。（2）吡嘧司特钾（研立双）抑制肥大细胞释放组织胺的游离作用。用于过敏性结膜炎，春季卡他性结膜炎。（3）洛度沙胺（阿乐迈）：本品是一种肥大细胞稳定剂。（4）酮替酚：用于过敏性结膜炎、春季卡他性结膜炎。（5）依美斯汀（埃美丁）强效及高选择性组胺H1受体拮抗剂，缓解过敏引起的眼痒及红肿。

18、,（七）、青光眼用药,药物治疗的目的是降低眼压，单独或联合用药，原则上应当使用最小量的药物来达到控制眼压和防止视神经、视野进一步损伤。,1.肾上腺素能阻滞剂,阻断受体，减少房水生成，扩张血管，增加眼血流。用于治疗青光眼。副作用为心脏抑制、支气管痉挛等。（1）0.5%噻吗心安：qd-bid（2）0.25%倍他洛尔（贝特舒）：bid（3）0.5%左萘丁酮心安（贝他根）：qd-bid（4)1%-2%卡替洛尔（美开朗,Mikelan：bid,2.肾上腺素能兴奋剂,、受体兴奋剂：房水生成减少，增加房水的排出，降低眼压，用于青光眼治疗。（1）左旋肾上腺素（L-Adrenaline）：有兴奋和受体作用，点眼

19、后可引起散瞳、降眼压和收缩血管等。（2）0.2%溴莫尼定（阿法根）：2受体兴奋药，减少房水生成及增加排出。,3.拟副交感药物,毛果芸香碱（Pilocarpine)1-2%作用：兴奋M受体，使瞳孔缩小，增加房水外流。用于治疗青光眼。不良反应：调节痉挛，促进近视、强直性瞳孔缩小、瞳孔后粘连和眼局部过敏。,4.碳酸酐酶抑制剂,抑制睫状体中的碳酸酐酶减少房水生成。本类药物是磺胺的衍生物。（1）乙酰唑胺（醋氮酰胺）：口服（2）甲醋唑胺（尼目克司）：口服(3)1%布林佐胺(派立明）滴眼液：tid,5.拟前列腺素药物,(1)拉坦前列素（适利达）：0.005%作用：选择性前列腺素FP受体兴奋剂，通过增加房水经

20、葡萄膜巩膜通道外流而降眼压。适应症：原发性开角型青光眼和高眼压症。(2)贝美前列素（卢美根）：0.03%,6.高渗透剂,(1)甘油：50%，口服。(2)异山梨醇（易思清）：50%，口服。(3)甘露醇：静脉给药，是高渗疗法中最有效的首选药物。适用有糖尿病的青光眼病人。,（八）、血管收缩剂和减充剂,作用：收缩结膜表层血管，减轻或消除眼红。(1)新福林(2)主要成份含萘甲唑啉的制剂：复方萘甲唑啉 那素达(萘甲唑啉-非尼拉敏)新乐敦(维生素B6、甘草酸二钾、萘甲唑啉、氯苯那敏、新斯的明等)(3)羟甲唑啉(迪立托,欧斯林,）,(九）、防治白内障药,抗氧化剂：可预防或延缓老年性白内障的发生或发展。（1）法

21、可林（2）苄达赖氨酸(莎普爱思，百达克)（3）谷胱甘肽（依士安 Isethion）（4）吡诺克辛钠（卡他灵,卡林-U,白内停）营养类：（1）利眼明：碘化钾、碘化钠、维生素C、维生素B1等。（2）氨碘肽,（十）、人工泪液和眼用润滑剂,（1）人工泪液：羟丙基甲基纤维素（2）甲基纤维素（3）羟甲基纤维素钠（1%潇莱威，0.5%瑞新）（4）透明质酸钠（0.1%,0.3%爱丽）用于治疗干眼症。,（十一）、保护角膜与促进上皮生长药,生长因子（1）重组人表皮生长因子（易贝，rhEGF）本品的活性成分为重组人表皮生长因子,可促进角膜上皮细胞的再生,从而缩短受损角膜的愈合时间。适应于角膜移植,翳状胬肉手术后等。

22、（2）重组牛碱性成纤维细胞生长因子（贝复舒，bFGF）本品对家兔碱烧伤后角膜上皮的再生、角膜基质层和内皮层的修复均有促进作用，未见增加角膜新生血管的生成。用于各种原因引起的角膜上皮缺损和点状角膜病变：复发性浅层点状角膜病变和轻中度干眼症、角膜擦伤、轻中度化学烧伤、角膜手术及术后愈合不良、地图状（或营养性）单疱性角膜溃疡和大泡性角膜炎等。,（十二）、免疫抑制剂,（1）环孢霉素A（CsA)通过阻断T淋巴细胞的不同发展阶段而实现其免疫抑制作用。用于抑制角膜移植排斥反应、内源性葡萄膜炎、角膜融解综合征、白塞氏症、眼球干燥综合征及春季卡他性结膜炎等免疫性眼病的治疗。（2）他克莫司（FK506)：本品作用机制和CsA相同，在体内和体外抑制淋巴细胞活性的能力分别比CsA强10100倍。角膜移植排斥反应、内源性葡萄膜炎等。,四、药源性眼病,药源性眼病是指在疾病的预防、诊断或治疗过程中，因药物本身或药物相互作用而引起眼组织产生功能性或器质性损害的一系列症状和体征。眼与身体其它部分一样容易发生毒副作用，并且眼的所有组织均易受药 物毒性损害。最常受累者是球结膜、角膜、晶体、视网膜、视神经及眼外肌等。引起药物性视力障碍、药物性色觉障碍、药物性眼球运动障碍等药源性眼病。,谢 谢！,