胃食管反流病的中西医诊治赵文霞.ppt

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1、河南中医学院第一附属医院,赵 文 霞,胃食管反流病的中西医诊治,定 义,流行病学,发病机理,临床表现,诊断鉴别诊断,其它相关疾病,西医治疗,中医辨证与治疗,目 录,1.定 义,胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心、胸痛等症状,并可导致食管炎及食管外组织损伤等并发症的一种疾病,称为胃食管反流病（GERD）酸（碱）反流导致的食管粘膜破损称为反流性食管炎（RE）有反流症状而无组织学病变称反流异常(reflux disorder).,生理性,餐后发生时间短夜间较少发生一般不引起症状,频发时限长日间和/或夜间发生可产生症状及食管炎症或粘膜损伤,病理性,反流：胃酸(pH 1.5-2.0)食管(pH 6.0-

2、7.0),1.定 义,2.流行病学,患病率 GERD RE欧美 7-15%9%中国 5.77%1.92%,Flynn CA,J Fam Pract 2001 烧心、反酸 21%-59%,首次胃镜检查糜烂性食管炎的检出率(日本),2.流行病学,潘国宗等,中华消化杂志 1999;19:223-226,N=4992,中国的GERD发病情况,1998年北京、上海流行病学调查结果,2.流行病学,反流症状发生越频繁患食管腺癌的危险性越高,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,无症状,2-3次周,3次/周,Lagergren et al.,1次/周,发生食管腺癌的比数比,2.流行病学,反流症状持

3、续时间越长食管腺癌的发生率越高,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,无症状,12,12 to 20,20,症状持续时间（年）,Lagergren et al.,发生食管腺癌的比数比,2.流行病学,不良的生活习惯：脂肪、咖啡、巧克力 药物：钙粒子通道抑制剂、多巴胺、地西泮。解剖异常：食管裂孔疝 感染：Hp感染 化学性物质刺激 物理损伤 继发于肿瘤，憩室，贲门失弛缓症，全身性疾病如糖尿病 其他（情志因素）,3.发病机理-病因,食管抗反流的防御机制下降食管对反流物廓清能力障碍食管粘膜的屏障功能下降保护因子与攻击因子建立的动态平衡被打破胃排空障碍,3.发病机理,3.发病机理,Orland

4、o,平滑的肌肉管道长约25-30cm负责将食物由口腔传送至胃食管腔内pH6.0-7.0胃腔内pH1.5-2.0,G.I.Tract:Functional Anatomy,3.发病机理-食管功能与结构,3.发病机理-食管抗反流机制,食管下端括约肌：环形高压区，防反流屏障。食管与胃之间的角度（His角）、横膈，膈食管韧带。食管清除性蠕动吞咽少量的碱性唾液-化学清除重力作用-容量清除,其中以LES张力最为重要,3.发病机理-食管抗反流屏障功能下降,下食管括约肌压力（LESP)极度下降，胃-食管形成共同通道，体位改变时如弯腰、平卧时，引起反流；LESP低于正常，腹内压力增高时；LESP正常，但有频发的

5、TlESR.,3.发病机理-食管对反流物廓清能力障碍,食管的清除能力（容量清除、化学清除）下降；反流物：胃酸、胃蛋白酶、胆酸、胰酶对食管粘膜损害：1、胃酸、胃蛋白酶的损害：食管PH3时，食管粘膜上皮蛋白变性；2、胆酸、胰酶增加食管粘膜的通透性，加重胃酸、胃蛋白酶对食管粘膜的损害-碱性反流性食管炎。,3.发病机理-食管粘膜的屏障功能下降,上皮前屏障：即食管粘膜上皮附着的粘液，对胃蛋白酶起着屏障作用，粘膜表面的HCO3_ 能中和一部分反流的H+；上皮屏障：在结构上有紧密排列的多层鳞状上皮细胞，不具有渗透和吸收作用，使反流物难以通过，中和进入上皮细胞内的H+，减轻H+对粘膜的损害作用；上皮后屏障：指

6、粘膜下毛细血管提供的血液供给等保护作用。反流物食管粘膜的屏障作用破坏。,3.发病机理-胃排空延迟,3.发病机理-GERD的病理生理,LES障碍,食 管 炎,更多的反流,反 流,清除延迟,LES过度 松 驰,3.发病机理-胃食管反流的后果,反流性食管炎 糜烂、溃疡、疤痕、憩室、Barrett食管 哮喘、肺炎、肺间质纤维化,糜烂性食管炎,Barrett食管,食管癌,3.发病机理-GERD:家族性疾病?,NERD,3.发病机理-引起呼吸道症状的机制,迷走迷走反射vagovagal reflex,3.发病机理-反流引起哮喘发生机制,H+激活食管感觉神经,将信息传送到中枢神经系统并引发传出迷走神经反应.

7、食管传入神经触突也可伸向气道,调节副交感神经兴奋和激活食管-气道局部神经反射.酸微吸入下呼吸道,由于刺激周围传入感觉神经引起气管支气管收缩,继发速激肽(tachykinins),乙酰胆碱(Ach),神经激肽A(NKA),P物质(sp)的释放,20S December 3,2001 The Amercan Journal Of Medicine Volume 111(8A),4.临床表现-GERD分型,糜烂性食管炎,LA分类强调粘膜破损,非糜烂性食管炎,内镜阴性GERD(症状、PH),组织学：基底细胞增生，乳头延长,不典型 狭窄 溃疡 食管腺癌 临床表现 GI出血,NERD,EE,Barrett

8、,重,轻,(R.Fass Gastroenterol Clin N Am 31(2002)s1s10),4.临床表现-GERD分型,4.临床表现-GERD的临床表现,典型症状 烧心 反酸 打嗝 反食非典型症状 胸痛，吞咽困难，吞咽痛等食管外表现 咳嗽，咽炎，哮喘等并发症 食管狭窄、出血、穿孔、Barrett食管,4.临床表现-NERD,三种类型中最常见，占GERD的65%-70%特点：有反流症状，内镜无阳性发现非典型症状和食管外表现常见部分症状与FD和IBS重叠24h食管PH检测，酸暴露时间可以正常食管黏膜兴奋敏感性提高，“高敏食管”PPI治疗效果不如EE反应好,4.临床表现-NERD与其他疾

9、病的重叠现象,FD,IBS,4.临床表现-NERD24hPH检测结果,食管内刺激与酸 无关(动力异常）（高敏性)高敏性食管内PH4 症状性GERD PH微小变化正常范围（PH4）（症状指数异常）酸暴露异常（功能性烧心 与心理因素有关）结论 烧心是食管内不同事件的共同发病途径（AJG Vol98 No3.Suppl 2003),4.临床表现,典型表现胸骨后灼热感 反酸 咽下疼痛与咽下困难,慢性喉炎接触性溃疡声带肉芽肿,4.临床表现-GERD的喉部症状,发音困难慢性声嘶咽喉发紧,支气管炎、支气管扩张慢性咳嗽慢性哮喘吸入性肺炎、肺脓肿肺不张肺纤维化 睡眠性呼吸暂停婴儿窒息,4.临床表现-GERD所致

10、肺部疾病,咽喉痛流涎过多颈部疼痛球状感,牙周病牙齿受损中耳炎食物粘附于咽喉,4.临床表现-GERD的口咽部症状,胃内容物的反流,非心源性胸痛,4.临床表现-GERD的疼痛,4.临床表现-GERD疼痛的可能分布,GERD是非心源性胸痛的常见原因GERD可能与冠心病同时存在GERD可加重心肌缺血冠心病药物治疗亦会加重GERD儿科：心动过缓，婴儿猝死综合征,4.临床表现-GERD与心血管症状,食管和心脏的感觉神经转入有重叠交叉,5.诊断与鉴别诊断-GERD诊断,有明显的反流症状：烧心、反酸、胸骨后疼痛、吞咽困难或吞咽疼痛；X线，食管 压力测定，食管PH监测，核素扫描证实；食管病变(内镜检查和组织活检

11、),5.诊断与鉴别诊断-食管PH动态检测,可明确酸反流的形式，频率及持续时间。反流发作总次数(PH4)最长发作持续时间，PH4持续大于5分钟次数 PH4所占时间百分比（正常人 4.5%),5.诊断与鉴别诊断-诊断方法,一、食管PH动态检测-较先进，为金标准：,State the desired objectiveUse multiple points if necessary,二、食管压力测定：LES压力 食管继发性蠕动 食管松弛状态 运动协调三、其他膜电位测定，核素显像等,5.诊断与鉴别诊断-诊断方法,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,一、钡餐,显示钡剂的胃食管反流 较重的食管炎征象：食管皱襞增

12、厚，糜烂，溃疡，狭窄 钡餐可排除贲门失弛缓症，食道癌，食管憩室及食管裂 孔疝,5.诊断与鉴别诊断-RE的X线表现,食管下段局限性痉挛收缩，钡剂通过减缓受阻。管壁有局限性或弥漫性增厚或纤维化形成的食管狭窄。食管壁扩张受限，蠕动减弱。食管缩短，合并裂孔疝。,5.诊断与鉴别诊断-RE的X线表现,二 内镜和组织活检-金标准：直视食管粘膜病变 组织活检,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,反流性食管炎的内镜诊断及分级,必须注明：各病变部位(食管上、中、下段)和长度；狭窄部位、直径和程度；Barrett食管改变部位，有无食管裂孔疝,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,二、内镜下反流性食管炎(Los Angeles),

13、指内镜可见黏膜破损即糜烂或溃疡内镜下的红肿、肿脆不作为食管炎的表现,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,二、内镜下RE分级(Los Angeles),0级 无食管炎A级 一或多处黏膜破损，长度不超过 5mm，两处黏膜皱襞上端不向外延伸B级 一或多处黏膜破损，长度超过5mm，两处黏膜皱襞的上端不向外延伸C级 一或多处黏膜破损，两或多处黏膜皱 襞上端融合，累及小于75%食管周径D级 一或多处黏膜破损，累及至少75%食 管周径,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,Los Angeles分类食管炎比例,55%阴性,A:20%,B:13%,C:9%,D:3%,Br Med J 2001;322:344.,5.诊断与

14、鉴别诊断-食管病变,Los Angeles分类食管炎比例,A:34%,B:39%,C:20%,D:7%,Scand J Gastroenterol，2002.,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,I级（炎症0.5cm）,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,级,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,III 级,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,级,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,食管狭窄,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,Barretts食管,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,Barrett食管,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,Barrett食管Logel氏染色,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,Barretts esophagus,

15、Barretts ulcer,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,5.诊断与鉴别诊断-GERD诊断步骤,5.诊断与鉴别诊断-初级诊所中GERD的处理流程,典型的GERD症状,有报警症状,无报警症状,PPI试验,症状持续,症状缓解,转诊作上消化道内镜,维持治疗4W,频繁复发 报警症状,按需治疗,5.诊断与鉴别诊断,与心源性胸痛相鉴别 怀疑心绞痛，则应作ECG及运动试验，在除外心源性胸痛外，再进行食管性胸痛的检查。,6.西医治疗-GERD治疗策略,减少诱因药物抑酸 抑酸治疗、抗酸剂 抗反流 动力药物、内镜治疗、外科手术增强防御,治疗个体化，目前无明确的疗程，为下列为目的：缓解症状 防治重要并发症 预防R

16、E复发,6.西医治疗,一、改变不良生活习惯：,减肥 避免饮酒，吸烟，高脂肪食物，避免餐后平卧 避免使用抗胆碱能药物，茶碱制剂，钙通道阻滞剂等 避免不良的精神情绪刺激，心理治疗,6.西医治疗,避免食用可降低LES压力的食物,二、GERD药物治疗,H2受体拮抗剂如：法莫替丁 20mg Bid 有效率 60%抑酸剂PPI 如：奥美拉唑 20 mg qd 有效率 90%胃食管动力药 莫沙比利粘膜保护剂 达喜，硫糖铝,6.西医治疗,（一)抑酸药,质子泵抑制剂：抑酸，减少食管与酸的接触 奥美拉唑20mg/日，有效地治疗轻，中，重度反流性食管炎H2受体阻滞剂：西咪替丁，雷尼替丁，法莫替丁，尼沙替丁 12周内

17、，1/2-1/3 症状缓解,6.西医治疗-抑酸治疗,GERD抑酸药物治疗,基本治疗 可先试用H2拮抗剂上调方案 及时使用PPI下调方案 开始应用PPI-下调为H2拮抗剂-或下调为抗酸剂,6.西医治疗-抑酸治疗,作用机理,Hunt RH，et al.Dig Dis Sci.1995.,抑酸效果的四个决定因素,抑酸程度(pH3或4)起效时间每天有效抑酸时间抑酸治疗的疗程,时间,6.西医治疗-抑酸治疗,质子泵抑制剂-10 年临床经验,临床经验与问题几天内不能达到抑酸稳定状态某些情况下，治疗的最初2-3天需要每天两次给药第一次给药需在早餐前某些病人疗效不确切有待改善症状缓解慢夜间酸反跳,6.西医治疗-

18、抑酸治疗,质子泵抑制剂有待提高:首剂量后迅速起效有效控制夜间胃酸分泌迅速解除疼痛可预测所有患者的治疗效果药物间相互作用少,理想的PPI,6.西医治疗-抑酸治疗,（二）促动力药 通过增加LES张力，促进胃和食管排空，减少胃食管反流。,胃复安吗丁啉红霉素及衍生物莫沙比利,6.西医治疗-促动力药,1.胃复安：,多巴胺受体拮抗剂增加 LES 张力协调胃，幽门，十二指肠的运动，促进胃排空不良反应：躁动，坐立不安，嗜睡，锥外体系症状，30发生率,6.西医治疗-促动力药,2.吗丁啉外周多巴胺受体阻滞剂增加 LES 张力协调胃，幽门，十二指肠的运动增加胃蠕动，促进胃排空不易通过血脑屏障，对脑内多巴胺受体无抑制

19、作用 无锥体外系症状,6.西医治疗-促动力药,吗丁啉 的临床应用,由胃排空延缓、胃食道反流、食道炎等引起的消化不良症状 上腹部胀闷感、腹胀、上腹疼痛、嗳气、胃肠胀气、恶心、呕吐、烧灼感功能性、器质性、感染性、放射治疗或药物治疗所引起的恶心、呕吐,适应证:,6.西医治疗-促动力药,3.莫沙必利-5-HT4受体激动剂,通过选择性地作用于肠管的5-HT4受体，促进肠肌间神经丛节后胆碱能神经释放乙酰胆碱而发挥促动力作用。莫沙必利作为5-HT4受体激动剂，具有全胃肠道促动力作用,6.西医治疗-促动力药,（三）粘膜保护剂 较安全 缓解和治疗轻症反流性食管炎 联合治疗 轻症：H2受体阻滞剂粘膜保护剂/吗丁啉

20、 中症：H2受体阻滞剂/质子泵抑制剂+吗丁啉(30mg/日)/莫沙必利,6.西医治疗-粘膜保护剂,胃食管反流病-停药复发,-70%的病人一年后出现新的糜烂/溃疡-55%-60%的病人4周内出现糜烂/溃疡-70%-75%的病人4周内白天出现烧心症状 可能因未得到治疗而引起,6.西医治疗,三、手术治疗 巴德内镜缝合术 GERD导致的食管溃疡或狭窄 药物难以治愈 难治性吸入性肺炎及喉炎 Barrett食管或食管裂孔疝导致的反复出血 不愿接受终生药物治疗者,6.西医治疗-手术治疗,6.西医治疗-手术治疗,十二指肠胃反流是由于十二指肠内容物反流入胃引起的症状和/或组织损害，部分可引起食管炎。一般人群发病

21、率10,7.其它相关疾病-十二指肠胃反流,病 因,括约肌功能不全 幽门括约肌，LES胃窦十二指肠动力异常 十二指肠逆蠕动 胃窦十二指肠协调性障碍胃大部切除术后,7.其它相关疾病-十二指肠胃反流,临床表现：,多发生于胃手术后 上腹痛，饭后加重，制酸药无效，胸骨后疼痛 常晚间或清晨空腹时呕吐苦水或胆汁 全身症状：贫血，体重减轻，失眠，心悸 体检可有上腹压痛,7.其它相关疾病-十二指肠胃反流,胃镜下可见胃或食管内有黄绿色胆汁，胃粘膜充血水肿，呈颗粒状，组织脆弱或糜烂，出血灶。组织学检查除有明显的炎细胞浸润外，可见肠化生，不典型增生,7.其它相关疾病-十二指肠胃反流,胃镜下表现：,7.其它相关疾病-十

22、二指肠胃反流,放射学检查：可见到钡剂反流入胃或食管 核素扫描：需依据反流量大小评价异常DGER 胃肠压力测定：大多出现胃窦或幽门压力降低，十二指肠球部压力上升 胃内PH值测定：病理性DGR时PH值升高时间长，次数增多。,7.其它相关疾病-十二指肠胃反流诊断,胃内碱灌注激惹试验 胃液Na+测定 24小时胆红素检测：长时间动态定量检测DGR或DGER，还可同步监测PH.(Bilitec 2000),7.其它相关疾病-十二指肠胃反流诊断,一般治疗：卧床休息，清淡饮食，少量多餐，戒烟戒酒 药物治疗：消胆胺，达喜，吗丁啉，熊去氧胆酸，H2受体阻滞剂，静脉高营养治疗 外科治疗,7.其它相关疾病-十二指肠胃

23、反流治疗,中医学的认识,反流性食管炎属于中医学“胃脘痛”、“吐酸”、“嘈杂”、“胸痹”等范畴。中医认为本病的病因多为饮食不节、七情所伤，劳逸不均，年老体弱，或体态肥胖，误用、过用药物伤及胃气。,8.中医辨证与治疗,病因病机,本病病位在食管，但与脾胃升降失调，肝肺升降功能失调关系极为密切。食管的功能是通过蠕动将食团送进胃中，传化物而不藏，以通降为顺，故应属“胃”的范围。,8.中医辨证与治疗,多因暴饮暴食、进食过快，或饥饱不均损伤脾胃，致胃失和降；饮食有偏，过食生冷、喜食肥甘伤及中焦阳气；饮酒嗜烟、偏食辛辣、煎炸、粗糙、热烫食物，热自胃生；,病因病机-饮食不节,8.中医辨证与治疗,胃主和降，胃气不

24、降，即胃的排空障碍,则转化无由,壅滞成病,饮食不能及时排空,经初步消化的水谷精微物质不能正常移至小肠,以供脾转输周身,气不降则满，满则逆，所致胃气上逆的主要表现为腹痛胀饱，胸膈痞满，呕吐反胃，呃逆上气等症。故可导致 反流性食管炎的发生。,病因病机-脾胃失和,8.中医辨证与治疗,脾主运化，以升清为主，即脾将水谷精微等营养物质的吸收和上输于心肺，通过心肺化生气血，营养全身，故有：“脾以升为健”之说。若脾之清气不升，则胃之浊气不降，消化、吸收、转输水谷精微的功能障碍,浊气上逆，则脘腹痞满，纳差、呕逆、泄泻。,病因病机-脾胃失和,8.中医辨证与治疗,抑郁恼怒，所愿不遂，郁怒伤肝，肝失调达，肝气犯胃。肝

25、主疏泄，喜条达，主升，主动，对气机的疏通、畅达、升发是一个重要的因素，肝的疏泄功能，是脾胃正常升降的一个条件。如肝的疏泄功能异常，不仅影响脾的升清功能，而且妨碍胃的降浊功能：表现为在上则为呕逆嗳气；在中则为脘腹胀满疼痛；在下则为便秘、泄泻。,病因病机-情志所伤,8.中医辨证与治疗,近年对功能性消化不良患者中医证型与胃排空功能关系研究发现，肝胃不和型和肝胃郁热型餐后2小时胃排空率明显小于正常对照组和脾胃虚弱组，从而推测肝胃不和可能是功能性消化不良的主要中医病机。,病因病机-情志所伤,8.中医辨证与治疗,灵枢 本腧称：“胆者，中清之府”。东医宝鉴曰“肝之余气，泄与胆，聚而成精”。胆汁的合成与排泄，

26、由肝的疏泄功能控制和调节。肝的疏泄功能正常，则胆汁排泄畅达，胆汁注入小肠有助于食物的消化，而胃气下降亦有助于胆汁的排泄。胆汁排泄不利，影响脾胃的运化功能，即胆木不降克胃土，致使胆胃失和，胁下胀满疼痛、腹胀、便溏，胃气上逆则恶心、口苦、反酸、烧心。,病因病机-胆胃失和,8.中医辨证与治疗,现代医学研究发现胃食管反流病，因胃窦-幽门-十二指肠协调运动障碍，十二指肠屏障压降低，导致大量的十二指肠液胃反流，而后者又进一步使胃排空缓慢。因此认为胃排空迟缓和十二指肠胃反流可互为因果。,病因病机-胆胃失和,8.中医辨证与治疗,古代医家论述,如周学海曰“世谓脾胃为升发之本，非也。脾者，升发所由之径；肝者，升降

27、发始之根也。”张肇青亦云“木不升发，则心血不升，脾不为胃行其津液，胆不能下化相火，胃不能下降以资盛纳。”唐溶川：“木之性主疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之证在所难免。”,8.中医辨证与治疗,1、肝胃不和 胃脘胀满、胀痛、或痞塞，痛及两胁，嗳气频作，嘈杂泛酸，食欲减退，失眠多梦。常因恼怒而诱发或加重，舌淡红苔薄白或白厚，脉沉弦。胃镜下食管黏膜基本正常，或在黏膜活检时发现有食管炎的改变，贲门闭合欠佳。幽门闭和差，胃内黏液糊黄绿色，胃窦部黏膜充血水肿。,8.中医辨证与治疗,治法 疏肝和胃、降逆除满。方药 四逆散或柴胡疏肝散加刀豆子、旋复花；

28、此类患者多半有失眠多梦，加伏神养心安神，煅龙牡既重镇安神又中和胃酸。,8.中医辨证与治疗,2、肝胃郁热 胃脘及胸骨后灼痛，嘈杂泛酸，口干口苦，恶心呕吐，口中有异味，心烦失眠，嗳气、大便不畅或干结。舌质红苔黄或黄腻，脉弦数。胃镜检查见食管下段黏膜条索状充血、水肿、糜烂，或环周黏膜充血水肿、斑片状糜烂、或有溃疡形成。幽门、贲门关闭差，镜下见黄绿色胆汁、胃液反流入胃或食管。,8.中医辨证与治疗,治法 疏肝泄热，和胃降逆 方药 半夏泻心汤去干姜，加生姜、枳实消痞止呕。丹栀逍遥散和左金丸。化肝煎、（青、陈皮、芍药、丹皮、栀子、泽泻、贝母）加竹茹、黄连清胃泄热，鱼骨、煅瓦楞制酸护膜。,8.中医辨证与治疗,

29、3、脾胃气滞：胃脘隐痛、喜暖喜按、脘腹胀满、食后加重、纳呆嗳气、口流清涎、大便溏薄，倦怠乏力，面色不华、舌质淡，苔白，脉沉细或弱。胃镜下见胃蠕动差、贲门、幽门关闭不全。有胆汁或胃液反流入胃中或食管内。,8.中医辨证与治疗,治法 健脾益气、理气和胃 方药 香砂六君子汤加减：或枳术丸加味。人参、茯苓、炒白术、半夏、陈皮、木香、砂仁、生姜、炙草加苏梗宽胸理气、旋复花、乌贼骨、浙贝、刀豆子、柿蒂；注：用枳术丸时注意比例，脾虚甚时，加大白术用量，且白术宜炒用。,8.中医辨证与治疗,4.痰气交阻 胸骨后疼痛，吞咽不利，咽部有紧箍感，胸部及脘腹部憋闷，嗳气不畅，恼怒时症状加重，心情舒畅时症状减轻；口干。舌质

30、偏红，苔薄腻，脉弦滑。胃镜下见粘膜糜烂、附有白色分泌物。,8.中医辨证与治疗,治法 开郁化痰，降逆和胃 方药 启隔散（丹参、郁金、砂仁壳、茯苓、沙参、川贝、荷叶蒂、杵头糠）、加木香、陈皮、栝蒌、刀豆子。胸脘痞闷加小陷胸汤（黄连、半夏、栝蒌仁）清热化痰，宽胸散结。,8.中医辨证与治疗,5、瘀血阻络 胸骨后疼痛，牵及胸背，吞咽困难，胃中嘈杂，形体消瘦，乏力，舌质暗红，脉沉弦。胃镜下食管黏膜溃疡融合或环周，黏膜充血水肿。,8.中医辨证与治疗,治法 活血化瘀，通络止痛。方药 六君子汤加丹参饮加减。太子参、白术、茯苓、陈皮、法半夏、丹参、檀香、砂仁、九香虫、乌贼骨、莪术。胁背部痛加金铃子散、急性子。,8.中医辨证与治疗,疏肝和胃、降逆制酸的治法要贯穿治疗的始终；胆汁返流性胃炎要适当加入利胆药物，如金钱草、内金、虎杖等；教患者畅情志，或加入合欢花、百合舒畅情志；减肥、饮食有节；采取右侧卧位，上半身抬高15-20cm；药物中加入藕粉或白芨粉调成糊状，一口一口慢慢咽下，使药物在食管停留时间延长。,8.中医辨证与治疗-小结,谢 谢,