《社会统筹知识》PPT课件.ppt

《《社会统筹知识》PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《社会统筹知识》PPT课件.ppt（47页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、社会统筹相关知识2012年4月,目 录,社会统筹定义及特点什么是五险一金？我公司缴纳险种及缴纳比例1、养老保险缴纳比例及用途2、医疗保险缴纳数额、使用方法、支付标准、如何报销、注意事项、报销流程、欠费说明3、生育保险缴纳数额、用途、如何支付及支付标准、办理相关手续、需提供的资料、生育津贴的领取4、工伤保险缴纳数额、工伤定义、工伤认定情形、职工在什么情况下享受工伤保险、职工在什么情况下停止享受、工伤保险支付流程图5、大病保险缴纳数额、如何使用大病保险、什么情况下不能享受大病保险社会统筹办理程序：首次参保所需材料及程序、参保人员异动、参保人员停保、续保、基础数据变更,什么是社会统筹？,社会统筹是指

2、社会保险基金在大范围内由社会保险经办机构依法统一征收、统一管理、在属地范围内统一调剂使用。,社会统筹特点：,这个制度在基本养老保险基金的筹集上采用传统型的基本养老保险费用的筹集模式，即由国家、单位和个人共同负担；基本养老保险基金实行社会互济；在基本养老金的计发上采用结构式的计发办法，强调个人账户养老金的激励因素和劳动贡献差别。基本养老保险是由国家强制实施的，其目的是保障离退休人员的基本生活需要。,什么是“五险一金”？,“五险”指的是五种保险，包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险；“一金”指的是住房公积金。其中养老保险、医疗保险和失业保险，这三种险是由企业和个人共同缴纳的保费，工

3、伤保险和生育保险完全是由企业承担的。个人不需要缴纳。这里要注意的是“五险”是法定的，而“一金”不是法定的。,我公司缴纳的现有险种：,养老保险医疗保险工伤保险生育保险大病救助,各项险种缴纳比例,一、养老,1、缴纳数额 公司缴纳20%，个人缴纳8%公司：1332*0.2=266.4元 个人：1332*0.08=106.56元 公司+个人=372.96元/月,2、用途,为退休以后的生活保障做打算。累计缴纳至少15年后，男60岁，女50岁以上可享受。每月养老金的发放：一部分来自你个人社保账户上的金额，另一部分来自国家社保基金投资的利润，和领取时的物价水平等因素。,3、办理,1、新增 2、减少 3、恢复

4、 4、转移 5、个人缴纳：原则上在户口所在地,4、逾期不缴纳,对于养老金逾期不按时缴纳者，人力资源和社会保障局将会收取一定的滞纳金，具体数额由微机自动算取。,二、医疗,1、缴纳数额 公司缴纳6%，个人缴纳2%1332*0.06=79.92元 1332*0.02=26.64元 公司+个人=106.56元 用人单位职工参加基本医疗保险实行最低缴费年限制度。职工1999年12月31日前参加工作的工龄为视同缴费年限，2000年1月1日后实际缴纳医疗保险费的时间为实际缴费年限。职工到达法定退休年龄时，其视同缴费年限加实际缴费年限，男职工达25年以上，女职工达20年以上，方可享受退休人员医疗保险待遇。,2

5、、使用方法,1、医保卡 每月存上的金额：46岁以下是缴纳基数的2.9%1332*2.9%=38.628元 46岁以上是缴纳基数的3.4%1332*3.4%=45.288元 用于市医保指定医院和药店的非住院医疗和买药。卡上的钱停保后不作废。,3、什么是基本医疗保险统筹基金的起付标准和最高支付限额？,统筹基金的起付标准，就是准予进入统筹基金支付的“门槛”，指在统筹基金支付参保职工费用前，职工个人按规定需先用个人帐户支付或个人自付一定数额医疗费后，统筹基金才开始按规定的比例给付的标准。具体标准为本市上年度职工平均工资的10%。一个医保年度内发生两次以上住院治疗的每次住院起付标准依次递减，最低起付标准

6、为本市上年度职工平均工资的4%。统筹基金最高支付限额，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用最高限额，就是通常所说的“封顶线”，超出最高支付限额以上的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内解决，而要由大病救助医疗保险、企业补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。统筹基金最高支付限额的标准为本市上年度职工平均工资的4倍。目前我市执行的统筹基金起付标准按医疗机构级别负担，统筹基金最高支付限额为41000元。统筹基金起付标准和最高支付限额由市劳动保障行政部门根据规定调整公布。,4、住院医疗费用如何报销？,参保人员在一个医保年度（本年7月1日至第二年6月30日）内患病住院治疗，要首先由个人自付统筹金起付标准的

7、费用，然后，分段按比例由统筹金支付：统筹金起付标准（符合医保规定的费用）：三级医院第一次住院个人支付700元二级医院第一次住院个人支付600元一级医院第一次住院个人支付500元住院统筹金起付标准的费用可以用个人帐户中的资金或现金支付。统筹金起付标准至20000元段（符合医保规定的费用）：在职：统筹金支付85%个人支付15%退休：统筹金支付90%个人支付10%20001至统筹金最高支付限额41000元段（符合医保规定的费用）：在职：统筹金支付91%个人支付9%退休：统筹金支付96%个人支付4%统筹金最高支付限额以上部分（符合医保规定的费用）由大病救助基金支付：在职、退休：大病救助基金支付90%个

8、人支付10%超过大病救助基金最高支付限额的费用个人自付。,5、参保人员在什么情况下自付比例要加大？,（1）使用特殊检查和特殊治疗的项目：先由个人负担20%，然后按规定比例报销。（2）使用乙类药品：先由个人负担10%或15%，然后按规定比例报销。（3）转外地住院治疗个人负担比例增加10%。（4）因公出差、探亲、休假期间因患急病在外地住院个人负担比例增加10%。（5）使用进口药品：凡有国产的，使用进口（含国内分装）药品按国产价格报销；没有国产的，使用进口药品，先个人负担药费的10%，然后按乙类药报销。（6）使用进口体内置换的人工器官、体内置放材料及特殊诊治用材料：先由个人负担其费用的20%，然后按

9、特检特治报销。中外合资产品按进口产品对待。,用药范围规定：,基本医疗保险的用药范围是纳入基本医疗保险药品目录的药品，参保人员使用超出这个范围的药品要自费。纳入基本医疗保险药品目录的药品，都是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能保证供应的药品，该目录分为甲类目录和乙类目录。1、“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。使用甲类目录的药品所发生的费用按基本医疗保险规定支付。2、“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。使用乙类目录的药品所发生的费用，需由参保人员先自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付

10、。3、使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整。“乙类目录”由国家制定，各省可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，各市、地及县、区对基本医疗保险药品目录无调整权。,6、哪些费用不属于基本医疗保险报销范围？,根据基本医疗保险的有关规定，下列疾病与行为等所发生的一切费用不属于基本医疗保险报销范围：（1）工伤、职业病；（2）女工生育；（3）先天性疾病；（4）意外伤害；（5）违法犯罪；（6）打架斗殴；（7）自杀自残；（8）吸毒戒毒；（9）交通肇事；（10）医疗事故；（11）戒烟酗酒；（12）性病（

11、13）其他不属于基本医疗保险基金开支范围的费用。,7、住院费用的报销流程图,8、用人单位和灵活就业人员欠缴基本医疗保险费怎么办？,医疗保险实行权利和义务对等的原则，用人单位和灵活就业人员必须按时足额缴纳基本医疗保险费。（1）用人单位欠缴医疗保险费，除应补缴欠费并按日加收2的滞纳金外，市医保经办机构可冻结从统筹基金中向该单位职工拨付医疗费，同时，暂停对该单位职工划入下月的个人帐户金，待单位补足欠费和滞纳金后，再按规定划入。对拒不缴纳医疗保险费的单位，由劳动保障行政部门依照国务院社会保险费征缴暂行条例及基本医疗保险的有关规定进行处罚。（2）灵活就业人员参加医疗保险应当连续缴费，欠缴基本医疗保险费的

12、，从欠费之月起暂停其基本医疗保险待遇；欠缴基本医疗保险费3个月以内的，补缴基本医疗保险费并按规定按日加收2滞纳金后，从正常缴费之日起恢复其基本医疗保险待遇；欠缴基本医疗保险费超过3个月不满12个月的，补缴基本医疗保险费并按规定加收滞纳金后，从正常缴费之月起，推迟6个月享受医疗保险待遇，原缴费年限连续计算；欠缴基本医疗保险费12个月以上的，视为自动退保，再次参加基本医疗保险的，按初次参保办理，以前缴费年限不再连续计算。（3）补缴欠费期间发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。,三、生育,1、缴纳数额 生育险由公司全额缴纳。男女同样，为缴纳基数的1%。1332*0.01=13.32元2、用途 公

13、司女工生育可享受生育保险费用报销。公司男工在做计划生育手术的时候也可以享受。,生育保险金如何支付？,生育保险金应支付的费用目前主要包括三项内容：一、生育津贴：用于保障女职工生育期间的基本生活。女职工生育、流产，按照国家和自治区规定的产假期限享受生育津贴。生育津贴的计发与职工个人缴费基数挂钩。二、生育医疗费：用于保障女职工怀孕分娩期间的基本医疗保健需要。女职工生育、流产发生的医疗费用包括检查费、接生费、手术费、住院费和药费等由生育保险基金支付。三、职工因实施计划生育手术而发生的费用，符合规定的由生育保险基金支付。,办理生育保险登记卡,女职工怀孕五个月内持准生证和身份证原件及复印件、一寸照片一张、

14、医疗保险卡、每月20日30日到医疗保险中心办理生育保险登记卡。注：目前政策较宽松，只要孩子未出生前领到生育保险登记卡，正常缴费，不管缴费时间长短（当然交的时间越长基数越大，报的费用越多）就可享有。,办理生育保险需要的相关手续,1、准生证（原件以及B5纸复印件）2、出生医学证明（原件以及B5纸复印件）3、身份证（B5纸复印件）4、生育保险待遇审批表（原件2份）5、生育证明书（原件）6、参保职工IC卡（复印件）7、病历复印件、入院诊断、出院证明、长期、临时医嘱、费用单据（原件）及总清单注：不符合规定或在非定点医疗发生费用不予办理结算：请出院后三个月内到医保经办机构生育保险待遇结算手续。生育定点医院

15、：市人民医院 市二院 市公疗医院 区公疗医院 市妇幼保健院,生育女职工到外地生育的手续如何办理？需要提供的资料是什么？,女职工因单位长期派驻异地工作或因其父母或配偶在异地，需异地生育的，须在生育前到市医保中心办理异地生育审批手续。办理时，由所在单位填写许昌市生育保险异地生育审批表两份，加盖单位、异地医疗机构公章和异地生育保险经办机构公章，并携带准生证原件到市医保中心办理异地生育审批手续。经审批后，在异地发生的生育医疗费按政策规定标准支付。未经审批异地生育的，其发生的生育医疗费，生育保险基金不予支付。女职工选择的异地医疗机构应为当地医疗保险定点医疗机构或二级以上医疗机构。,女职工在生育期间同时做

16、了其他手术，费用如何报销？,按照许昌市城镇职工生育保险暂行办法规定，女职工因生育引起的并发症所发生的医疗费用，按职工基本医疗保险有关规定执行，符合规定的医疗费用由基本医疗保险基金支付。,生育保险基金支付标准,（1）生育津贴：90天的生育津贴（即三个月的产假工资）。市直党政机关及财政全供事业单位，其女职工在产假期间的生育津贴，由原工资渠道发放，生育保险基金不予支付；其他单位女职工在产假期间的生育津贴按照本人基本医疗保险缴费基数全额发放。（2）生育医疗费及职工计划生育手术费：实行定额报销，具体定额标准为：顺产600元、剖腹产1600元；上环20元、取环15元、流产100元、绝育手术180元、引产（

17、怀孕7个月以上因故施引产术所发生的医疗费用）按正常顺产生育标准执行。,生育津贴的领取,女职工在生育后四个月内，到医疗保险中心报销生育费用的同时按有关规定领取生育津帖。,四、工伤,1、缴纳数额 工伤险由公司全额缴纳。为缴纳基数的0.5%1332*0.005=6.66元 2、工伤的认定 须由养老办工伤处认定后才能享受。,什么是工伤？,工伤，又称“职业伤害”“工作伤害”，指劳动者在从事职业活动或者与职业责任有关的活动时所遭受的事故伤害和职业病伤害。,什么是工伤保险？,工伤保险，又称职业伤害保险。工伤保险是通过社会统筹办法，集中用人单位缴纳的工伤保险费，建立工伤保险基金，对劳动者在生产经营活动中所遭受

18、的意外伤害或职业病，并由此造成的死亡、暂时或永久丧失劳动能力时，给予劳动者及其家属法定的医疗救治以及必要的经济补偿的一种社会保障制度。这种补偿既包括医疗、康复所需费用，也包括保障基本生活的费用。,工伤保险条例规定认定工伤的情形有哪些？,按照工伤保险条例第14条的规定，认定工伤的情形有以下几种：（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（4）患职业病的；（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（6）在上下班途中

19、，受到机动车事故伤害的；（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。,工伤保险条例规定视同工伤的情形有哪些？,根据工伤保险条例第15条规定，视同工伤的情形有以下几种情况：一是在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的；二是在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；三是职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧病复发的。视同工伤职工享受的工伤保险待遇，等同认定为工伤的情形，被鉴定工伤伤残等级后，都应按照工伤保险条例的规定享受工伤保险待遇。,职工发生工伤可享受哪些工伤保险待遇？,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病后，可享受以下

20、工伤保险待遇：（1）工伤医疗及其康复待遇。包括工伤治疗及相关补助待遇，康复治疗待遇，辅助器具的安装、配置待遇等。（2）停工留薪期待遇。职工因工伤需暂停工作接受治疗的，原工资福利待遇不变；生活不能自理的还可享受护理待遇。（3）伤残待遇。根据不同的伤残等级，工伤职工可享受一次性伤残补助金、伤残津贴、伤残就业补助金以及生活护理费等。（4）工亡待遇。职工因工死亡，其直系亲属可以按规定领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。上述待遇充分体现了救治、经济补偿和职业康复相结合，以及分散用人单位工伤保险的要求。,在哪些情形下，工伤职工停止享受工伤保险待遇？,根据工伤保险条例第40条规定，工伤职工有下

21、列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：（1）丧失享受待遇条件的；（2）拒不接受劳动能力鉴定的；（3）拒绝治疗的；（4）被判刑正在收监执行的。,工伤保险待遇支付流程图,填报相关表格,参保单位持正式工伤认定书向经办机构提出待遇支付申请,根据其申报的待遇项目，提供其对应的资料，如：劳动能力鉴定书、护理等级鉴定书、辅助器具配置鉴定书、旧伤复发鉴定书等资料,科室经办人员审核单位申报资料，通过计算机信息系统查证其相关信息,科室负责人对相关资料进行复审,将确认无误的工伤职工信息录入计算机，打印待遇支付单据,科室经办人员单位经办人员及科室负责人签字盖章,基金支付5000元之内科室负责支付，分管主任签字；5000

22、元至15000元的，报主任会审；15000元以上的，报分管局长会审,征稽科确认单位缴费情况,征稽科确认不欠费后，由计财科转帐结算,五、大病救助,大病救助保险费目前按每人每年100元的标准筹资，由单位负担或个人负担，也可由单位和个人双方共同负担。我公司目前由公司和个人共同承担 公司承担50元/年 个人承担50元/年,大病救助如何使用？,大病救助保险基金由医疗保险机构统一筹集，单独列帐管理。参保人员住院及重症慢性门诊所发生的医疗费全年（医保年度）累计超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上部分的医疗费用（不含基本医疗保险统筹基金累计支出达到封顶线时，医疗费用总额中个人应负担的部分),符合许昌市城镇

23、职工基本医疗保险暂行规定中统筹基金支付条件的，由大病救助保险基金支付90%，每人每年度由大病救助保险基金支付的医疗费用最高限额为15万元。,下列情况之一的不得享受医疗救助：,1.参与卖淫、嫖娼而染上性病的；2.违章造成交通事故或工伤事故的；3.酣酒伤害、打架斗殴、自杀、自伤的；4.法律、法规规定的其他情形。,合计一下每月缴纳的金额,1、个人缴纳：106.56（养老）+26.64（医疗）=133.2元2、公司缴纳 266.4（养老）+79.92（医疗）+13.32（生育）+6.66（工伤）=366.3元公司+个人=366.3+133.2=499.5注：不包括商业险,所需资料及办理社保程序：,1、

24、提供的资料（1）工商营业执照，批准单位成立的证件、事业单位法人证（均需原件和复印件两份）；（2）国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证（原件及复印件两份）；（3）企业法人身份证复印件两份（4）单位开户银行全称及银行帐号。2、办理程序（1）单位需填写许昌市社会保险险种新增申报表一式三份、社会保险登记表一式两份，并加盖单位公章。（2）单位经办人携带相关资料到区人力资源和社会保障局服务大厅办理开户及参保登记手续。,参保人员区域内异动：,统筹区域内异动 1、提供的资料 商调表或行政关系介绍信 2、办理程序（1）填写许昌市社会保险统筹区域内异动申报表一式三份，并加盖调出、调入单位公章。（2）单位参

25、保职工办理统筹区域内异动手续的，到区人力资源和社会保障局服务大厅办理。（3）灵活就业人员办理统筹区域内异动手续的，到市人力资源市场一楼大厅1号医保窗口办理。,参保人员区域外异动：,统筹区域外异动 1、提供的资料（1）调入地接收函及异地流动证明材料（接收单位名称、接收社保机构全称、开户银行、银行帐号等）；（2）调出人员养老本、医保IC卡。2、办理程序（1）单位参保人员调出区域外的，需由调出单位填写许昌市社会保险统筹区域外异动申报表一式三份，加盖调出单位公章后，到区人力资源和社会保障局服务大厅办理。（2）灵活就业人员调出区域外的，需先到市人力资源市场一楼大厅3号职介中心窗口填写许昌市社会保险统筹区

26、域外异动申报表一式三份，加盖市职介中心印章后，到1号医保窗口办理。,着重强调：,参保人员发生异动，必须在每月的24号之前到人力资源和社会保障局办理转移手续，次月生效，否则视同有效应继续缴纳。,停（续）保手续：,1、提供的资料（1）停保：单位与职工解除劳动关系的文件（要经职工本人同意并在文件上签字）（2）续保：恢复劳动关系的证明。2、办理程序（1）办理社会保险停保手续时，单位填写许昌市社会保险停保申报表，一式三份，加盖单位公章后，到区人力资源和社会保障局服务大厅办理。（2）办理社会保险续保手续时，单位或个人按规定需补缴停保期间所欠的医保金，由单位填写许昌市社会保险续保申报表，一式三份，加盖单位公

27、章后，到区人力资源和社会保障局服务大厅办理。注：停（续）保手续须在每月的24号之前完成，次月生效。否则视同有效应继续缴纳。,参保单位或参保人员基础数据变更,1、变更内容 当参保单位或参保人员的社会保险登记事项发生变更时，应按规定办理变更登记手续。如：单位名称、组织机构代码、开户银行及帐号、单位类型、单位法定代表人或负责人及职工的身份证号码、姓名、性别、民族、参加工作时间等。2、提供的资料（1）变更数据证明材料的原件及复印件一式两份；（2）工商局批准的变更登记表、有关机关批准或宣布的变更证明原件及复印件两份；（3）新成立单位的工商营业执照原件及复印件两份；（4）身份证、户口本原件及复印件两份；（5）职工档案。3、办理程序（1）参保单位及其职工办理变更业务时，单位填写许昌市社会保险基础数据更正申报表一式三份，加盖单位公章后，到区人力资源和社会保障局服务大厅办理。（2）灵活就业人员办理变更业务时，先到市人力资源市场一楼大厅职介中心窗口填写许昌市社会保险基础数据更正申报表一式三份，加盖市职介中心印章后，到1号医保窗口办理。,谢 谢 大 家！,