《缺血性脑血管疾病》PPT课件.ppt
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1、脑血管疾病,Cerebrovascular Diseases,概 述,脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起 的脑功能障碍。脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性&弥漫性脑功能缺损的临床事件。,概念,要点提示,CVD是神经系统常见病&多发病。死亡率约占所有疾病的10%。是目前人类疾病三大死亡原因之一。50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾。给社会&家庭带来沉重负担。,概念,脑卒中年发病率109.7217/10万。患病率719745.6/10万。死亡率116141.8/10万。男:女=1.31.7:1。发病率患病率死亡率随年龄增长,65岁以上人群增长极显著,75岁以上发病率是
2、4554岁组58倍。,流行病学,我国19861990年大规模人群调查资料,流行病学,发病率与环境饮食习惯气候(纬度)等因素有关。总体分布呈北高南低西高东低的特征。,纬度每增高5脑卒中发病率增加64.0/10万 死亡率增加6.6/10万。,依据神经功能缺失持续时间:24h-脑卒中。,脑血管疾病分类,依据病情严重程度:小卒中(minor stroke)。大卒中(major stroke)。静息性卒中(silent stroke)。,脑血管疾病分类,依据病理性质:缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死:脑血栓形成。脑栓塞。出血性卒中(hemorrhagic stroke):脑出血。蛛网
3、膜下腔出血。,脑血液循环调节及病理生理,正常成人的脑重为1500g,占体重的2-3%,流经脑组织的血液750-1000ml/min占每分心搏出量的20%。脑组织耗氧量来源主要依赖于糖的有氧代谢,几乎无能量储备,因此对缺血、缺氧性损害十分敏感。脑组织的血供中断,2分钟内脑电活动停止,5分钟后出现严重不可逆性损伤。,脑血液循环调节及病理生理,脑组织血流量分布不均匀,通常灰质的血流量高于白质,大脑皮质的血液供应最丰富,其次为基底核和小脑皮质。因此位于大脑皮质的缺血易发生出血性脑梗死,位于白质的缺血易出现缺血性脑梗死。,脑血液循环调节及病理生理,不同部位的脑组织对缺血、缺氧性损害的敏感性亦不相同。大脑
4、皮层、海马神经元对缺血、缺氧性损害最敏感,其次为纹状体和小脑Purkinje细胞、脑干运动神经核对缺血、缺氧耐受性较高。因此,不同部位在相同的缺血缺氧时可出现程度不同的病理损害。,1.血管壁病变:动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见。动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病。先天性血管病-动脉瘤血管畸形。血管损伤-外伤颅脑手术。药物毒物恶性肿瘤所致。,脑血管病的病因,2.心脏病&血流动力学改变:高血压低血压&血压急骤波动。心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病。心律失常,特别是房颤。,4.其他病因:空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子。脑血管痉挛受压外伤等。病因不明。,3.血液成份&血液流变学改变:高粘血症(脱水红细胞
5、增多症高纤维蛋白原血 症白血病等)。凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等)。,脑血管病的病因,高血压(hypertention)。心脏病 糖尿病(diabetes)。TIA&脑卒中史。吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)。高脂血症。高同型半胱氨酸血症。其他:体力活动减少高盐动物油高摄入饮食超重 药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性 颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等。,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素:,脑卒中危险因素,高龄。性别。种族。气候。卒中家族史。,不可干预的危险因素包括:,结合常有的脑卒中危险因素,如高血压、心脏病、糖尿病、吸烟和
6、高脂血症等一般较容易作出诊断。,诊断及治疗原则,颅脑CT/MRI或MRA、DSA、CSF等检查发现相应的病灶或相关的疾病证据。,根据突然发病、迅速出现的局部或全脑损害的 症状和体征。,对脑卒中危险因素的早期发现和早期干预是减少脑卒中复发的关键。,诊断及治疗原则,一般治疗措施包括:维持生命功能、防治并发症。治疗和管理措施:卒中单元、溶栓治疗、抗血小板聚集治疗、细胞保护治疗、血管内治疗,外科手术治疗和康复治疗。,脑血管病的治疗原则为挽救生命、降低残疾、预防复发和提高生活质量。,缺血性卒中预防用药:阿司匹林氯吡格雷(clopidogrel)。,脑卒中预防,二级预防:已发生卒中或有TIA病史的个体,预
7、防脑卒中复发。,一级预防:有卒中倾向、尚无卒中病史的个体,预防发生脑卒中。,针对脑卒中主要危险因素综合防治:,大多数急性期存活病人仍保持独立功能。约15%的病人需要照看。中老年卒中10年存活率约35%。,预后,卒中预后受病变性质病因严重程度 病人年龄影响。,第一节 短暂性脑缺血发作Transient Ischemic Attack,TIA,概念,局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性 神经功能障碍:,短暂性脑缺血发作(TIA),发作持续数min,通常30min恢复。超过2h者,常遗留轻微神经功能缺损。CTMRI大多正常。24h内恢复。,心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死。,概念,要点提示,颈内动脉
8、系统TIA&表现一过性黑矇的椎-基底动 脉系统TIA易发生脑梗死。,TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素。近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报。4%8%的完全性卒中发生于TIA后。,病因&发病机制,颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落。,病因不清,1.微栓子学说(Fisher,1954),血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支。微栓塞&小动脉反射性痉挛刻板样雷同症状。小栓子溶解&血管再通临床症状缓解。,微栓子来源,血液成分改变:真性红细胞增多症 血小板增多症白血病高凝状态。血流动力学改变:低血压心律失常。脑外盗血综合征。颈椎病椎动脉受压。,病因&发病机制,2.脑血管痉挛学说:,
9、脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡 刺激血管痉挛。,3.其他:,5070岁多发,男性较多。发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损 症状&体征。数min达高峰,数min或10余min缓解,不遗留后遗症。反复发作,每次发作症状相似。常合并高血压糖尿病心脏病高脂血症等。,临床表现,共同特点,大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支 分水岭区缺血表现。,临床表现,1.颈内动脉系统TIA,通常持续时间短,发作频率少,易进展为脑梗死。,(1)常见症状,对侧单肢无力&轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫。,眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏 瘫&感觉障碍)&Horner征交叉瘫(病变侧Horner征对侧偏瘫)。,1.颈
10、内动脉系统TIA,(2)特征性症状,大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区。,主侧半球受累出现失语症(Broca失语Wernicke 失语传导性失语)。,临床表现,临床表现,1.颈内动脉系统TIA,(3)可能出现的症状,对侧偏身麻木&感觉减退。,对侧同向性偏盲(较少见)。,持续时间长,发作频率高,较少进展为脑梗死。,临床表现,2.椎-基底动脉系统TIA,眩晕平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣(内听动脉缺血)。,(1)常见症状,跌倒发作(drop attack):患者转头&仰头时下肢 突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起。,临床表现,(2)特征性症状,脑干网状结构缺血。,2.椎-基底动脉系
11、统TIA,短暂性全面性遗忘症(transient global amnesia,TGA),临床表现,(2)特征性症状,大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马。,发作性短时间记忆丧失(数分数10分)病人有自知力,伴时间地点定向障碍 谈话书写计算能力正常。,2.椎-基底动脉系统TIA,双眼视力障碍,临床表现,(2)特征性症状,双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质。,2.椎-基底动脉系统TIA,小脑性共济失调。,临床表现,(3)可能出现的症状,急性发生的吞咽困难饮水呛咳构音障碍。,一&双侧面口周麻木交叉性感觉障碍。,意识障碍伴&不伴瞳孔缩小。,眼外肌麻痹&复视。,交叉性瘫痪。,2.椎-基底动脉系统T
12、IA,1.血常规&生化检查:EEGCT&MRI检查大多正常。部分病例(发作时间20min)MRI 弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶。DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块狭窄等。,辅助检查,2.彩色经颅多普勒(TCD):可显示血管狭窄动脉粥样硬化斑 发作频繁可行微栓子监测。,辅助检查,PET可显示局灶性代谢障碍。,SPECT可发现局部脑灌流量减少程度&缺血部位。,诊断&鉴别诊断,1.诊断,TCDDSA有助于确定病因诱因&选择适当治疗。,反复发作病史,典型症状&体征,诊断主要根据,(1)癫痫的部分性发作:,2.鉴别诊断,常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺感,从躯体的一处开始,并向周围扩展。可
13、有脑电图的异常,CT/MRI检查可能发现脑内局灶性病变。,诊断&鉴别诊断,发作性眩晕、恶心、呕吐与椎-基底动脉TIA相似。每次发作时间往往超过24小时,伴有耳鸣耳阻塞感,反复发作后听力减退等症状。除眼球震颤外无神经系统定位体征。发病年龄多在50岁以下。,2.鉴别诊断,(2)梅尼埃病:,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(3)心脏疾病:,严重心律失常可引起晕倒&意识丧失,无局灶性神经症状体征,心电图可明确诊断。阿-斯综合征。室上性&室性心动过速。心房扑动。多源性室性早搏。,诊断&鉴别诊断,慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍。,2.鉴别诊断,(4)颅内肿瘤脑脓肿脑内寄生虫等,偶见类似TIA症状,
14、机制不清。,特发性&继发性自主神经功能不全患者血压&心率急剧变化短暂性全脑供血不足&发作 性意识障碍。,诊断&鉴别诊断,治疗,短时间内反复发作病例,应采取有效治疗,防止脑梗死发生。,目的消除病因减少&预防复发保护脑功能。,病因明确者应针对病因治疗。控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压 心脏病糖尿病高脂血症颈椎病等)。消除微栓子来源&血液动力学障碍。戒除烟酒。坚持体育锻炼。,1.病因治疗,治疗,阿司匹林(Aspirin)75150mg/d。,2.药物治疗,(1)抗血小板聚集药,减少微栓子&TIA复发。,副作用:消化不良恶心腹痛腹泻皮疹 消化性溃疡胃炎胃肠道出血等。,治疗,氯吡格雷(clopido
15、gre)75mg/d,p.o。,(1)抗血小板聚集药,不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体 抑制血小板聚集,减少缺血性卒中发病率。,副作用:腹泻皮疹等较阿司匹林常见。,治疗,2.药物治疗,小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg)的复合制剂,2次/d。,(1)抗血小板聚集药,治疗,2.药物治疗,预防:心源性栓子引起TIA。TIA复发。一过性黑矇发展为卒中。,(2)抗凝药物,抗凝治疗不作为常规治疗。对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗,症状仍 频繁发作的TIA患者,推荐使用抗凝治疗。,治疗,2.药物治疗,低分子肝素4 0005 000 IU,2次/d 腹壁皮下注射,710d。,
16、(2)抗凝药物,华法令612mg,每晚1次,p.o;35d改为26mg。,剂量依据国际标准化比值(INR)调整,目标值3.04.0。禁忌证-消化性溃疡严重高血压。,治疗,2.药物治疗,麦全冬定&烟酸占替诺600900mg,i.v滴注。,(3)血管扩张药,扩容药:低分子右旋糖酐500ml,i.v滴注 扩充血容量稀释血液改善微循环。,治疗,2.药物治疗,(4)降纤药物,高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用。,巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶。,治疗,2.药物治疗,血管成形术&血管内支架植入术-对颈动脉狭窄的疗效正在评价中。,3.手术治疗,DSA证实中重度(50%99%)
17、狭窄病变。,颈动脉内膜切除术-减少颈内动脉TIA&发生卒中风险。,治疗,未经治疗&治疗无效的病例。约1/3发展为脑梗死。1/3继续发作。1/3自行缓解。,预后,第二节 脑梗死Cerebral Infarct,CI,是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称 脑血液供应障碍引起缺血缺氧,导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化。,概念,脑梗死(CI),包括脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等。约占全部脑卒中的70%。,脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化,导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成,使脑局部血流减少&供血中断,脑组织缺血缺氧导致软化坏死,局灶性神经系统症状体征。,概念,一.脑血栓形成(cere
18、bral thrombosis,CT),脑梗死最常见的类型。,颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处。大脑前中动脉起始段。椎动脉在锁骨下动脉起始部。椎动脉进入颅内段。基底动脉起始段&分叉部。,病因&发病机制,高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化。,脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)。,常见部位,1.动脉粥样硬化,动脉炎(结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等)。药源性(可卡因安非他明)。,病因&发病机制,罕见病因-脑淀粉样血管病Moyamoya病 肌纤维发育不良夹层动脉瘤等。,少见病因-红细胞增多症血小板增多症 血栓栓塞性血小板减少性紫癜 弥漫性血管内凝血镰状细胞贫血等。,1.动脉粥样硬化,
19、病因&发病机制,脑血管痉挛。来源不明的微栓子。抗磷脂抗体综合征。蛋白C&蛋白S异常。抗凝血酶缺乏。高凝状态等。,2.不明病因,1.病理,脑梗死发生率:颈内动脉系统约占4/5。椎-基底动脉系统约1/5。,病理&病理生理,闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎 血栓形成&栓子。梗死区脑组织软化坏死。伴脑水肿&毛细血管周围点状出血。大面积脑梗死可发生出血性梗死。,病变血管依次为-颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A,超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形 胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化。急性期(624h):缺血脑组织苍白轻度肿胀,神经 细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变。坏死期(2448h):
20、大量神经细胞消失,胶质细胞坏 变,中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润,脑组织水肿。软化期(3d3w):病变区液化变软。恢复期(34w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑 组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊。,病理&病理生理,1.病理,脑缺血性病变病理分期:,脑组织对缺血缺氧损害极敏感。阻断血流30s脑代谢发生改变。1min神经元功能活动停止。脑缺血5min脑梗死。,病理&病理生理,2.病理生理,神经元缺血损伤具有选择性。轻度缺血仅某些神经元丧失。完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死。,存在侧支循环&部分血供,有大量可存活神经元,如血流恢复脑代谢改善,神经细胞仍可恢复功能。,病理&病理生理,2.病理生
21、理,中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡。周围缺血半暗带(ischemic penumbra):,保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键。,急性脑梗死病灶,脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤(reperfusion damage)。,病理&病理生理,2.病理生理,再灌注时间窗(time window)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间。,脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内。,病理&病理生理,2.病理生理,再灌注损伤机制,自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应。神经细胞内钙超载。兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等。,缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念。
22、,减轻再灌注损伤应积极进行脑保护。,抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓。,1.依据症状体征演进过程分为,临床类型,缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全 进展迅速,常于数小时(6h)达高峰。,缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微,呈渐进 性加重,48h内仍不断进展,直至严重缺损。,(1)完全性卒中(complete stroke),(2)进展性卒中(progressive stroke),1.依据症状体征演进过程分为,缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻,但持续存在,可在3w内恢复。,临床类型,(3)可逆性缺血性神经功能缺失(reversible ischemic neurological defict
23、,RIND),2.依据临床表现&神经影像学证据分为,椎-基底动脉主干梗死。意识障碍四肢瘫&多数脑神经麻痹,进行性加重。明显脑水肿颅内压增高征象,甚至发生脑疝。,临床类型,(1)大面积脑梗死,颈内动脉主干大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中。病灶对侧完全性偏瘫。偏身感觉障碍。向病灶对侧凝视麻痹。,2.依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI),是相邻血管供血区分界处&边缘带(border zone)缺血:典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低。心源性&动脉源性栓塞。卒中样发病症状较轻恢复较快。,2.依据临床表
24、现&神经影像学证据分为,临床类型,(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI),皮质前型-大脑前中动脉分水岭梗死:病灶位于额中回。以上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍。情感障碍强握反射局灶性癫痫。主侧病变出现经皮质运动性失语。,2.依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI),皮质后型-大脑中后动脉&大脑前中后动脉 皮质支分水岭梗死:病灶位于顶枕颞交界区。偏盲,下象限盲为主。皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻。情感淡漠记忆力减退&Gerstmann综合征。主侧病变-经皮质
25、感觉性失语,非主侧-体象障碍。,2.依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI),皮质下型-大脑前中后动脉皮质支与深穿支分水岭 或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉 豆纹动脉分水岭梗死:病灶位于大脑深部白质壳核尾状核等。纯运动性轻偏瘫感觉障碍不自主运动等。,2.依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(3)出血性脑梗死(hemorrhagic infarct),脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血。常见于大面积脑梗死后。,2.依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(4)多发性脑梗
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