《社会医保待遇》PPT课件.ppt

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1、基本医疗保险待遇,一、住院医疗待遇（定点医疗机构）（1）起付标准：一、二、三类定点医疗机构起付标准分别为300元（社区卫生服务中心200元）、600元、900元）参保人员在一个年度内第二次及其以后住院，起付标准降低50%。（2）统筹基金最高支付限额：为60000元。（3）统筹基金支付比例：参保人员在一、二、三类定点医疗机构住院，在职人员，统筹基金支付比例分别为95%、90%、85%；退休人员，统筹基金支付比例分别为97%、95%、93%。（4）超过统筹基金最高支付限额的医疗费用的解决办法：通过商业补充医疗保险解决，参保人员每人每年缴费80元，在一个保险年度内商业保险公司最高赔付额为18万元，赔

2、付比例在定点为90%，在非定点为85%。统筹基金+商业补充医保一个年度内支付24万元。,二、门诊规定病种管理办法 门诊规定病种范围及报销比例（1）恶性肿瘤；（12）结核病；（2）慢性肾功能不全（失代偿期）；（13）精神分裂症；（3）异体器官移植；（14）再生障碍性贫血；（4）急性脑血管病后遗症；（15）系统性红斑狼疮。（5）伴严重并发症的糖尿病；（16）甲状腺功能亢进（6）肝硬化（肝硬化失代偿期）；（17）强直性脊柱炎（7）心肌梗塞型冠心病；（18）肺间质纤维化（8）高血压病期；（19）帕金森氏病（9）慢性支气管炎肺气肿；（20）慢性肺源性心脏病（10）类风湿性关节炎；（21）血友病（11）慢

3、性心功能不全（心功能级）；（22）慢性丙性肝炎,门诊规定病种暂行定额标准：（1）肿瘤1、放射治疗、化学药物的治疗。2、放、化疗期间必要的检查。统筹基金支付比例75%。（2）慢性肾功能不全（失代偿期）1、透析治疗。2、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2500元。（3）异体器官移植1、抗排异治疗。2、化验项目：血、尿常规，肝、肾功能,环孢素浓度测定。术后01年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额4900元。术后13年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额3500元。术后3年以上，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2800元。（4）急性脑血

4、管病后遗症1、对症治疗。2、并发症治疗。3、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。（5）伴严重并发症的糖尿病1、药物治疗。2、并发症治疗。3、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元,（6）肝硬化（肝硬化失代偿期）1、保肝降酶治疗。2、降低门脉压力，预防消化道出血。3、抗肝纤维化，阻止肝硬化进一步发展。4、治疗并发症。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。（7）心肌梗塞型冠心病1、药物治疗。2、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额140元。（8）高血压病期1、降压药物治疗。2、并发症治疗。3、必要的

5、检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。（9）慢性支气管炎肺气肿1、药物治疗。2、化验检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额80元。（10）类风湿性关节炎1、药物治疗。2、必要的辅助治疗。3、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。,（11）慢性心功能不全（心功能级）1、药物治疗。2、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。（12）结核病1、初治方案：612个月。2、复治方案：12个月。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。（13）精神分裂症药物治疗和心理治疗。统筹基金支付比例75%，

6、月统筹基金最高支付限额100元。（14）再生障碍性贫血药物治疗和必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额140元。（15）系统性红斑狼疮药物治疗。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额140元。,（16）甲状腺功能亢进1、药物治疗。2、必要的检查。3、治疗期最长三年。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。（17）强直性脊柱炎1、药物治疗。2、外治理疗。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。（18）肺间质纤维化1、药物治疗。2、氧气吸入。3、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。（19）帕金森氏病药物治疗

7、。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。,（20）慢性肺源性心脏病1、药物治疗。2、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。（21）血友病1、凝血因子及血浆治疗。2、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额1200元。（22）慢性丙性肝炎1、药物治疗：干扰素（限院内用）、利巴韦林。2、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2000元。,三、转诊、急诊、外地就医的相关规定,外地转诊的条件：1、经三类定点医疗机构或二类专科定点医疗机构检查、会诊，仍不能确诊或不能控制病情发展的疑难病症的；2、定点医疗机构不具备诊治、

8、抢救危重病症患者条件的；3、定点医疗机构缺少必需的检查、治疗项目和医疗服务设施的。参保人在定点医疗机构经门诊紧急诊治后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急诊治后当天入院治疗的，其急诊费用可并入住院费用结算；平诊费用不可并入住院费用。经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合基本医疗保险规定的急诊费用可纳入统筹基金支付。参保人在非定点医疗机构（或外地医疗机构）急诊住院的，应当在住院一周内告知医疗保险经办机构，医疗费用的支付标准按有关规定执行。在非定点医疗机构（或外地医疗机构）发生的门诊费用和非急诊住院费用参保人自付。外地就医条件：1、在外地居住一年以上的退休人员；2、经用人单位批准或委派，在外地

9、有固定住所且工作一年以上的在职人员。,四、诊疗项目和医疗服务设施管理有哪些规定,基本医疗保险住院床位费最高支付标准为25元/日，实际床位费低于最高支付标准的，据实结算；高于最高支付标准的，超出部分由参保人自费。参保人发生的符合市基本医疗保险有关规定的特殊医用材料费，由参保人按规定首付20%，剩余部分由基本医疗保险按规定比例予以支付。,五、下列情况发生的费用统筹基金不予支付,1、就（转）诊交通费、急救车费；2、空调费、婴儿保险箱费、食品保温箱费、损坏公物赔偿费；3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费；4、文娱活动费以及其他特需生活服务费用；5、因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；6、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。,谢谢大家聆听,