《类风关精美医学》PPT课件.ppt
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1、类风湿关节炎 RHEUMATOID ARTHRITIS(RA),概 况主要表现为手足小关节、对称性、多关节慢性炎症性疾病,可伴有关节外的系统性损害。基本病理为慢性滑膜炎:滑膜细胞增生、炎症细胞浸润、血管翳(pannus)形成。反复关节炎症,可出现软骨损伤,骨质破坏,关节畸形和功能障碍。60%-70%病人血清中出现类风湿因子(RF,Rheumatoid factor)。我国的患病率为0.32%-0.36%,男女之比为1:3。,一、病因 尚不清楚,感染因子:EB、结核、逆转录病毒、支原体改变滑膜细胞或淋巴细胞基因的表达而改变其性能活化B淋巴细胞活化T淋巴细胞和巨噬细胞分子模拟,2.遗传倾向 流行病
2、调查显示有一定的遗传倾向:同卵双生子、一级亲属患病率升高。HLA-DR4是RA易感基因 70%RA病人,患RA危险性3-4倍DR链第三高变区存在易感性表位QKRAA或QRRAADR*0401、DR*0404、DR*0101、DR*1402表达量和疾病的严重程度成正比,3.性激素有关:女性多见、绝经期后发病增加,妊娠疾病缓解等。4.劳累、潮湿、受凉、营养不良、精神创伤等常为诱因。,外来抗原:HLA-DR(QKRAA)、热休克蛋白、IgG、II型胶原 吞噬细胞吞噬+MHCII复合物 递呈 T淋巴细胞 细胞因子(IL-1、2、3、4、6、TNF、r-INF)激活B淋巴细胞 免疫损伤 RF和其它抗体
3、滑膜炎 胶原酶、stromolysin等 软骨、骨破坏 关节外症状(肺、血液),二、发病机制,分子发病机制,分子模拟学说:微生物和滑膜组织有交叉的抗原性,针对微生物的免疫又导致对机体自身滑膜组织的免疫损伤。IgG缺陷:IgG分子Fc段两侧的糖链末端半乳糖(galactose,Gal)缺失,Fc段CH2区域a(16)臂表面蛋白质暴露,成为一种抗原决定簇,引起机体免疫应答。MHC过度表达:巨噬细胞、血管内皮细胞、树突状细胞等局部组织细胞表面高度表达MHCII类分子。,有关病因和发病机理研究可参考:蒋明主编,风湿病学,科学出版社Shaun Ruddy(editor),凯利风湿病学,人民卫生出版社存在
4、问题:外来抗原?触发因素?哪些细胞因子参与免疫反应?作用?如何解释血液、滑膜组织、滑膜液病原学检查结果不一致?细胞因子分布不同?和性激素关系?,三、病理,1.基本病理 滑膜炎 急性期:渗出性和细胞浸润性 慢性期:A型滑膜细胞大量增生 新生血管和纤维母样细胞形成 绒毛(血管翳)侵入软骨及软 骨下骨,造成关节的破坏。2.关节外:血管炎、类风湿结节,四、临床表现,35-50岁,绝经后发病率增加。女性约为男性3倍。大多缓慢起病,也有急性。可伴全身症状。,1.关节表现(1)晨僵 夜间或静止不动后关节出现较长时间(至少1 小时)的僵硬。持续时间与关节炎症的程度呈正比。常作为 观察疾病活动的指标之一。晨僵时
5、间的正确计算方法应从清晨醒来出现 僵硬感算起,到病人僵硬感开始减轻时为止。,(2)疼痛与压痛:休息痛 部位:近端小关节、对称性 性质:持续性、呈钝痛、胀痛(3)肿胀:关节腔积液、软组织 炎症、滑膜增生肥厚(4)关节畸形:晚期患者,尺侧偏斜,天 鹅颈样畸形,周围肌肉萎缩。(5)特殊关节受累表现:寰枢椎半脱位,肩、髋关节疼痛、颞颌关节等,(6)关节功能障碍关节功能分级(美国风湿病学院)I级 能照常进行日常生活和各项工作。II级 可进行一般的日常生活和某种职业工作,但 对参与其他项目的活动受限。III级 可进行一般的日常生活,但对参与某 种职业工作或其他项目活动受限。IV级 日常生活的自理和参与工作
6、的能力均受限。,2.关节外表现,(1)类风湿结节 20-30%病人 关节隆突部及受压部位 质硬、无压痛、对称性分布 提示本病活动(2)类风湿血管炎 巩膜外层炎,(3)肺 肺间质病变:见于30%病人 早期CT异常、肺弥散功能障碍 肺结节:可有空洞形成 胸膜炎:胸水,为渗出性,糖含量低(4)心包炎:30%心包积液,无症状(5)消化道:恶心、纳差(6)肾:应用药物有关,淀粉样变,(7)神经系统:脊髓受压双手感觉的异常、无力 周围神经因滑膜炎受压,如腕管综 合症(8)血液系统:贫血 Felty综合症(9)合并其它风湿病:干燥综合症,五、实验室检查,1.贫血2.血沉增快:炎症活动性指标。3.C反应蛋白升
7、高:炎症活动性指标。4.免疫复合物5.关节滑液 非化脓性,WBC升高,中性粒细胞增多,黏度差,含糖量低,6.RF IgGFc端抗体,分为IgG型、IgM型、IgA型 60%-70%病人血清中出现类风湿因子 有些病人反复检查为阴性。RF的测定虽然对诊断类风关具有一定的价值,但并不是特异的。可见于其它风湿性疾病、病毒感染性疾病、慢性感染性疾病、其它高球蛋白血症性疾病、寄生虫感染,少数正常人也会出现类风湿 因子阳性。,7.其他诊断指标:抗核周因子(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗Sa抗体、抗filaggrin抗体 等对早期诊断RA和提高诊断特异性有一定意义。Vincent C.Ann Rheum
8、 Dis,1989,48:712722Simon M.J Clin Invest,1993,92:13871393.Harding CR.J Mol Biol,1983,170:651673 J Rheumatol,1998,25(5):838846,8.关节X线表现,I期 关节周围软组织肿胀阴影,关节端骨质疏松 II期 关节间隙变窄 III期 关节面出现虫凿样改变 IV期 关节半脱位,关节破坏后的纤维性和骨性强直8.病理 类风湿结节和滑膜,六、诊断,1.标准(1987年)七项中有四项者可诊断晨僵:每天至少1小时,病程至少6周;有三个或三个以上的关节肿至少6周;腕、掌指、近指关节肿至少6周;对
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