《糖尿病的药物治疗》PPT课件.ppt

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1、糖尿病的药物治疗,引起血糖升高的原因,胰岛素分泌不足 胰岛素分泌迟缓 周围胰岛素抵抗 肝糖输出过多,解决血糖升高的方法,刺激胰岛素分泌 减少胃肠道糖的吸收 改善胰岛素抵抗 减少肝糖输出,口服降糖药,种类：5种 磺脲药 双胍药 格列奈类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮,磺脲类药物,作用机理：促胰岛素分泌剂可以使HbA1c降低1%-2%主要有格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。消渴丸含有格列苯脲,磺脲类药物 续,副作用：低血糖：年老体弱，长效制剂用量偏大(对成年人的一般剂量对老年人即可过量)可发生严重低血糖，甚至死亡诱发低血糖的因素：进餐延迟，体力活动加剧，尤其二者兼有；药物剂量过大，

2、尤其长效制剂，如优降糖。某些药物增加低血糖的发生：阿斯匹林；贝特类降血脂药；丙磺舒、别嘌呤醇；酒精、H2阻滞剂、抗凝药；体重增加有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。,磺脲类药物表,双胍类药物,药理作用：主要是通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖，增强机体对胰岛素的敏感性；加强外周组织(肌肉)对葡萄糖的摄取；可以使HbA1c下降1%-2%有使体重下降的趋势可以减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药。,双胍类药物 续,副作用：胃肠道不适低血糖：单独使用不导致低血糖，与胰岛

3、素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。使用注意事项：肾功能不全(血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或肾小球滤过率60ml/min/1.73m2)；急性、慢性酸中毒；心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向；严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者；妊娠。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用老年人使用时应更注意适应症、禁忌症、副作用,二甲双胍用药方法,格列奈类药物,作用机理：非磺脲类的胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素分泌降低餐后血糖吸收快、起效快和作用时间短的特点可降低HbA1c 1.0%1.5%我国上市的有瑞格列奈和那格列奈。副作用：可引

4、发低血糖，单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖。低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。,瑞格列奈和那格列奈,-糖苷酶抑制剂,作用：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖可使HbAlc下降0.5%0.8%可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病，可能降低IGT者发生心血管疾病的风险。,-糖苷酶抑制剂 续,适应症：适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高者副作用：胃肠道反应低血糖：单独服用本类药物通常不会发生低血糖；如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖,-糖苷酶抑制剂 续,禁忌症：对此药呈过敏反应；肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良；肾功能

5、减退，血清肌酐2.0mg/dl；肝硬化；糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术；酮症酸中毒；妊娠、哺乳；合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱-糖苷酶抑制的效果。,国内上市的-糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物,作用：主要通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降低空腹及餐后血糖；单独应用可降低HbA1c约，与其他降血糖药合用，HbA1c下降更多马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿目前在我国上市的主要有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮适应症：2型糖尿病,噻唑烷二酮类药物 续,副作用：体重增加和水肿：是常见副作用，与胰岛素联合使用时更加明显低血糖：单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂

6、联合使用时风险增加近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险注意事项及禁忌症：由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者禁用本类药物有缺血性心脏病者慎用或禁用,马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮,常用口服降糖药物表（表2）,常用口服降糖药物表（表2）续,胰岛素,1型糖尿病患者：维持生命和控制血糖所必需的药物2型糖尿病患者：在晚期需要使用胰岛素来控制血糖的水平以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险性,胰岛素分类,根据胰岛素的来源不同，可分三类：动物胰岛素人胰岛素人胰岛素类似物。根据起效时间、峰值时间和作用持续时间，

7、可将胰岛素分为：超短效：如赖脯胰岛（IA）短效：如普通胰岛素（RI）中效：如中性低精蛋白锌胰岛素（NPH）长效：如精蛋白锌胰岛素（PZI）和甘精胰岛素预混胰岛素：通常是中效胰岛素和短效胰岛素按不同比例预先混合也有中效胰岛素和超短效胰岛素按不同比例预先混合,不同类型胰岛素及其类似物制剂的作用特点 表3,1型糖尿病的胰岛素替代治疗,常用强化治疗方案：基础胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素：中效或长效胰岛素制剂提供基础胰岛素（睡前和早晨注射中效胰岛素或每日注射12次长效胰岛素）餐时胰岛素：普通胰岛素或超短效胰岛素连续皮下胰岛素输注（胰岛素泵）：基础胰岛素和餐时胰岛素需要量约为1：1预混胰岛素一般不建议在1型

8、糖尿病患者中使用。胰岛素需要量：若无其他的伴随疾病，每日约为0.31.0 IU/kg有其他的伴随疾病时，如感染等，用量要相应增加儿童在生长发育时期需要量相对增加,1型糖尿病常用的胰岛素替代治疗方案 表4,2型糖尿病的胰岛素补充治疗,在T2DM病程早期，高血糖的糖毒性可抑制细胞的胰岛素分泌，可采用短期的胰岛素强化治疗随着病程的进展，大多数T2DM患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制口服降糖药与中效或长效胰岛素或预混胰岛素联合治疗每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）严重胰岛素抵抗时需要使用较大量的胰岛素为加强对血糖的控制或避免体重明显增加，可酌情联合应用增加胰岛素敏感

9、性的药物或-糖苷酶抑制剂,胰岛素在其他类型糖尿病患者中的使用,根据具体病情可与1型和2型糖尿病的胰岛素治疗相似,选择降糖药物应注意的事项,饮食和运动：是控制2型糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标，应及时采用药物治疗肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择联合用药：由于不同种类口服降糖药作用的环节不同，在临床上常常需要采用不同作用机制的降糖药物联合治疗，同类药物不能联合使用，特别注意磺脲类与含有磺脲类的中成药不能联合使用,选择“中药”时：要明确其是否含有西药，尽量选择标明成分的中药，使用含磺脲类药物的中药

10、要注意低血糖胰岛素的使用：口服降糖药物联合治疗后仍不能有效控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案。药物的剂量：均应从小剂量开始，根据血糖的控制情况逐渐调整剂量,选择降糖药物应注意的事项 续,老年糖尿病高血糖治疗的注意事项,原则与一般成人糖尿病相似控制标准应个体化、避免低血糖：老年人对低血糖耐受差，后果严重，治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖；血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般人。选择口服降糖药时，应注意以下事项：老年人随年龄增长多器官

11、功能减退，注意了解器官功能，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍；有心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以避免低血糖。可选择-糖酐酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂，根据血糖变化逐渐加量。,高血糖的治疗建议,开始口服药治疗时，患者是否肥胖是主要的考虑因素，超重和肥胖者首选二甲双胍治疗。诊断时HbA1c9%者，可以开始口服药联合治疗或使用胰岛素。多数使用胰岛素治疗者，待高血糖控制后，可转为口服药治疗。应积极根据血糖和HbA1c水平及时调整药物的剂量和种类，以期在诊断后的六个月内达到HbA1c6.5%的目标当血糖控制不佳，

12、HbA1c在9-10%或更高的水平，应主要加强对FPG的控制并根据FPG调整用药；当FPG改善，HbA1c 7%时，如FPG控制满意，应加强餐后血糖监测和加强餐后血糖控制的措施。调整药物治疗方案前，应充分考虑以下因素：患者是否可能严格控制饮食及进行运动治疗；患者对当前药物治疗的顺应性如何；是否存在感染、应激等情况。,高血糖的治疗建议 续,当经过精细调整，多种口服药联合治疗HbA1c仍7.0mmol/l时，应开始胰岛素治疗。口服药物失效后，可开始口服和胰岛素的联合治疗:可保留口服药物，常用的起始胰岛素治疗方案是睡前加上基础胰岛素（中效或长效胰岛素），根据FPG的监测结果调整胰岛素的用量。也可以采

13、用预混胰岛素在早餐前和晚餐前注射，根据空腹和晚餐前血糖调整胰岛素用量。如基础胰岛素或预混胰岛素和口服药的联合治疗方案不能使血糖得到满意控制，应建议患者到综合医院内分泌科进行胰岛素的强化治疗（基础胰岛素+餐前胰岛素治疗方案,2型糖尿病治疗程序图,根据体重选择治疗方案,饮食、运动、控制体重+二甲双胍,加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,超重肥胖患者,3个月后HbA1c6.5%,3个月后HbA1c6.5%,BMI24,饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,非超重患者,3个月后HbA1c6.5%,BMI24,