《股骨带锁髓内钉》PPT课件.ppt

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1、股骨带锁髓内钉,静力型固定 髓内钉的远端和近端均用锁钉锁住,静力型固定适应证,粉碎骨折骨缺损骨延长短缩移位旋转移位,动力型固定,髓内钉的远端或近端用锁钉锁住,动力型固定适应证,横行骨折短斜形骨折骨折不愈合,动力化,通过取出远端或近端锁钉的方法使静力型固定变成动力型固定，一般在术后2个月。目的是使骨折断端加压。,股骨带锁髓内钉手术适应证(1),小粗隆下距膝关节间隙9cm以上的各种骨折 单纯骨折 粉碎骨折 多段骨折 骨折后的骨缺损,股骨带锁髓内钉手术适应证(2),同侧肢体的多段骨折浮髋:股骨干骨折合并 髋臼或骨盆骨折浮膝:股骨远端骨折合并 同侧胫骨近端骨折,股骨带锁髓内钉手术适应证(3),多发骨折

2、双侧股骨干骨折或合并其他部位骨折在休克纠正，呼吸循环稳定后，积极进行手术,股骨带锁髓内钉手术适应证(4),多发损伤 股骨干骨折合并其他器官损伤（腹部、胸部、脑部及泌尿系统等），应首先抢救生命，及早对股骨干骨折或其他骨折进行早期内固定治疗。,股骨带锁髓内钉手术适应证(5),开放骨折 Gustilo I及II型开放骨折适用 III型骨折，延期施行髓内钉内固定或采用外固定,股骨带锁髓内钉手术适应证(6),其他病理骨折骨折不愈合或畸形愈合股骨延长等,术前准备(1),全身状况股骨全长正位及侧位X线片分析骨折类型，决定静力或动力型固定了解髋关节和膝关节情况选择长度及直径合适的髓内钉及锁钉 男性：38042

3、0mm，直径1113mm 女性：360380mm，直径911mm,术前准备(2),具有不同直径及长度的髓内钉、锁钉、髓腔锉、拔钉器械骨科手术床及X线影像增强设备等术前预防性抗生素的应用,手术操作（1）,体位 仰卧位:有利于病人的呼吸便于复位对线，容易纠正 旋转移位及侧方成角便于导针的插入及钉的打入,体位 仰卧位:,体位,侧卧位,侧卧位,优点导针插入及钉的 打入容易股骨近端骨折 复位较容易髋关节屈曲畸形 患者便于牵引,缺点骨折对线不易控制肢体重量易使骨折端出现成角畸形远端锁钉放置困难,手术操作（2）,骨折的复位轻度过牵，便于复位及导针插入复位困难时，可在骨折近端先插入 一细钉，将骨折复位后再插入

4、导针。,手术操作（3）,骨折的复位术前，通过牵引及手法操作，使骨折达到解剖复位或接近解剖复位。即使正、侧位都不能解剖复位，至少也应达到正位或侧位的复位，然后在术中完成复位。,手术操作（4）,切开复位（小切口）上述办法骨折仍不能复位骨折端有软组织嵌插时插针时间较长（超过20分钟）,手术操作（5）,骨折的复位临床实践证明：对于粉碎并移位的骨折块，不要求解剖复位。牵引后，只要肢体恢复长度，没有旋转及成角移位，采用静力型固定，移位的骨折块完全能够达到骨性愈合,并不延长愈合时间。,手术操作（6）,切口大粗隆顶点至髂骨翼水平位直切口，长710cm,手术操作（7）,进钉点大粗隆顶点偏内后侧，梨状窝稍外侧,手

5、术操作（8）,进钉点靠外-打钉困难 内侧皮质骨折靠内-股骨颈骨折,手术操作（9）,放置导针通过大粗隆入点，插入圆头导针，使其进入骨折远端，导针应放置在髓腔中央,手术操作（10）,放置导针若触及血管、神经，损伤小可防止髓腔锉进入膝关节髓腔锉若卡在髓腔内，造成进”“退”两难时，可利用圆头导针将其拔出,导针的位置,手术操作（11）,扩髓从直径8mm髓腔锉开始，每次增加1mm锉应位于髓腔的中心，避免一侧皮质 锉的过多当扩髓遇到阻力时，分析原因（骨折位置）应在该处反复扩髓，改用小一号髓锉以0.5mm递增,手术操作（12）,扩髓,手术操作（13）,扩髓应注意皮肤保护更换髓腔锉时，防止导针退出若髓腔锉卡住，

6、不要强力往外拔出，亦不能逆时针旋转，与圆头针一起拔出扩大的髓腔应比插入钉粗1mm更换直头导针,手术操作（14）,髓内钉的选择 过长：钉头进入膝关节 钉尾过长会刺激髋周软组织 近端锁钉从小粗隆上方穿过过细：容易断钉过粗：易造成股骨劈裂、髓腔锉地过多,手术操作（15）,髓内钉的选择x-ray片：大粗隆顶点至膝关节间隙，加（减）放大率健侧肢体：大粗隆顶点至髌骨上缘C型臂下将钉放在股骨前方直接测量髓内钉应比最后扩髓用的髓腔锉细1mm手术室内备长度、直径不同的髓内钉,手术操作（16）,髓内钉的置入髓内钉与打入器牢固固定沿直头导针将钉打入髓腔更换导向器（钉尾距大粗隆5cm时）,手术操作（17）,髓内钉的置

7、入髓内钉不能旋转，以免锁钉放置困难固定螺栓因振动而松动，影响近端瞄准器的准确性主钉打入后，近端锁孔方向与大、小粗隆的连线重迭在一起，髓内钉尾端高度与大粗隆顶点在同一水平。,手术操作（18）,髓内钉的置入钉打入困难时，仔细分析原因，不要粗暴用力有时导针未在髓腔中心钉端顶 在一侧皮质髓腔过细，阻止了钉的打入,髓内钉的位置,手术操作（19）,锁钉的置入 近端锁钉近端因有导向器，放置一般比较容易拨除导针检查近端导向器和钉的固定是否牢固直径5mm的钻头钻孔、测深择合适长度的全螺纹自攻螺钉拧入,近端锁钉,手术操作（20）,锁钉的置入 近端锁钉在拧入锁钉之前，正位透视中可见钉孔处的两个新月形切迹，当锁钉穿过

8、近端钉孔之后，该切迹消失。侧位透视锁孔消失。锁钉应穿过小粗隆，位于大、小粗隆之间,近端锁钉,手术操作（21）,远端锁钉两枚：粉碎骨折、远端骨折、干骺端骨折 骨质疏松病人一枚：限于股骨干骨折,应放近侧锁孔（会产生应力集中，造成钉断裂）,手术操作（22）,远端锁钉远端锁钉定位器：由于定位器力臂较长，髓内钉在打入过程中会发生扭曲变形，其准确率尚不十分满意。激光定位器超声定位器,手术操作（23）,远端锁钉徒手尖锥技术：借助C型臂侧位透视当髓内钉远端两个孔最大最圆时，由外向内用尖锥插入拧入合适螺钉,徒手尖锥技术,手术操作（24）,切口关闭近端锁钉完成后，先关闭主钉入口放置负压引流管如果小切口切开复位，关

9、闭复位切口最后安放远端锁钉,Orthofix股骨带锁髓内钉装置,Orthofix股骨远端定位系统,Orthofix股骨近端定位系统,股骨髓内钉的术后处理（1）,负重时间据病人的年龄身体状况伴随症状骨折类型而不尽相同,股骨髓内钉的术后处理（2）,负重时间单纯股骨骨折，术后只要疼痛可以忍受，应早期开始负重粉碎骨折，负重应延迟至术后23个月静力固定改为动力固定，是否能促进骨折愈合，目前仍有争论改为动力固定的时间应在术后812周,股骨髓内钉的术后处理（3）,抗菌素的应用带锁髓内钉操作复杂，技术不熟练者，手术时间较长，术前一天及术后三天应用抗菌素对开放骨折及多发损伤的病人，抗菌素应用时间应适当延长,股骨

10、髓内钉的术后处理（4）,带锁髓内钉的取出 要视患者的年龄身体状况骨折愈合情况有无并发症有无不适感取钉要求等,股骨髓内钉的术后处理（5）,带锁髓内钉的取出 取钉前提骨折完全愈合后关节活动及行走正常患者有取钉要求一般在手术1.52年以后对60岁以上的患者，若无并发症 及不适感，可以考虑不予取出,股骨髓内钉的术后处理（6）,带锁髓内钉的取出取侧卧位，患髋及膝关节屈曲内收先取出远端锁钉，后取近端锁钉于大粗隆顶点原切口，显露髓内钉近端清除钉尾周围软组织及骨痂取出器的前端与钉尾的镙纹拧紧，尾端与 连接杆固定在一起，用滑动锤将钉取出术后6周内应避免剧烈运动及过度负重,带锁髓内钉治疗股骨干骨折并发症及防治,前

11、言,带锁髓内钉治疗股骨干骨折,可以控制骨折处的短缩和旋转畸形扩大了普通髓内钉的使用范围具有手术创伤小、感染率低、骨折愈合率高、功能恢复快等优点手术操作技术比较复杂在实践中也可能出现一些并发症,一般资料,88年7月-97年10月，应用带锁髓内钉治疗股骨干骨折共120例男88例，女32例平均年龄33岁（15-79岁）新鲜骨折72例（73个股骨）陈旧骨折32例病理骨折例,结果,随访半年以上108例其中死亡例（与骨折无关）骨折全部愈合,并发症（1）,髓内钉固定失败例术中再骨折3例近端锁钉放置失败2例远端锁钉放置失败3例术后肢体延长cm例膝外翻2例,并发症（2）,伤口深部感染1例迟发性感染1例主钉断裂例

12、远端锁钉断裂1例远端锁钉退出2例近端锁钉断裂1例,术中股骨干再骨折,术中股骨干再骨折,近端锁钉失败,近端锁钉退出,远端锁钉退出,远端锁钉断裂,远端锁钉失败,骨折不愈合改用髓内钉固定,主钉断裂重新髓内钉固定,主钉于远端锁钉孔处断裂(),主钉于远端锁钉孔处断裂（）,骨折端分离,膝外翻畸形,讨论,一、适应证的选择不当,带锁髓内钉适用于小转子以下、膝关节间隙cm以上的各种类型股骨骨折在适应证选择上，必须考虑：锁钉的位置：大、小转子必须完整，否则近端锁钉起不到固定作用。骨折线不能太靠近股骨远端，否则远端锁钉控制旋转及短缩能力减弱。,适应证,对于骨折线接近远端锁钉和近端锁钉的骨折，选择带锁髓内钉治疗骨折时

13、要慎重。有些裂纹骨折，普通X光片显示不清，有可能造成术中手术失败。对于这类病人，术前可做C扫描，确定骨折的范围，以免适应证选择不当，造成手术失败。,适应证,例股骨中下段的额状面长斜形骨折，骨折线达到股骨髁上，术中发现远端锁钉通过骨折线，不能起固定作用，术后加用长腿石膏托固定3个月，骨折愈合。,二、术中并发症及其预防,用带锁髓内钉治疗股骨骨折，要有骨科手术床牵引，C-型臂，弹性髓腔锉，技术操作也比较复杂,术中容易出现以下一些并发症。,术中并发症及其预防（1）,肢体长度的改变（1）粉碎性或有骨缺损的骨折，在牵引复位过程中，容易造成肢体长度的改变。Wiss等报告治疗112例粉碎性或旋转不稳的股骨骨折

14、，2例出现患肢较健侧长1cm以上。本组有2例肢体延长cm。,术中并发症及其预防（2）,肢体长度改变的预防（2）术前准确测量健侧股骨长度以及选择直径适合的髓内钉。术中牵引复位过程中，用C-臂监视，通过骨折端骨性标记，随时调整牵引力，以纠正重叠移位或骨端分离。对于粉碎性或有骨缺损的骨折，采用静力型固定。,术中并发症及其预防（3）,术中再骨折（1）一种严重的手术并发症Niekerk等报告例，例在原骨折基础上又发生骨折。本组发生再骨折3例，均为股骨中段横断骨折，2在主钉进入骨折远端髓腔时，钉撞击前方骨皮质，造成纵向劈裂。1例因扩髓不足引起近端劈裂,术中再骨折,术中并发症及其预防（4）,术中再骨折的预防

15、术前牵引，争取解剖复位。导针应位于髓腔正中，否则造成一侧皮质骨锉除过多，插钉过程中，引起骨皮质劈裂。在插入主钉时，若遇到阻力较大，应在C-臂监视下细查原因，以便主钉顺利进入骨折远端髓腔。,术中并发症及其预防（5）,近端锁钉放置失败（1）近端锁钉因有定位器，一般没有困难，但锁钉也可从主钉锁孔前方或后方穿过，起不到固定作用。Shifflett等报告，84例股骨骨折中有2例近端锁钉未穿过锁钉孔。本组有例放置失败，术中未发现。,术中并发症及其预防（6）,近端锁钉放置失败的预防（2）置近端锁钉前一定要拧紧固定主钉与定位器的连接杆,以免松动。在放置锁钉前正位透视下主钉近端的锁钉孔内、外缘应各有一半月形切迹

16、。锁钉若穿过主钉锁孔，半月形切迹消失。侧位透视，锁钉与主钉应完全重叠,见不到钉孔。,术中并发症及其预防（7）,远端锁钉放置失败（1）目前尚无理想的远端锁钉的定位器，远端锁钉的放置是手术中较困难的操作。Wiss等报告了112例粉碎性股骨骨折中有1例远端锁钉未在锁钉孔内。同一作者报告95例股骨转子下骨折,有例远端锁钉未通过锁钉孔。本组有3例放置失败,术中并发症及其预防（8）,远端锁钉放置失败的预防（2）C-臂侧位观察远端锁钉孔，钉孔呈正圆时，锁钉放置比较容易。目前文献报告放置远端锁钉方法比较多，均可以参考使用。Orthofix系统的改良为目前较为满意的方法。,术中并发症及其预防（9）,膝外翻或膝内

17、翻的防治（1）,术中并发症及其预防（10）,膝外翻或膝内翻的防治（2）股骨远端骨折，髓内钉相对髓腔较细，它在髓腔内移动范围较大，容易偏离髓腔中心，造成膝内翻或膝外翻。Riquelme等报告104例股骨骨折中，1例膝外翻大于10。,术中并发症及其预防（11）,膝外翻或膝内翻的防治（3）本组2例发生膝外翻，1例骨折线距膝关节7cm，锁钉距骨折线太近，捶击锥子时患肢向外成角，致膝外翻。另1例是股骨中下1/3骨折，导针向外偏离髓腔中心致膝内翻。,术中并发症及其预防（12）,膝外翻或膝内翻的防治（4）导针远端在髓腔内的位置十分重要，特别是股骨远端骨折，将决定主钉的位置。如果导针靠近内髁，将造成膝外翻。若

18、导针太靠近外髁，将造成膝内翻。为了防止膝内翻或膝外翻的发生，导针应尽可能放至股骨中轴线。,术后并发症及预防（1）,主钉的断裂（1）髓内钉是通过股骨中轴线固定，应力分布比较均匀，应力遮挡作用小，主钉断裂的机会相对较少钉的质量及术后过早负重易造成主钉断裂,术后并发症及预防（2）,主钉的断裂（2）股骨发生骨折后，其外侧为张应力，内侧为压应力，带锁髓内钉在骨折断端也受到向内侧弯曲应力的影响本组主钉断裂3例,术后并发症及预防（3）,主钉断裂的预防（3）手术时尽量少破坏骨折端血循环若为萎缩性骨折不愈合应植骨用普通髓内钉固定失败后改用带锁 髓内钉固定时应较前者粗1mm,术后并发症及预防（4）,主钉断裂的预防

19、（4）对于粉碎性骨折或第二次手术的骨折应适当延缓负重时间，应在骨折端出现桥形骨痂后逐渐增加负重选择动力型或静力型固定一定要适当,术后并发症及预防（5）,锁钉的退出或断裂(1)近端锁钉是通过大、小转子固定，和肢体的承重方向有一定的夹角，锁钉为全螺纹，退出的可能性小，但亦可发生,术后并发症及预防（6）,锁钉的退出或断裂(2)本组近端锁钉断裂1例近端锁钉退出1例远端锁钉断裂1例(2枚)远端锁钉退出2 例(3枚),术后并发症及预防（7）,螺钉断裂和退出的原因过早负重锁钉的螺纹部分是承重的薄弱点，螺纹和主钉锁孔缘卡住，负重时锁钉易出现断裂锁钉退出的原因是安放远端锁钉时遇到困难，反复钻孔，造成骨孔过大，锁

20、钉松动,术后并发症及预防（8）,神经麻痹有三条神经容易损伤坐骨神经腓总神经损伤主要由于过度牵引所致阴部神经损伤是由于牵引柱嵌压造成 损伤的神经于术后3个月内逐渐恢复,术后并发症及预防（9）,伤口感染大量文献报告闭合穿钉深部感染率低于2%感染后若全身中毒症状不明显髓内局部引流通畅髓内钉固定牢固不要将钉取出，待骨折愈合后，再取出,术后并发症及预防（10）,异位骨化 原因不清Brumback等连续观察100例单纯股骨骨折 26%的病例出现中、重度异位骨化，34%为 轻度，40%病例没有异位骨化。异位骨化只引起臀部不同程度的疼痛，不 影响髋关节活动。,术后并发症及预防（11）,脂肪栓塞或成人呼吸窘迫综

21、合症长骨骨折病人中发生率为0.52%Winquist 治疗520例股骨骨折,55例(11%)有症状表现肺部支持治疗、吸氧、血气监护我院病例未发生,带锁髓内钉在股骨干骨折中应用（1）,股骨近端骨折小粗隆完整 骨折近端屈曲、外展、外旋仰卧位时可用一细钉沿导针插入 骨折近端，用其做杠杆，帮助复位,带锁髓内钉在股骨干骨折中应用（2）,股骨近端骨折侧卧时复位较容易若仍有困难，可行小切口切开复位横断或短斜行骨折，髓腔狭窄部位 在骨折以远，可采用动力固定。,带锁髓内钉在股骨干骨折中应用（3）,股骨近端骨折,带锁髓内钉在股骨干骨折中应用（4）,中段骨折形成各种类型的骨折多数骨折通过牵引床可达解剖复位对少数复位

22、困难者，可在骨折处做 小切口切开复位,带锁髓内钉在股骨干骨折中应用（5）,中段骨折尽量少干扰骨折端的血循环特别注意导针的位置，避免偏离中心据穿钉后骨折的稳定情况，选用动力 或静力型固定,中段骨折,中段骨折,带锁髓内钉在股骨干骨折中应用（6）,远端骨折距膝关节9cm以上骨折远端易向后成角（腓肠肌的牵拉）股骨髁牵引可以保持膝关节屈曲，使骨折容易复位牵引针应在内收肌结节近端的前方,远端骨折,带锁髓内钉在股骨干骨折中应用（7）,粉碎骨折Winquist分型：度：仅有一小碎骨片，对骨折的稳定性 影响不大度：碎骨块较度大，但仍有 50%骨皮 质接触度：骨断端接触小于50%，可发生旋转 短缩移位度：多段粉碎

23、,带锁髓内钉在股骨干骨折中应用（8）,粉碎骨折、度粉碎骨折属于稳定性骨折，可用动力型固定、度粉碎骨折注意肢体的长度及骨折旋转移位游离的骨折块不要求复位，无需特殊固定若骨折端已经暴露，骨折块可用钢丝捆扎静力型固定,粉碎骨折,粉碎骨折,粉碎骨折,粉碎骨折,粉碎骨折,粉碎骨折,粉碎骨折,粉碎骨折,粉碎骨折,粉碎骨折,带锁髓内钉在股骨干骨折中应用(9),多段骨折骨折线位于小粗隆以下、股骨髁以上直线牵引多不能将骨折复位闭合复位不容易成功，可在骨折中段做一小切口静力型固定,多段骨折,多段骨折,双股骨干骨折的治疗,双股骨干骨折的治疗,股骨干合并股骨颈骨折（）,股骨干合并股骨颈骨折（）,股骨干合并转子间骨折,

24、股骨干合并转子间骨折,转子下粉碎骨折,转子下粉碎骨折,转子间、下粉碎骨折,转子间、下粉碎骨折,股骨干骨折内固定失败,股骨干骨折内固定失败,股骨干骨折内固定失败,股骨干骨折内固定失败,股骨干骨折内固定失败,股骨干骨折内固定失败,股骨干骨折内固定失败,股骨远端骨折髓内钉治疗,股骨髁上髓内钉,简称GSH钉，由Green、Seligson、Henry三人设计 由膝关节内进钉，扩大了髓内钉的适用范围 间接复位、闭合穿钉，降低了骨折周围软组织及骨膜的损伤,股骨髁上髓内钉,截面成空心状，顶端向前成角8 外径有11、12、13mm，长度有15、20、25cm 近端3个锁孔，远端2个锁孔,股骨髁上髓内钉,螺钉导

25、向器是GSH钉重要组成部分，基本消除了各方向活动，使远近锁钉，放置更准确 固定牢固，防短缩及抗旋转能力较顺行髓内钉强，不用牵引床,适 应 症,危急的双侧股骨干骨折，需同时手术 既往病损造成股骨近端解剖结构改变 同侧股骨远端和胫骨骨折（浮膝）妊娠者X线不能直接照射骨盆部位 髋部假体或膝关节表面置换后骨折,术 前 准 备,良好的股骨患部X线片，便于估计选择髓内钉的直径、长度及手术入路 钉应选择较长的，使髓腔峡部靠近钉的中部，可减少钉在髓腔内、外偏移，还可防止股骨髁关节面内翻及外翻成角,手 术 操 作,病人仰卧，膝关节屈曲30o50o根据骨折情况，选择不同的手术切口A型骨折取髌韧带正中切口，起自髌骨

26、下缘至胫骨结节上，闭合复位插钉2.C型骨折采用膝正中切口，经髌旁进入关节，暴露骨折，开放复位，先行螺钉固定髁间骨折，再插入主钉,手 术 操 作,手 术 操 作,后交叉韧带止点上5mm处尖锥开髓，插入导针 依次扩髓，扩至大于所选髓内钉直径1mm 插入主钉，钉尾应插至关节面下2mm 复位骨折，检查力线及肢体长度，安装锁钉,手 术 操 作,扩髓后，髓内钉与瞄准器安装在一起，屈膝45-60，用于将髓内钉推入髓腔,安 装 锁 钉,借助定位器，先锁定最远端螺钉，然后最近端螺钉,术 后 处 理,拔除引流管后即应开始膝关节被动活动(CPM)和股四头肌的主动收缩练习，两周内关节活动度应达到90o对于严重粉碎的骨

27、折，术后关节活动练习的时间及活动量应慎重，可适当延后术后68周不负重，直到X线片显示有足够的骨痂出现 必要时行麻醉下手法推拿 恢复关节活动度,临 床 应 用,临 床 应 用,临 床 应 用,临 床 应 用,临 床 应 用,临 床 应 用,临 床 应 用,临 床 应 用,逆行插钉可能的并发症,关节软骨面破坏，导致创伤性关节炎术后关节活动障碍 关节感染撞击综合征畸形愈合,应 力 骨 折,在髓内钉最近端，内固定物与骨骼的界面处是应力较集中的部位，此处可造成再骨折的发生,减少并发症的措施,首先复位、固定髁间骨折，恢复关节面平整术后重视康复练习，早期CPM锻炼严格无菌操作，闭和伤口前充分冲洗，放置引流，

28、手术前后抗生素应用主钉钉尾应埋于关节面下2mm主钉应足够长，避免内外翻畸形安装锁钉前必须检查力线和肢体长度，避免短缩畸形,通过临床观察，我们体会几点注意,髁间骨折应首先稳妥固定，且为主钉留出空间 主钉钉尾应插入软骨面下，避免屈曲时摩擦髌骨关节面 先安放远端锁钉，再透视骨折段，视复位情况安放近端锁钉 工作长度内不能留有钉孔，如定位器不准，尽早改徒手装钉，避免反复钻磨术后重视康复训练,逆行股骨髓内钉技术具有手术时间短、出血少、创伤小、易复位、骨折愈合率高、关节及肌肉功能恢复快等优点，对治疗股骨髁上及髁间骨折有明显优势,股骨干骨折髓内钉治疗重点讨论以下问题,一、顺行插钉进钉点的选择,进钉点在梨状窝，

29、患肢极度内收，避免力线不良。进针点靠外，髓内钉易穿透内侧皮质，造成医源性骨折。进针点靠内，易造成股骨颈骨折。最新髓内钉具有一定外翻角，使入钉点更偏向大转子，操作相对简单。,不扩髓髓内钉：操作简单，对骨内膜血液供应破坏小。缺点：髓内钉被卡住的可能性较大。髓内钉较细，强度不 够，抗弯能力差。扩髓髓内钉：目前大多数仍使用。优点：可以插入更粗，更适合髓腔大小的髓内钉。钉的强度与其直径有关。直径较粗的髓内钉及相应锁钉，增强抗弯强度，固定更牢固，能较好地控制旋转和短缩。内植入物断裂的风险小。降低了髓内钉被卡住的风险。扩髓有自体植骨效应，有利于骨折愈合。,二、扩髓与不扩髓：指征仍有争议,三、关于经股骨髁牵引

30、,经股骨髁牵引：牵引力量直接，便于骨折的复位。减少了对坐骨神经的牵拉，减少了神经损伤风险。新鲜骨折一般不用股骨髁牵引。陈旧的股骨骨折：由于软组织挛缩，骨折重叠移位，牵引力量比较大，可考虑用股骨髁牵引。如果用股骨髁牵引，术前不要用，应术中用，以减少感染的风险。,适应证、手术时间有争议。Gustilo-Anderson分型中的、型开放骨折。在不扩髓的基础上，用髓内钉固定。愈合率高，畸形愈合以及感染率相对较低，出现延迟愈合、不愈合处理也较简单。,四、关于开放性骨折,五、骨折局部有新鲜创面或感染创面的处理,患者生命体征平稳、无明显手术禁忌证的情况下，骨折可考虑用髓内钉固定，但应避免切开复位。,五、骨折

31、局部有新鲜创面或感染创面的处理,六、关于静力固定改为动力化问题,在带锁髓内钉应用初期，Grosse主张骨折静力固定后1012周改为动力化固定。通过轴向加压，促进骨折愈合。经临床应用证明，三个月后骨折断端已有纤维骨痂形成。动力化后，不能促进骨折的愈合，减少骨折不愈合。因此，不主张静力固定改为动力固定。,七、髓内钉固定后骨折不愈合的处理,不愈合常见于切开复位 有报道，切开复位比闭合复位骨折延迟愈合或不愈合率高4.3倍,七、髓内钉固定后骨折不愈合的处理,处理办法：重新更换较粗直径的髓内钉：适用于股骨峡部非粉碎性非感染性骨不连。峡部以外的骨不连不适合。有文献报道：非峡部骨不连，更换髓内钉，共7例，2例

32、愈合，5例失败。辅加钢板固定：选用与髓内钉同质接骨板，偏前或偏后放置，避开髓内钉阻挡，双皮质固定，自体或异体植骨。也可用骨痂植骨。术后保护性负重。有文献报道：共治疗11例，骨折全部愈合，平均愈合时间7.3个月（412个月）。,七、髓内钉固定后骨折不愈合的处理,七、髓内钉固定后骨折不愈合的处理,七、髓内钉固定后骨折不愈合的处理,七、髓内钉固定后骨折不愈合的处理,七、髓内钉固定后骨折不愈合的处理,七、髓内钉固定后骨折不愈合的处理,七、髓内钉固定后骨折不愈合的处理,七、髓内钉固定后骨折不愈合的处理,八、术后感染的处理,术后早期：充分引流，抗感染。如果症状能控制，固定牢固，保留髓内固定。如果症状不能控

33、制，改外固定架固定。,迟发感染 骨折未愈合：切开引流冲洗 骨折愈合：取出内固定引流冲洗,九、一期应用外固定架，何时能用髓内钉固定,一期外固定架最好不要超过14天。拆除外固定架后57天，待钉道口封闭后再改用髓内钉。有报道，用外固定架固定时间越长，再改髓内钉固定的感染率越高。,十、粉碎骨折的处理,主要避免肢体的短缩、延长及旋转畸形。术前应测量健侧肢体长度，并选择适合长度的髓内钉，以供术中参考。患肢伸直位，仰卧位牵引，保证髂前上嵴、髌骨中点与第一趾蹼连成一条直线，维持肢体力线。,十一、粉碎骨折块的处理,如果闭合复位成功，骨折块不影响导针及髓内钉的插入。粉碎骨折块不需特殊处理，以避免影响血循环。如果开

34、放复位，手术同时将骨折块复位，并给予适当固定。,髓内钉治疗长期服用双磷酸盐所致非典型股骨骨折,近年来有些学者发现少部分长期服用双磷酸盐出现非典型股骨干或股骨转子下骨折,病历特点,连续服用双磷酸盐3年无长期服用类固醇药物低能量创伤或无明显创伤无明显诱因出现大腿疼痛,病历特点,5.X线:：早期表现不完全骨折或仅为局部外侧骨皮质增厚、隆起，多为横行，一般不累及内侧皮质 完全骨折：外侧皮质断端增厚硬化，局部可见鸟嘴状，内侧皮质呈尖锐突起此类骨折多双侧同时出现，愈合时间长，易不愈合,治 疗,髓内钉固定,74岁，女，服用双磷酸盐5年,Guanabens:Calcif Tissue Int 94Odvina:J Clin Endocrinology&Metabolism 2005Goh:JBJSB 2008Lenart,Lorich,Lane:NEJM 2008,85岁，女，利塞膦酸钠6年,Bush and Chew,Radiology case report 2009,出现症状后2-3月,谢 谢！,