卒中患者高血压管理(李敏).ppt

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1、卒中患者的高血压管理,李敏,背景,脑血管病是我国人口致残的主要原因，也是我国目前导致死亡的头号杀手。目前中国的脑血管病（包括高血压脑出血、脑梗死）死亡人数几乎相当于全部发达国家的脑血管病的死亡人口总数。中国高血压防治指南指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加10 mm Hg（l mm Hg=0.133 kPa），脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5 mm Hg，脑卒中危险增加46%。,高血压是脑血管病的最重要的危险因素之一，有70%以上的脑血管病患者是由于高血压造成的，与脑血管病的发病和预后密切相关。因此，给于高血压患者科学的管理对预防脑血管病有着非常重要的现实意义

2、。,高血压是最重要的危险因素,特异性治疗,特异性治疗,改善脑血循环,神经保护,中医中药,其他疗法,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,不同地区血压的定义和分类,高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；TC5.72mmol/L或LDL-C3.6mmol/L；早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄50岁）；腹型肥胖或肥胖。,靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；血肌酐轻度升高；颈动脉超声证实有动脉粥样硬化性斑块或IMT 0.9mm；微量白蛋白尿/蛋白尿。糖尿病：空腹血糖 7.0mmo

3、l/L，餐后血糖 11.1mmol/L。,并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。,有关卒中后血压管理的几个关键问题,何时启动降压治疗？降低到什么程度？如何选择药物？对于正在服药的高血压病人，是否应该继续用药？,何时启动？,发病后当天启动降压治疗似乎没有不利的影响缺乏RCT证实早期启动有助于提高依从性，更好达标,降压治疗可能是危险的,血流动力性卒中或TIA严重卒中进食不足严重血管狭窄高肾素血管紧张素活性（ACEI、ARB）,血压在脑卒中一级或二级预防方面可以使患者获益，但脑卒中急性期患者高血压的控制尚无大样本的临床随机对照研究。对于脑血管病患者来说，究竟血压控

4、制在什么样的范围内最为理想，目前还没有一个统一的尽管控制标准。,尚无统一标准,脑血管病急性期和恢复期血压控制原则不同,急性期,减少血肿扩大，挽救缺血脑组织，改善预后,恢复期,减少卒中复发、靶器官损害,科学管理血压,急性期,急性期降压目标值,对于脑出血，积极降压的安全性已有大量证据证实脑梗死患者明显降低血压对预后有不利影响,脑卒中的血压调控,按照美国高血压指南（JNC7）脑卒中后血压应当控制在160/100mmHg。从PROGRESS的临床试验结果看出，脑卒中后降压治疗血压140/90mmHg（目标血压）是安全的。,临床试验的证据较少,急性出血性脑血管病的血压调控,血压升高机制,持续严重的 血压

5、升高,出血时间延长,再出血,血肿扩大,血压水平与预后的关系,平均动脉压(舒张压+1/3脉压差)大于140mmHg降颅压后收缩压仍大于180mmHg舒张压大于120mmHg,研究表明,死亡率明显升高,血压急剧升高者降压至关重要,降压是双面刃,降压,减轻脑水肿；减少出血增加,减少脑灌注，加重血肿周围缺血,脑出血结局,盲目的“积极的”正常范围,降压双刃剑,血压,管理,过高,过低,血肿扩大,降压双刃剑,血压,管理,过高,过低,脑低灌注,降压双面刃,血压,管理,过高,过低,合理降血压、科学管理 平衡点,高血压脑出血后将血压控制在161180/91100mmHg和181200/101110mmHg的患者,

6、其预后比血压降至正常或血压高于181-200/101-110mmHg而未进行控制的患者明显好。,有研究报道,降压治疗要寻求平衡点,降压治疗要兼顾基础血压水平，公认161-200/91-110mmHg能明显改善脑出血患者的神经功能的缺损。,首选口服药；延续或重新给抗血压药；开始的24小时降压幅度控制在15%；如果静脉给药，最好选用短效药。,服药方法,急性缺血性脑血管病的血压管理,急性期降压目标,AHA2007合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。,降血压与急性卒中-meta分析,对26个脑卒中RCT的药物临床研究分析：n=4146例，平均69岁，基础BP157/89mmHg结论：

7、血压对于急性缺血性卒中的作用是：“U型”最佳血压点在150/80mmHgLemoardl-Bee，Blood pressure in Acute Stroke Collaboration(BASC),University of Nottingham,UR,脑梗死或者TIA急性期的血压管理与脑出血不同。脑组织缺血3h时，大多数患者出现血压反射性升高。,多数学者一致认为,按照卒中的自然病程，在发病4-10d后血压有自然下降的趋势，其中2/3的患者可在发病1周后血压恢复至卒中前水平。脑梗死急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对较高的水平，保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。,急性脑

8、梗死后血压往往升高，若 180/110mmHg应给予降压治疗，但要注意降压宜缓慢，待发病1周后病情平稳时方可将血压维持在 160/89mmHg以下。,急性脑梗死、TIA频繁发作者如果24小时内迅速降压,SBP降低30%和/或DBP降低20%（SBP降低30mmHg和/或DBP降低20mmHg）血压过高或过低、降压过快 加重脑组织缺血损伤，预后不良,正常人动脉压降低10mmHg，CBF减少2-7%,有高血压病而无脑血管病,主要矛盾,高血压,脑血液灌注,140/90mmH,缓慢地使血压维持在安全的范围内。,年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及

9、其程度,。,急性卒中合并心衰/夹层动脉瘤例外,急性脑血管病,老年人 血管基础差、多处动脉粥样硬化的斑块、血管狭窄，应特别 惕降压不当造成的脑组织的低灌流，血压控制较其他年龄组保守。,SBP210mmHg或DBP110mmHg,给予降压药物,BP160/90mmHg,不给降压药物,脱水、镇静,不同年龄组血压管理,55岁卒中发病时血压容易升高，若180/110mmHg，应予降压治疗 55-64岁，若早期血压200/110mmHg，可缓慢降压，1周后病情平衡后维持在160/89mmHg以下 65-81岁特别慎重低灌注，分水岭梗死，血管狭窄高发，血压210/110mmHg，可非常慎重地缓慢降压 160

10、/90mmHg的急性卒中，尽量不降压治疗；处理高颅压/抬高床头/吸痰/导尿/静处理后，缓慢降压。,高血压与卒中二级预防,2007年ESC/ESH高血压,强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制无合并症的高血压患者：1g/d，则应更低卒中后高血压患者（包括正常高值血压）：130/80mmHg冠心病高血压患者：140/90mmHg，血压降至130/80mmHg或更低具临床益处心梗后高血压患者：130/80mmHg,降 压 治 疗,药物治疗利尿剂钙通道阻滞剂(CCB)受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）受体阻滞剂,药物选择,获益在很大程度上取

11、决于血压下降本身可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压有证据表明ACEI类、ARB类、CCB和/或利尿剂在卒中二级预防中优于阻滞剂脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。,卒中二级预防的抗高血压药物选择,利尿剂,噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、抗醛固酮利尿剂；适用于轻、中度高血压；能增强其他降压药物的疗效；噻嗪类利尿剂的主要不利作用：低钾血症；影响血脂、血糖和血尿酸代谢。痛风患者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。,降压药治疗对象：高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以

12、上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者。,利尿剂,双氢克尿噻 吲哒帕胺缓释片 速尿 安体舒通,钙通道阻滞剂（CCB）,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类；起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用；开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿；非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。,钙通道阻滞剂（CCB）,氨氯地平(络活喜）非洛地平缓释片(波依定)硝苯地平控释片(拜心同)尼群地平硝苯地平维拉帕米地尔硫卓,受体阻滞剂,包括选择

13、性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类；适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者；不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷；禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞。,受体阻滞剂,美托洛尔(倍他乐克)阿替洛尔比索洛尔卡维地洛(达利全),血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl患者慎用。,血管紧张素

14、转换酶抑制剂（ACEI）,开搏通依那普利贝那普利(洛汀新)赖诺普利雷米普利培哚普利(雅施达)福辛普利（蒙诺）,血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上，低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,氯沙坦(科素亚)缬沙坦(代文)厄贝沙坦(安搏维)替米沙坦（美卡素）,适应症：前列腺增生高脂血症禁忌症强制性：体位性低血压可能性：充血性心力衰竭,受体阻滞剂,六大类降压药的相同与不同,相同之处降压幅度相同不同之处强适应症不同对靶器官保护不同循证医学证据不同,

15、低剂量单药治疗,两种药物低剂量联用,将正在使用的药物加至足量,换用另一种药物（低剂量）,23种药物联用,足量单药治疗,将正在使用的药物加至足量,增加第三种药物（低剂量）,三种药物联用（有效治疗剂量）,未达标,未达标,治疗前的血压水平有无TOD和危险因素以下两种方案选择其一,降压治疗方案,由于反应性血压增高常在卒中1周后恢复正常，故多主张在卒中1周后才考虑加用抗高血压药物，除非患者血压急骤升高而对症处理无效。,急速大幅度的降压往往产生脑缺血损害的后果,每个高血压病患者的基础血压水平不尽相同,加上合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。,使血压在24h内维持稳定，尽量避免血压波动，对于缓解脑卒中症状及防止脑卒中复发均有意义,治疗中，靶器官的保护尤其重要，重点是心、脑、肾等器官,抗高血压治疗需参考以下几方面,高血压药物治疗强适应证,总结,总原则：个体化治疗,基本原则积极、平稳控制过高血压避免降血压过低、过快严密监测血压降压宜慢：血压自动调节功能差，急速大幅降压致脑缺血维持降压效果平稳注意保护靶器官，尤其是脑、心、肾,降压药物选择：无统一规范应用药物降压药物选择原则：有效、持久降压，不影响重要器官血流量具体方法及维持水平：不同类型脑卒中有所不同,