消化系统症状学夜大.ppt

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1、消化系统症状学(Digestive Symptomatology),刘建湘,2012.9.19,概述,所涉及脏器多，症状多胃肠道：上、下肝胆胰很多症状为非消化系统疾病所致器质性疾病和功能性疾病之间症状重叠急性、慢性,主要内容,恶心与呕吐腹痛腹泻便秘呕血便血黄疸,恶心与呕吐(Nausea and Vomiting),概述,概念恶心：上腹不适、紧迫欲吐的感觉，可伴迷走神经兴奋症状，可有或无呕吐呕吐：通过胃强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象危害呕吐过程：恶心、干呕、呕吐鉴别：反食、反刍,发生机制,呕吐中枢：延髓外侧网状结构的背部化学感受器触发带：延髓第四脑室底部中枢性呕吐反射性

2、呕吐,常见病因,中枢性呕吐颅内压增高：脑水肿、占位病变、脑炎、脑膜炎CTZ受刺激：代谢障碍、内分泌疾病、药物脑血管运动障碍第颅神经疾病神经性呕吐,反射性呕吐胃肠疾病肝脏、胆道、胰腺疾病腹膜疾病尿路结石：肾绞痛妇科疾病胸部疾病：急性下壁心梗、右心功能不全五官科：青光眼,Central Vomiting,Reflexive(peripheral)Vomiting,临床特点,呕吐的时间呕吐与进食的关系呕吐的性质呕吐物的性状,伴随症状,腹泻呕吐大量隔夜宿食呕吐物多且有粪臭右上腹痛伴发热、黄疸呕吐后腹痛缓解头痛、喷射性呕吐眩晕、眼球震颤育龄妇女伴停经用药史既往史：肾功能不全、糖尿病、电解质紊乱、内分泌疾

3、病如甲亢,病史采集,针对恶心、呕吐急性起病或缓慢起病、有无病因或诱因呕吐时间是清晨还是夜间、间歇还是持续、与饮食及活动的关系发作频率、持续时间、严重程度、是否喷射性、加重与缓解因素呕吐物性状、气味、颜色及量,病史采集,相关鉴别问诊呕吐物是否有酸味是否含胆汁伴腹痛、呕吐物带发酵、腐败气味：消化性溃疡、幽门梗阻伴眩晕、眼球震颤：见于前庭器官疾病。伴剧烈头痛、喷射性呕吐：颅内高压、青光眼、偏头痛等伴腹痛、腹泻：见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、急性中毒、甲状腺危象、addison病危象等伴剧烈腹痛：急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆石症、泌尿系结石腹痛、停止排便排气：急性肠梗阻伴发热、黄疸：急性黄疸性肝

4、炎、急性胆道感染、胆石症、胆道蛔虫、急性胰腺炎等应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物已婚育龄妇女伴停经，且呕吐在早晨者应注意早孕,病史采集,诊疗经过：检查结果、治疗情况一般情况既往史：高血压、心脑血管病、肝肾疾病、糖尿病、手术史、用药史；药物过敏史个人及家族史：放射线、化学品及毒物接触史、月经史,体格检查,生命体征，有无发热，呼吸时的气味有无脱水、黄疸精神、神志状态神经系统检查要注意瞳孔大小、意识状态、有无脑膜刺激征及病理征等有指征时应进行眼科、耳鼻咽喉科检查心、肺检查腹部检查：为检查重点，注意有无肝脾肿大、肠型、蠕动波、压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音、振水音等,辅助检查,血、尿、大便常规检查。血液

5、生化：肝肾功能、电解质消化道或腹腔脏器疾病：胃肠造影/内镜、超声检查、CT等脑部病变：脑电图、脑脊液常规、头颅CT、脑血管检查呕吐物的细菌学检查及毒物分析前庭障碍性呕吐：前庭功能检查内分泌：血糖、甲状腺功能妇科疾病：尿妊娠试验、盆腔超声药物：药物浓度可疑青光眼：眼压,腹痛（Abdominal Pain）,腹痛是腹部疼痛的感觉，是临床常见症状多由腹部本身的多种疾病引起，也可由腹部以外的多种疾病引起,概述,腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但胸部疾病及全身性疾病也可引起腹痛病变性质：器质性、功能性临床：急性、慢性急性腹痛发病急、病情重和变化快，许多内科、外科、妇产科与儿科疾病均可引起急性腹痛，其中属于

6、外科范围者，临床称为“急腹症”慢性腹痛起病缓慢，病程长，或由急性起病后转变为迁延性,急性腹痛,慢性腹痛,发生机制,内脏性腹痛牵涉痛躯体性疼痛,Somatic Pain,来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根,疼痛特点 定位准确 疼痛的程度强烈而持续 可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重,Visceral Pain,是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓,疼痛特点 定位不准确 性质：钝痛、酸痛、烧灼痛、绞痛 常伴随恶心、呕吐、出汗等植物神经紊乱表现,Referred Pain,内脏痛觉神经受到强烈刺激时，内脏神经传导的兴奋影响相应节段的脊髓神经，产生这一脊髓节段

7、神经所对应的体表区域的疼痛，这种疼痛称为牵涉痛,临床意义牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助胆囊疾病：上腹痛牵涉至右肩痛心绞痛：牵涉至左上肢内侧,临床表现：部位,腹痛的部位常为病变的部位。如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部；肝胆疾患疼痛位于右上腹；急性阑尾炎痛在右下腹；小肠绞痛位于脐周；结肠疾病疼痛多位于左下腹；膀胱炎、盆腔炎症及异位妊娠破裂，疼痛在下腹部；空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎为全腹痛某些疾病如早期阑尾炎、肺炎、心肌梗死等则不尽然有时腹痛呈广泛性与不定位性，如结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、血卟啉病、结缔组织病等,临床表现：性质与程度,消化

8、性溃疡常有周期性、节律性中上腹刺痛或灼痛，如突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能系并发急性穿孔；合并幽门梗阻者为胀痛，于呕吐后减轻或缓解胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛相当剧烈，病人常呻吟不已、辗转不安剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征肝癌疼痛多呈进行性加剧；慢性肝炎与充血性肝肿大(如心力衰竭、肝淤血)多为胀痛肠寄生虫病多呈发作性隐痛或绞痛；结肠病变常呈阵发性痉挛性痛，排便后常缓解；直肠病变常伴里急后重血卟啉病发作时可出现剧烈腹部绞痛或紧缩感，但腹部体征不多，症状与体征不符,临床表现：诱发、加重或缓解因素,胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史；急性胰腺炎发作前常有酗酒史；部分机械性肠梗阻与腹部手术

9、史有关；腹部受外部暴力的作用而突然引起腹部剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致急性出血性坏死性肠炎多与饮食不洁有关急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻，腹部加压或改变体位时加重。胰头癌病人仰卧时出现疼痛或加剧，而在前倾坐位或俯卧位时缓解。肠炎引起的腹痛常于排便后减轻，而肠梗阻腹痛于呕吐或排气后缓解。十二指肠溃疡呈饥饿痛、夜间痛，进食可环节；反流性食管炎病人躯体前屈时剑突下烧灼痛明显,病史采集,针对腹痛起病情况：急性、慢性，有无饮食、手术诱因性质和程度部位与进食、活动、体位的关系,病史采集,相关鉴别问诊伴急性高热、寒战：见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿等慢性腹痛伴发热：结缔组织病、慢性炎症、脓肿或恶性

10、肿瘤伴黄疽：肝脏和胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血、肺炎等伴血尿：泌尿系统疾病伴休克：常见于急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、中毒性休克等伴呕吐：提示食管、胃或胆道疾病(如慢性胃炎、慢性胆囊炎)，呕吐量多提示有胃肠梗阻伴腹泻：肠道慢性炎症、吸收不良、胰腺疾病，亦见于慢性肝脏疾病伴消化道吐血者，如柏油样便或呕血见于上消化道出血；鲜血便提示下消化道出血，可见于溃疡性结肠炎、肠结核、急性出血性坏死性肠炎、结肠癌等,病史采集,诊疗经过：检查结果、治疗情况一般情况既往史以往的急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎等病史有利于各该器官慢性炎症的诊断结核性腹膜炎史与腹部手术史有利于腹膜粘连绞痛的诊断消化性

11、溃疡有反复发作的上腹痛病史肠寄生虫病史有助于寄生虫病性腹痛的诊断。个人史和家族史：年龄、性别、职业、烟酒嗜好、性病及冶游史、月经生育史、疫区居住史、家族遗传疾病史,体格检查,体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况检查危急面容可为急性弥散性腹膜炎的表现胃下垂、肾下垂、慢性胃扭转、良性十二指肠梗阻多见于体型瘦长者食道裂孔疝、胆结石以中年体型肥胖者多见儿童要注意肠蛔虫及肠套叠。青壮年以溃疡病、阑尾炎多见。中老年则应警惕恶性肿瘤心、肺、皮肤、淋巴结检查：在急、慢性腹痛病人不应忽视,腹部检查,应注意腹部压痛部位及有无放射痛特点，对于炎症、梗阻穿孔、内出血及腹部肿块应分别予以鉴别局灶性压痛、反跳痛及腹肌紧张提示

12、腹膜炎症腹痛、腹部胀气伴肠蠕动波及肠鸣音亢进要考虑机械性肠梗阻腹胀而肠鸣音消失则是麻痹性肠梗阻腹膜炎体征伴肝浊音消失提示胃肠穿孔，腹痛、腹胀并有移动性浊音应警惕腹腔内出血腹部肿块提示肿瘤、炎性包块、结核、阑尾周围脓肿等,辅助检查,血常规：区别炎症或非炎症血沉增快的慢性腹痛：注意腹腔结核、局灶性结肠炎、恶性淋巴瘤、癌、结缔组织病 尿常规：异常提示腹痛与泌尿系统疾病有关；尿糖与尿酮体阳性，有助于糖尿病酮症酸中毒的诊断。肾绞痛伴血尿提示由于泌尿系结石。血清或尿淀粉酶：急性胰腺炎便常规：蛔虫卵有助于蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫病诊断；溶组织阿斗巴有助于阿米巴肠病的诊断。血便提示结肠癌、痔疮等，粪便隐血阳性提

13、示活动性溃疡、肠结核、胃癌等的可能，细菌性痢疾为脓血便，粪便培养可检出痢疾杆菌血生化检查腹腔穿刺24h尿铅检查,超声波检查：发现肝脾肿大、肝内占位性病变、胰腺炎症与肿瘤、胆道炎症与结石、腹内包块及其性质、部分尿路结石，以及确定异位妊娠；并通过超声波定位进行诊断性腹腔穿刺。腹部x线：平片检查可发现胆道、胰管与尿路结石，肠梗阻的肠内液平面，肠胀气，胃肠穿孔的膈下游离气体；胃肠钡餐及钡剂灌肠能协助消化道疾病的诊断；肾盂、输尿管与膀胱造影可协助诊断泌尿系统疾病。纤维胃镜、结肠镜：可确诊消化道疾病剖腹探查：疑为胃肠穿孔、脏器破裂及并发内脏出血、脏器扭转、脓肿、肿瘤及其他需手术治疗的疾病,诊断流程,腹泻（

14、diarrhea）,腹泻次数：增加 3次/日性状：稀薄(含水分 80%)或带有黏液脓血或未消化食物量：总量增加粪便 200克/日,正常次数：每日1次(亦可每日2-3次或每2-3日一次)性状：黄色成形，含水分50-80%量：每日排出粪便的平均重量200克,概述,概念：腹泻是指排便次数明显增多（3次/日），粪质稀薄，水分增加（85%），每日排便量超过200g或含有未消化食物、脓血、粘液。分急性腹泻和慢性腹泻急性腹泻：发病急，病程在2-3周之内慢性腹泻：病程2月腹泻有时是一种保护性症状，它可将肠道内有毒和有刺激性物质排出体外。但持续和(或)剧烈的腹泻可使机体丧失大量水分、电解质及营养物质，从而导致脱

15、水、电解质紊乱、酸碱平衡失调，甚至营养不良或全身衰竭。,急性腹泻,急性肠道疾病：包括病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等引起的肠炎及急性出血坏死性肠炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、急性肠道缺血等急性中毒：植物性：如毒蕈、桐油等；动物性：如河豚、鱼胆等；药物与化学毒物：如有机磷、砷等急性全身性感染：如败血症、伤寒与副伤寒、霍乱、流行性感冒、麻疹、钩端螺旋体病等其他：变态反应性疾病：如过敏性紫癜、变态反应性肠病；内分泌病：如甲状腺危象、慢性肾上腺皮质功能减退性危象；药物副作用：如5-氟脲嘧啶、利血平、胍乙啶、新斯的明等,慢性腹泻,消化系统疾病：胃部疾病：胃大部切除术后；肠道感染：如肠结核、慢性细菌性痢疾、慢

16、性阿米巴痢疾、血吸虫病、梨形鞭毛虫病、钩虫病、绦虫病等；肠道非感染病变：克罗恩病、溃疡性结肠炎、结肠息肉病、吸收不良综合征；肠道肿瘤：结肠癌、结肠其他恶性肿瘤、小肠淋巴瘤；胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化；肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤滞性黄疽、慢性胆囊炎与胆石症全身性疾病：内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺功能亢进症、胃泌素瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病；药物副作用：如利血平、甲状腺激素、洋地黄类、消胆胺等；神经功能紊乱：如肠易激综合征、功能性腹泻；其他：系统性红斑狼疮、尿毒症、硬皮病、糙皮病、放射性肠炎等,发生机制,渗出性腹泻：肠黏膜炎性渗出、出血、坏死等，如肠道感染、炎症性肠病、肠道恶性肿瘤

17、渗出性腹泻特点：粪便混有渗出液和脓血分泌性腹泻：由胃肠粘膜分泌过多液体引起，如霍乱、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤分泌性腹泻的特点：肠粘膜组织学基本正常；肠液与血浆的渗透压相同；粪呈水样、量大、无脓血；禁食不减轻渗透性腹泻：由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收引起，如服盐类泻药或甘露醇等渗透性腹泻的特点：禁食或停药后腹泻停止；肠腔内渗透压超过血浆渗透压；粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物。吸收不良性腹泻：由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除、吸收不良综合征等。吸收不良性腹泻的特点：禁食可减轻腹泻；肠内容物由未吸收的电解质和食物成分组成，渗透压较高。动力性腹泻：如

18、胃肠功能紊乱、甲亢等肠蠕动增强性腹泻的特点：粪便稀烂或水样，无渗出物。腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛。,临床表现,急性腹泻起病及病程腹泻次数及粪便性状与腹痛的关系,临床表现,慢性腹泻起病及病程腹泻次数与粪便性状与腹痛的关系缓解与加重的因素伴随症状发热里急后重消瘦皮下出血关节肿痛,小肠性腹泻与大肠性腹泻的鉴别,病史采集,针对腹泻症状起病缓急、病程长短有无病因或诱因、是否集体发病与饮食、情绪的关系严重程度、次数、量粪便性状有无发热、腹痛、里急后重等,病史采集,相关鉴别问诊功能性腹泻与器质性腹泻小肠性腹泻与结肠性腹泻伴血便伴发热伴里急后重伴明显消瘦伴皮疹伴腹部包块伴关节肿痛,伴随症状,发热：急性细菌性痢疾

19、、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎、败血症等里急后重：急性痢疾、慢性痢疾急性发作、直肠癌等腹痛：急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻为明显；小肠疾病的疼痛常在脐周，便后疼痛多不缓解，结肠疾病疼痛多在下腹，且便后可缓解或减轻；分泌性腹泻往往无明显腹痛皮疹或皮下出血：败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病关节痛或肿胀：克罗恩病、溃疡性结肠炎、红斑性狼疮、肠结核等重度脱水：分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒腹部包块者：胃肠恶性肿瘤、增殖性肠结核、血吸虫性肉芽肿等明显消瘦：胃肠恶性肿瘤及吸收不良综合征,病史采集,诊疗经过：检查结果、治疗情况一般情况既往史：抗生素

20、应用、慢性胰腺炎、甲亢、肾脏疾病，药物过敏史个人史及家族史：放射线、化学品和毒物接触史、有无肿瘤家族史,体格检查,生命体征，有无发热、失水、营养不良、贫血、皮疹、黄疸关节肿痛有无舌炎、口角炎甲状腺是否肿大、有无杂音腹部有无压痛、腹部包块直肠指检：对慢性腹泻患者，特别有血便者应作直肠指检有无水肿,辅助检查,血常规：注意有无贫血及贫血类型粪便检查：尽量采集新鲜标本作检查。粪便显微镜检可发现红细胞、白细胞、脓细胞、巨噬细胞、脂肪滴或阿米巴原虫及寄生虫卵等病理成分。粪便的细菌培养对确定病原体有重要意义。疑有血吸虫病者应作粪便孵化检查。x线及结肠镜检查：慢性腹泻疑有结肠病变者可作钡剂灌肠x线检查，结肠镜

21、检查对结肠病变所致腹泻的诊断有重要意义腹部超声检查消化与吸收功能测定：对慢性胰腺炎、吸收不良综合征的诊断有重要意义,便秘（Constipation）,便秘粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等部分人习惯间隔数日排便一次并无异常表现，不能以每日排便一次作为正常排便的标准，应以个人的排便习惯来确定是否便秘,正常次数：每日1次(亦可每日2-3次或每2-3日一次)性状：黄色成形，含水分50-80%量：每日排出粪便的平均重量200克,临床表现,便意少，便次也少在结肠型便秘中，如慢传输型便秘，表现为缺乏便意，便次少，多数每周少于3次排便艰难、费力直肠肛门型便秘，如功能性出口梗阻型便秘，表现为便意频繁

22、，却难以排出排便不畅便秘伴有腹痛或腹部不适慢性顽固性便秘患者，可出现腹胀、腹痛以及精神症状，如焦虑、烦躁、失眠、抑郁，乃至性格改变,Classification,急性便秘慢性便秘,出口梗阻型便秘盆底肌功能不良的顽固性便秘，多见于女性，表现为排便困难、排便不尽，服泻药常无效直肠指诊感知肛管内压力增高，直肠粘膜松弛、堆积。直肠压力测定可确定诊断，显示盆底肌功能不良，而结肠传输试验正常慢运输型便秘结肠运输缓慢，盆底肌肉功能正常，表现无便意、便次少、腹胀；轻者口服胃肠动力药有效，重者可行结肠次全切除混合型,器质性便秘功能性便秘,分类,功能性便秘习惯性IBS便秘型药物器质性便秘直肠肛门病变结肠病变结肠外

23、病变内分泌疾病及全身性疾病,伴随症状,伴腹痛，排便后缓解：IBS便秘型腹部包块：结肠肿瘤腹泻、便秘交替：肠结核腹胀、腹痛、呕吐：肠梗阻,诊断,针对便秘问诊鉴别诊断问诊（伴随症状）伴腹痛，有时和腹泻交替出现伴消瘦、贫血、腹部包块，粪便扁小呈带状，表面带血丝或鲜血便伴偏食，活动过少或无定时排便习惯等有关伴急性腹痛，腹胀，呕吐或腹部肿块伴有大便表面带鲜血,大便常规及潜血检查结肠镜或X线造影结肠传输试验：利用不透X线的标志物，追踪观察标志物在结肠内运行的时间、部位肛管直肠压力测定：检查内外括约肌、盆底、直肠功能与协调情况，对分辨出口型便秘的类型提供帮助肛门肌电图检查,呕血,消化道出血,呕血(Hemat

24、emesis)黑便(Melena)便血(Hematochezia)粪便潜血阳性(Feces Occult Blood positive)缺铁性贫血(Iron Deficiency Anemia),呕血(Hematemesis),概念：上消化道疾病或全身性疾病引起急性上消化道出血（Treitz韧带以上的消化器官），血液经口腔呕出。与咯血鉴别,病因,上消化道疾病食管疾病贲门黏膜撕裂胃及十二指肠病变消化性溃疡急性胃黏膜病变血管畸形门脉高压性食管胃底静脉曲张门脉高压性胃病临近脏器全身疾病：感染性疾病、血液疾病、结缔组织病、其它如呼吸衰竭、尿毒症、肺心病,临床表现,呕血鲜红或暗红色咖啡渣样物（酸化正铁血

25、红蛋白）黑便、柏油便有效循环血量不足表现10-15%：头晕，无血压、心率变化20%：冷汗、四肢厥冷、心悸、心率增快30%：循环衰竭表现，血压下降、休克等血液学改变其它如发热、氮质血症,出血量与活动性判断,出血量便潜血试验：5ml黑便:50-70ml呕血:250-300ml循环不足表现:400-1000ml大出血:1000ml/24hr,活动性呕血不止黑便转红补充血容量后仍头晕等心率快血压不升Hgb下降血尿素氮持续升高,病史采集,针对呕血是否为呕血起病诱因呕血的颜色呕血量一般情况,病史采集,相关鉴别问诊上腹痛肝脾肿大黄疸皮肤黏膜出血大面积烧伤、颅脑手术病史及用药史,病史采集,诊疗经过问诊一般情况

26、既往史：有无肝炎、结核、糖尿病、肿瘤病史；有无传染病接触史；食物和药物过敏史；外伤手术史个人史：疫区居住史、烟酒嗜好、婚育史,体格检查,全身体检：皮肤黏膜有无出血、黄疸、有无浅表淋巴结肿大，有无肝掌、蜘蛛痣腹部体检：腹部压痛及部位、肝脾大、腹部包块,辅助检查,血常规、血型、出凝血时间、潜血试验肝肾功能胃镜检查X线钡餐检查选择性血管造影、吞线试验、核素显像,便血,概述,便血指消化道出血，血液经肛门排出便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色,常见出血病因及出血部位,下消化道疾病小肠疾病：肠结核、出血坏死性肠炎、小肠肿瘤、克罗恩病结、直肠疾病：感染、炎症性肠病、肿瘤、缺血性结肠炎血管畸形上消化道全身疾病：血液

27、病、肝脏疾病、尿毒症、败血症,临床表现,便血颜色：出血量、出血部位及血液在肠腔内停留时间长短鲜红暗红黑便（柏油样便）便潜血试验阳性,病史采集,便血病因和诱因便血量一般情况,相关鉴别问诊腹痛上腹痛下腹痛伴黄疸里急后重发热全身出血倾向皮肤改变腹部包块,病史采集,诊疗经过一般情况既往史个人、家族史,体格检查,皮肤黏膜有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张浅表淋巴结直肠指诊腹部查体：压痛、包块,辅助检查,血、尿、便常规检查生化检查内镜影像学检查放射性核素扫描或选择性腹部血管造影胶囊内镜或双气囊小肠镜手术探查,黄疸（Jaundice）,黄疸,黄疸是高胆红素血症的临床表现，即血中胆红素浓度增高，导致巩膜、粘膜、皮肤

28、及体液发生黄染的现象。隐性黄疸：血清胆红素浓度在17.1-34.2molL之间，临床上尚未出现黄疸显性黄疸：血清胆红素浓度超过34.2molL，临床出现黄疸黄疸是胆红素代谢紊乱所致胆色素生成过多；肝脏对胆红素的摄取减少；肝脏结合胆红素的功能受损；胆红素从肝脏到胆管的排泌降低。前三种类型的紊乱呈现以非结合胆红素增高为主的高胆红素血症。第四种类型的紊乱引起结合胆红素增高为主的高胆红素血症和胆红素尿。,胆红素代谢,胆红素来源胆红素运输胆红素摄取及在肝内运转胆红素的结合胆红素的排泄,黄疸的临床分类,病因分类：溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先天性非溶血性根据胆红素的性质分类：结合胆红素和非结合胆红素以解

29、剖部位分肝前性、肝性和肝后性黄疸按治疗角度分内科性和外科性黄疸,黄疸的临床分类,病因,新生儿黄疸鉴别,病史采集,年龄、性别新生儿：绝大多数为生理性黄疸，胆道闭锁、感染和代谢性疾病不到25%青少年：80%为Gilbert syndrome和病毒性肝炎，其它包括毒物、药物、自身免疫性疾病和胆道疾病 年轻患者：最常见的病因为病毒性肝炎，其它包括胆道疾病、酒精性肝损害、自身免疫性疾病以及血色病和Wilson病 老年患者：恶性疾病占一半，其次是药物，其它包括自身免疫性疾病、胆道疾病、病毒性肝炎和酒精肝,病史采集,黄疸特征了解皮肤、黏膜发黄与饮食的关系起病情况持续时间、有无波动对全身状况的影响,病史采集,

30、伴随症状发热：肝炎、肝脓肿、急性溶血、大叶性肺炎上腹部剧烈疼痛：胆道结石、胆道蛔虫夏科三联征：右上腹剧痛、寒战高热、黄疸，提示急性化脓性胆管炎右上腹钝痛或胀痛：肝炎、肝脓肿、肝癌肝大：肝炎、胆道梗阻；肝硬化、肝癌胆囊肿大：胰头癌、壶腹癌等腹水：肝硬化、肝癌,病史采集,诊疗经过一般情况既往史婚育、月经史遗传、家族史,体格检查,皮肤色泽：溶血性为柠檬色、肝细胞性为浅黄或金黄色、胆汁淤积性为黄绿色、深绿色其它皮肤改变：肝病面容、色素沉着、肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、腹壁静脉曲张、贫血肝脏情况脾脏情况胆囊肿大,辅助检查,血生化及尿常规进行分类溶血性贫血：血常规、破碎红细胞、网织红细胞计数、红细胞渗透脆性试验、尿含铁血黄素、骨髓涂片B超、CT、MRI/MRCP肝穿刺病理检查腹腔镜检查,实验室检查,诊断流程,其它症状,吞咽困难、吞咽疼痛纳差、消瘦早饱、腹胀、打嗝、嗳气、呃逆,Thank You!,