《肠内营养讲课》PPT课件.ppt

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1、,肠内营养的临床应用,胃肠道的生理功能,消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能,肠粘膜屏障,化学屏障 消化液，消化酶免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer细胞机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液生物屏障 肠道原籍菌,肠内营养的优点,保护肠粘膜屏障,肠内营养的优点,符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面,价格低安全并发症少方法简便,肠内营养的使用时机,When the gut works,use it.,肠内营养适应征,摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病肠衰竭疾病胃肠道瘘炎性肠道疾病短肠综合征胰腺疾病肠道吸收不良,肠内营养适应征,高代谢疾病烧伤/创伤、感染围手术期处理术前肠道准备纠正营养不良其

2、它脏器功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍先天性氨基酸代谢缺陷,肠内营养种类,要素膳（elemental diet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短 肽 类：百普素非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳(module diet)特殊应用膳食,要素膳的特点,优点：分子量小成分明确不需消化或仅稍需消化，容易吸收无渣,缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用,可选产品：要素膳,Elental 爱伦多Vivonex 维沃Pepti 2000 百普素,肠功能衰竭病人短肠综合征小肠吸收功能不全消化液分泌不足,整蛋

3、白制剂的特点,整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能,可选产品：非要素膳类,无乳糖配方 Ensure（安素）Nutrison（能全素）Fresubin（瑞素）Isosource,基本特点：整蛋白配方1kcal/ml不含乳糖,可选产品：非要素膳类,含膳食纤维配方 Nutrison Fiber（能全力）Fresubin Energy fiber（瑞先）等高能量配方 Fresubin 750 MCT（瑞高）等免疫增强配方 IMPACT（茚沛），Supportan等,膳食纤维,定义：不能为从体消化酶水解的植物多糖和木质素的总和，主要指非淀粉多糖,总膳食纤维,非淀粉

4、多糖,木质素（不溶性）,非纤维素多糖,纤维素（不溶性）,果胶（可溶性）胶浆（可溶性）半纤维素（不溶性）,膳食纤维的理化性质,与金属离子结合水化作用对有机物具有吸附作用：胆汁,膳食纤维的生理功能,水溶性：增加食糜在肠道内的通过时间延缓胃排空减缓葡萄糖在小肠内的吸收降低胆固醇不溶性：缩短食糜在肠道内的通过时间增加粪便体积,膳食纤维的生理功能,大肠癌防护作用粪便体积增加，稀释吸附有毒物质如胆酸加快肠道排泄膳食纤维发酵产物具有抗肿瘤作用,膳食纤维的生理功能,减少细菌易位为肠道原藉菌提供养分为结肠粘膜提供能量物质避免肠粘膜萎缩促进肠蠕动,添加膳食纤维的目的,避免肠粘膜萎缩保护肠道原藉菌，避免细菌易位补充

5、小肠能量吸收的不足防止便秘和腹泻,瑞高的特点,液体量少，能量高（1.5kcal/ml）含有MCT脂肪含量略高于普通肠内营养碳水化合物与脂肪比瑞高 45:35能全素 49:35安素 145:37Isosource 170:41,应激病人的代谢特点,高代谢幅度大：与应激程度有关，可达正常值的2倍持续时间长，数周至数月原因分解代谢激素炎性介质细胞因子,应激时的糖代谢,多数为高血糖糖原和蛋白质糖异生组织对葡萄糖利用率相对低下烧伤病人组织摄取葡萄糖的速率约6mg/kg.min葡萄糖输注速率5mg/kg.min应适当限制糖的摄入,应激时的蛋白质代谢,丢失量大渗出分解速度加快分解和合成均增加，但分解合成去向

6、：供能、修复热卡和蛋白质供应相对不足,应激时的脂代谢,血游离脂肪酸、甘油及甘油三酯浓度脂肪分解白蛋白大量丧失HDL大量丢失肉毒碱大量丢失，合成不足酮体生成受抑制，促进蛋白质分解,高代谢病人营养支持特点,高代谢，总能量需求 高能量葡萄糖利用率，胰岛素低抗 低糖蛋白质分解，丢失，糖异生 高蛋白肉毒碱，白蛋白及HDL，FFA，免疫功能 MCT/LCT,应激时的脂肪补充,目的：补充能量、脂溶性维生素和必需脂肪酸补充量：总热卡的20%30%成分：MCT/LCT：不依赖肉毒碱和白蛋白，不在肝脏沉积，提高葡萄糖耐量-3脂肪酸：减轻炎症反应和免疫抑制补充途径：首选肠内营养，早期进行,Rees RGP et a

7、l：Influence of energy and nitrogen contents of enteral diets on nitrogen balance:A double blind prospective controlled clinical trial.Gut 1989,30:123-9,高代谢病人118例，EN容量均为 2 L/d标准EN：1.0kcal/ml，6.3gN/l；高能量密度EN：1.5kcal/ml，7.8gN/l；高能量、氮量EN：1.5kcal/ml，9.4gN/l。,结论：高代谢病人只有应用高能量密度、高蛋白的肠内营养才能达到正氮平衡。原因：摄入不足（消化道

8、不耐受大容量，逐渐增加的原则）高代谢（消耗增加）From:Rees RGP,Gut 1989,30:123-9,肺功能障碍者营养不良原因,创伤应激,ARDS,COPD,呼吸耗能多,机械通气,摄入不足（厌食）吸收消化不良代谢率提高缺氧，供能效率,营 养 不 良,肺功能障碍者营养不良的后果,呼吸肌疲劳、萎缩、纤维化肺免疫功能下降，感染率明显上升弹性蛋白酶、胶原蛋白等减少，肺气肿脱机困难死亡率高,肺功能障碍的肠内营养支持,适应征：患有肺功能障碍的ICU病人机械通气时间超过3天者肺功能障碍合并营养不良者,目的：急性呼吸疾病：防止由于高代谢造成的蛋白质分解慢性呼吸疾病：保存瘦体组织，维持呼吸肌力量和质量

9、,肺功能障碍者肠内营养要求,高蛋白（1-2.3g/kg.d）高热卡密度，高脂肪，低容量低糖高脂，减少CO2排出量,肠内营养中脂肪含量与CO2的关系,脂肪占NPC热卡比例越高，通过肺呼出的CO2越少。(From:Kane RE.Comparison of low,medium,and high carbohydrate formulas for nighttime enteral feedings in cystic fibrosis patients.JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990;14:47-52),心功能不全病人的营养不良,易感人群瓣膜病导致的充血性心衰

10、COPD终末期的心脏损害病因厌食吸收消化不良代谢率提高组织缺氧营养不良的后果心室腔缩小心肌水肿、萎缩、顺应性和心输出量下降,心功能障碍者营养支持,适应征：患有心功能障碍的ICU病人心功能不全合并营养不良者目的：改善心功能提高免疫力要求：低容量，高热卡,CAPD病人的代谢特点（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis）,摄入不足：尿毒症、腹胀、药物作用、低蛋白饮食透析液中葡萄糖吸收蛋白丢失增加：腹透（25-40g/d）、感染氨基酸谱异常内分泌改变：激素分泌紊乱，受体反应性下降（胰岛素阻抗）高脂血症：甘油三酯和VLDL增加,CAPD病人的营养支持,首选肠内

11、营养能量需求（推荐使用间接能量测定仪）轻度活动时能量供给：35-40kcal/kg.d分解代谢亢进时：45kcal/kg.d以上蛋白质需求PUFA/SFA=1.5:1.0，提供MCT,脂的分类,脂类,脂肪：甘油三酯,类脂：胆固醇，胆固醇酯，磷脂，糖脂,甘油,脂肪酸,脂肪酸的分类,依据不饱和双键有无、多少和位置分类不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸(PUFA)n-3(-3)、n-6(-6)、n-7(-7)、n-9(-9),长链甘油三酯的作用,能量的重要来源提供必需脂肪酸提供PUFA，影响免疫功能和炎症反应调节细胞膜（包括肺泡膜）的生理功能,长链甘油三酯的不足,n-3/n-6，

12、饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸的比例 影响免疫功能（网状内皮系统，单核巨噬细胞的吞噬和游走功能）和炎症反应（炎性介质和细胞因子的产生，肺灌注异常、微循环瘀滞、血小板聚集等）PUFA容易发生过氧化反应，产生过氧化物，诱发癌肿及促进衰老。,长链甘油三酯的不足,经淋巴管吸收，速度慢，脂肪吸收不良者（淋巴系统异常、淋巴瘘或乳糜微粒合成障碍）不适用代谢需要肉毒碱参与过量LCT可导致发热、消化道溃疡，急性腹痛或急性胰腺炎、脂解酶减少及自身免疫性贫血。,减轻PUFA副作用的措施,改善脏器功能调整脂肪成分调整n-3/n-6比例应用中长链甘油三酯应用n-9（橄榄油）添加Vit E,10-30%的脂肪在此消化,脂肪+舌

13、脂肪酶,分泌胆盐，胰脂肪酶共脂肪酶，磷脂酶A2胆固醇酯酶等,分解产物脂肪酸、甘油一酯及甘油在此完成吸收,甘油三酯在胃肠道的消化吸收,肠粘膜上皮细胞,2 混合微胶粒,卵磷脂,胆盐,甘油,脂溶性维生素,胆固醇,长链脂肪酸,载脂蛋白,5 乳糜微粒,胸导管,长链甘油三酯经淋巴途径的吸收过程,肠腔内,1 消化分解的甘油三酯,3 脂肪被肠粘膜吸收,4 重新合成甘油三酯,6 血管内皮细胞释放脂蛋白脂酶,脂蛋白脂酶,进入体循环,再酯化贮存,组织氧化利用,肠粘膜上皮细胞层,甘油,中链脂肪酸,乳糜微粒,胸导管,中链甘油三酯经门静脉的吸收过程,在细胞内再合成甘油三酯,经门静脉入肝,2 混合微胶粒,1 消化分解的中链

14、甘油三酯,3 脂肪被肠粘膜吸收,血液,组织氧化供能,ATP 脂肪酰CoA 肉毒碱,长链脂肪酸的氧化过程,长链脂肪酸+CoA,脂肪酰CoA合成酶,脂肪酰CoA,肉毒碱脂酰转移酶I,肉毒碱脂酰转移酶II,-氧化,线粒体,脂肪酰肉毒碱,ATP 肪酰CoA,中链脂肪酸在肝脏内的氧化过程,中链脂肪酸+CoA,脂肪酰CoA合成酶,脂肪酰CoA,肉毒碱脂酰转移酶I,肉毒碱脂酰转移酶II,-氧化,线粒体,脂肪酰肉毒碱,-氧化,、-二羧酸,MCT的代谢特点,直接进入线粒体进行氧化，较少依赖肉毒碱-酰基肉毒碱转移酶系统分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全MCT比LCT有更显著的节氮作用缓慢输注，避免M

15、CT氧化过快增加机体的代谢负担,MCT的生理特点,MCT刺激胰岛-细胞释放胰岛素，改善机体对葡萄糖的利用，减少糖异生比LCT更少与白蛋白结合不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小更易被肝脏、肌肉等脏器利用，节省EFAC8具有神经毒性，血脑屏障破坏者慎用,MCT/LCT的理化特性,MCT为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易发生过氧化反应成分合理：MCT/LCT 1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂,MCT/LCT对免疫的影响,MCT代谢生成酮体，保护肠粘膜屏障和机体免疫功能MCT代谢后不产生花生四烯酸，没有免疫抑制MCT/LCT减轻吞噬系统LCT负荷，不在RES中沉积，不对网状内皮系统和免疫功能造成

16、影响,MCT/LCT临床适用范围,感染和创伤等危重病人 肺功能障碍病人 肝功能不全病人,MCT/LCT对危重病人的影响,Bach，20例感染病人，MCT/LCT组骨骼肌分解代谢率低于LCT组Adolph，严重创伤病人对MCT/LCT的氧化率比LCT高出一倍Jeevanandam，MCT/LCT组脂肪氧化率明显高于LCT组，血浆FFA低于LCT组,MCT/LCT对呼吸功能的影响,LCT有利于肺泡表面活性物质的生成和活性改变，短期内输注对肺功能正常者无害甚至有益LCT增加PG和TXA2产生，影响ARDS合并感染者氧弥散，增加肺内分流和肺血管阻力（6 g/h）MCT代谢快，不易沉积，PG产生少，对肺

17、影响小机械通气者输注MCT时应减慢速度,MCT/LCT对肝功能的影响,肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少MCT不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸肝硬化病人对MCT/LCT和 LCT的代谢不受影响，但用量要适度,肿瘤营养支持的目的,减少由于营养不良导致的死亡提高病人对手术、化疗、放疗的耐受性改善肿瘤病人的免疫状况,肿瘤组织的代谢,主要利用葡萄糖通过无氧酵解供能 后果：能源浪费增加蛋白质和脂肪的消耗，加重负氮平衡肿瘤对脂肪的利用受限肿瘤的蛋白质代谢不清楚,Buzby GP.Host-tumor interaction and nutrition nutrient supply.Cancer 1980

18、;45:2940,肿瘤病人营养支持较理想的营养配方是高脂、低糖、高蛋白、含有免疫营养物,免疫营养物（Immunonutrients),在标准PN和EN中所添加的具有影响机体防御、炎性反应、肠屏障功能、组织氧化、氮平衡和缺血再灌注损伤等的特异性营养成分，被称为免疫营养物。,特异性免疫营养物,精氨酸谷氨酰胺3脂肪酸核苷酸,精氨酸,改善巨噬细胞和肿瘤自然杀伤细胞毒毒性增加杀菌活性通过产生NO扩张血管，加速伤口愈合，改善肠粘膜血供刺激T细胞增殖和活化，提高免疫功能调节氮平衡、蛋白质合成及细胞因子的产生,谷氨酰胺的作用,肠粘膜上皮细胞、免疫活性细胞和血管内皮细胞的主要能量来源各器官间氮流动的载体核酸和蛋

19、白质合成的前体，促进蛋白质合成调节酸碱平衡糖原异生的底物,补充谷氨酰胺的意义,强化肠粘膜屏障，减少细菌易位增强免疫功能纠正代酸有利于改善氮平衡,-3多不饱和脂肪酸,来源于鱼油调节花生四烯酸的合成，减少PGE2的产生，减低-6脂肪酸的免疫抑制作用抗炎性反应作用调节细胞膜的流动性干预血液凝聚途径,PUFA与细胞因子释放（结构改变）,PUFA，膜磷脂+PLA2,PUFA,花生四烯酸类炎性介质,激活细胞内酶系统,细胞增殖,受体活性,离子通道,释放激素,基因表达,激活中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等,细胞因子（IL，IFN，TNF，ICAM-1，L-selectin）,血管和支气管，白细胞、血小板毛细血

20、管通透性和炎症反应，免疫功能,生物活性远不如-6松驰平滑肌抗血小板聚集、抗凝减轻免疫抑制和炎症反应,收缩血管和支气管白细胞趋化（产生细胞因子）加剧炎症反应抑制免疫功能,-3脂肪酸,三烯酸环氧化物PGI3、TXA3五烯酸脂氧化物 LTB5,-6脂肪酸,二烯酸环氧化物PGI2、PGE2、TXA2四烯酸脂氧化物 LTB4,PUFA与炎症反应（化学介导）,核苷酸,提高自然杀伤细胞细胞毒性促进淋巴细胞成熟加速免疫系统功能恢复对进展期肿瘤作用明显增加应激患者对感染的抵抗力,含特异性免疫营养物的EN,减少危重病人在ICU期间的并发症明显减少脓毒症的发生减少抗生素的使用时间,p0.01,茚沛的抗感染作用,CD8,CD4,茚沛,茚沛提高免疫功能的作用,茚沛,严重创伤呼吸机依赖败血症,大型手术肿瘤烧伤,免疫营养的适应征,