《病历书写刘》PPT课件.ppt

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1、1、何谓扁平胸?（20%）2、扁桃体肿大的具体分度？（30%）3、触及乳房包块时应注意哪些方面？（50%）,病 历 书 写,遵义医学院诊断学实验室,实验目的与要求,掌握完整病历及各种病历的书写要求。了解病历具有临床诊治疾病、教学、科研、法律依据等方面的重要意义。,病历概念,是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是具有法律效力的医疗文书，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。,病历书写概念,是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗活动记录的行为

2、。,（一）内容真实、书写及时1.客观、真实、准确、及时、完整。2.按各种文件完成时间的要求及时记录。住院病历、入院记录：24h首次病程记录：8h,病历书写的基本规则和要求,危急患者病历：及时完成抢救患者的相关记录：抢救结束后6h据实补记3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,病历书写的基本规则和要求,（二）格式规范、项目完整传统病历、表格病历1.表格病历项目无内容者画“/”或“”，完整填写眉栏及页码。2.度量衡单位采用法定计量单位。3.各种检查报告分门别类按日期顺序排列。,病历书写的基本规则和要求,（三）表述准确、用词恰当1.规范使用汉字，消灭错别字，不杜撰简化字。

3、2.使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征等可用外文。3.正确使用标点符号。,病历书写的基本规则和要求,（四）字迹工整、签名清晰1.病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。2.签名时写在右下角，签全名。,病历书写的基本规则和要求,（五）审阅严格、修改规范 1.实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。应在72h内完成。XXX/xxx2.若有错字，应在错字上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。,病历书写的基本规则和要求,xxx2012-10-14 09:15,（六）法律

4、意识、尊重权利注意体现患者的知情权和选择权1.对某些医疗活动需要的知情同意书应由病人或是法定代理人签名。患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；,病历书写的基本规则和要求,为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。2.医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。,病历书写的基本规则和要求,住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理

5、资料等。,住院病历内容,住院病案首页 入院记录病程记录手术同意书、麻醉同意书 输血治疗知情同意书特殊检查（特殊治疗）同意书,病危（重）通知书 医嘱单辅助检查报告单 体温单医学影像检查资料病理资料等。,住院病历书写内容及要求,住 院 病 案 首 页医疗付款方式：第 次住院 病案号：_,住 院 病 案 首 页,住 院 病 历,一 般 项 目,既 往 史,现 病 史,婚姻史及生育史,家 族 史,主 诉,摘 要,系 统 回 顾,个 人 史,签 名,体 格 检 查,实验室及器械检查,初 步 诊 断,住院期间常用医疗文书,入院记录 再次或多次入院记 24小时入出院记录 24小时内入院死亡记录 病程记录 同

6、意书入院记录：与住院病历相比，无系统回顾及摘要。,再次或多次入院记录,患者因患同一种疾病（旧病复发）再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉：是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。现病史：要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。,24小时入出院记录 24小时内入院死亡记录,患者入院不足24小时出院的，应当书写“24小时内入出院记录”专页。其内容要结合具体情况和时间而定，有多少内容就写多少内容患者入院不足24小时死亡的，应当书写“24小时内入院死亡记录”专页,病程记录,对患者病情和诊疗过程进行的连续性记录。内容：患者

7、病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向患者及近亲属告知的重要事项等。,住 院 期 间 常 用 医 疗 文 件,病程记录-一般病程记录,1、对病危患者，至少1天记录一次病程记录，病 情变化随时记录，时间具体到分钟。2、对病重患者，至少2天记录一次病程。3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次。4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。5、对于手术患者，在术前一天必须有手术医师查房记录；术后连续三天应有手术医师查房的日常病程记录。6、患者出院前一天必须有上级医师同意出院的病 程记录。,2011-06-03 11

8、:06 病程记录 入院经补液、纠正电解质紊乱后，患者自觉乏力、头晕明显改善，饮食有所增加，无反酸、嗳气、腹胀，已排大便，颜色正常。查体：BP 126/70mmHg 精神较前好转，面色红润。心率90次/分，律齐，心音有力。腹软，肠鸣音正常。今晨复查电解质：血钾 3.45mmol/L，血钠 140mmol/L，其余项目正常。主治医师查房后分析病情：患者总体病情较入院时好转，血钾有所回升，但仍偏低，需继续口服及静脉补钾，可适当进食富含高钾食物如橘汁等，并注意监测电解质，据结果调整补钾、补液方案。/,（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

9、首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。,病程记录-首次病程记录,是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。,科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。,病程记录-上级医生查房记录,对新入院的危重患者入院24h内，应有上级医师查房记录。,指对于危重或诊治有困难的病例，由科主任或副主

10、任医师以上医师组织有关医务人员对患者的诊断治疗进行讨论的记录。内容：讨论时间、主持人、参加人员的姓名和职称、讨论意见及主持人小结意见等。,病程记录-疑难病例讨论记录,会诊记录系指患者在住院期间需要他科（院）医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊记录内容：患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、医师签名等。会诊意见内容：会诊医师所在科别或医疗机构名称、会诊时间、病情的分析、诊断和进一步检查及治疗的意见、医师签名等。,病程记录-会诊,请眼科会诊记录姓名：袁 年龄：57岁床号：22 住院号：633411科别：眼科 会诊类别：普通会诊会诊科室：内分泌科病区诊断：1.2型糖尿病

11、1.1糖尿病周围神经病变 1.2糖尿病眼病？病史特点：因“乏力、气促1年，多饮、多汗1月”入院。1周前发现视力下降，视物模糊。查体：晶体无混浊，粗测视力无明显下降。会诊目的：协助诊治，明确有无糖尿病眼病。记录者：李 记录时间：2012-06-03 11:22,多科或多人的会诊记录由经治医师负责整理，详细书写于病程记录上，并记录参加会诊的人员姓名、职称及单位，主持人审核签名。常规会诊在会诊申请后48h内完成。急会诊在会诊申请后10分钟内到场。,病程记录-会诊,转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成,转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；,Sub 01Depar

12、tment,Sub 02Department,转科记录内容包括：入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。,患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录记录,转出记录,转入记录,病程记录-转科记录,患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录,交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者

13、姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,病程记录-交（接）班记录,住院时间较长，病情有重大转折或超过1个月者可作阶段小结。内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划和医师签名等。,病程记录-阶段小结,患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容：病情变化时间和情况、抢救时间、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及职称。,病程记录-抢救记录,患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。,要求：甲、乙

14、类手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。内容：讨论日期、主持人及参加人员的姓名、职称，术前准备情况，手术指征、手术方式、手术体位、入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施、具体讨论意见及主持人小结意见等。,病程记录-术前讨论记录,患者施行手术前需作小结，重点记录术前病情，手术治疗的理由，拟行何种手术，术中术后可能出现的情况估计及对策。并记录手术者术前查看患者相关情况等。,病程记录-术前小结,在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施行麻醉进行风险评估的记录。,病程记录-麻醉术前访视记录,麻醉医师在麻醉

15、实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。,病程记录-麻醉记录,手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24h内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。,病程记录-手术记录,第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后及时书写。术后病程记录应连记3天。,病程记录-手术后病程记录,在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。在操作完成后即刻书写。,病程记录-有创诊疗操作记录,经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，在患者出院时及时完成。一式两份，正页归档，附页交患者或其近亲属。由经治医师书写，主治医师审签。,

16、病程记录-出院记录,出 院 记 录 姓名：性别：年龄：第 次住院 住院号：入院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 入院情况（主要症状、体征、辅查结果）：入院诊断 诊疗经过：出院诊断：出院情况（主要症状、体征、辅查结果）：出院医嘱：特别忠告：签名：,经治医师对患者诊疗和抢救经过所作的记录，应在患者死亡后及时完成（最迟不超过24h）。内容：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。与患者家属商谈尸体解剖的情况。,病程记录-死亡记录,对死亡病例进行讨论分析意见的记录。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。在患者死亡1周内进行。

17、内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。,病程记录-死亡讨论记录,凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其履行告知义务，并详尽填写同意书。,病程记录-同意书,遵医附院手术同意书病人姓名 性别 年龄 科室 住院号术前诊断拟行手术名称拟行手术时间手术目的 医务人员在实施该手术时，术中、术后可能会出现以下风险及并发症（麻醉风险及并发症另有告知）：1.2.3.医务人员将严格遵守操作规程，但不能完全避免上述风险及并发症的出现，一旦发生，医务人员将尽力采取措施处理。上述风险及并发症，医师已如实告知，病人及家属已详细了解，自愿选择手

18、术治疗，并愿意承担手术可能面临的风险及并发症，同意手术。病人签名 代理人签名 特别提示：经过充分了解手术相关情况，自愿决定放弃手术治疗，并且愿意承担因不施行手术而面临的健康风险，不同意手术。病人签名 代理人签名 医师签名 年 月 日,体温单,医嘱 书写资格,是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）医嘱内容及起始、停止时间应当由具有执业医师资格本院医师或进修医师书写研究生可以书写医嘱，但必须由具有执业医师资格的本院医师签名,内容及起始、停止时间应当由医师书写。,医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟,一般情况下，医师

19、不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水 标注“取消”字样并签名,医嘱 书写原则,医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名,辅助检查报告单,辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录内容包括:患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告日期、报告人员签名等,门诊病历,门诊病历封面式样 医院门诊病历 门诊病历编号：姓名 性别 出生年月 身份证号婚姻 民族 职业 药物过敏史工作单位住址,初诊病历记录书写内容应当包

20、括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。,复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。,患者就诊时及时完成,常见书写缺陷,病历不整洁；字迹潦草、不易辨认；医学术语不规范；医师签名不全；病历续页缺姓名、病案号、页码号。,既往史个人史婚育史家族史,病史无依次记录或记录简单、不准确、有遗漏。体格检查顺序颠倒，有空项、漏项。,病历书写常见错误,现病史,对患者本次发病原因、病情演变过程、主要症状特点等叙述不清、不准确；缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；病史过于简

21、单，描述不具体、欠条理性、主次不清。,病程记录,未及时或按规定时间记录；病情变化时无分析、判断、处理及结果；死亡时间应具体到分钟，应与临时医嘱单及体温单记录的时间相吻合，无出院医嘱。,医疗机构病历管理规定,医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。,医疗机构病历管理规定,不得泄露患者隐私。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。,医疗机构病历管理规定,医疗机构可以为申请人复印

22、或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。,住院病历,姓名 李XX 性别 女 年龄 46岁 婚姻 已婚 民族 汉族 籍贯 贵州省遵义市 出生地 贵州省遵义市 职业 无 工作单位 无 现住址 遵义市大连路铁路局家 属院105栋4单元3楼1号 联系电话 入院日期 2011年03月23日09:30时 记录日期 2011年03月23日15:30时 病史叙述者 患者本人 可靠程度 可靠,主 诉 发热、咳嗽、胸痛2天，咳痰1天。现病史 2天前淋雨后突

23、发寒战，继之发热，发热为持续性，最高体温达41，并出现咳嗽，初为阵发性干咳，伴左侧胸痛，为持续性刺痛，吸气及咳嗽时胸痛加重，伴全身乏力，纳差。胸痛逐渐加重，曾就诊于私人诊所，诊断为“感冒”，给予“青霉素V钾”每日3次，每次1片口服治疗1天，体温有所下降，具体不详，咳嗽，胸痛无缓解。1天前出现咳铁锈色痰，量不多，无咳脓臭痰，无呼吸困难，为进一步治疗就诊于我院，门诊行胸片检查提示“左侧肺炎”，遂以“肺炎”收入我科。病来患者精神、饮食及睡眠差，二便无异常，体重无明显减轻。,住院病历 姓名 xxx 性别 x 年龄（岁、月、天）婚姻 xx 民族 x 出生地 xxx 工作单位 xxx 职业 xxx 现住址

24、（详细）xxx 联系电话 xxx 入院日期 xxx 记录日期 xxx 病史叙述者 xxx 可靠程度 xxx 病 史 主诉。现病史。既往史。系统回顾 呼吸系统。,消化系统。循环系统。泌尿系统。造血系统。内分泌系统。神经精神系统。肌肉骨骼系统。个人史。婚姻史。月经及生育史。家族史。,体 格 检 查 一般情况体温，脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压/mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，安静面容，神志清楚，查体合作。皮肤及粘膜颜色正常、无黄染，弹性尚好，无皮疹及出血点、紫癜及瘀斑，无皮下结节及肿块，无蜘蛛痣、溃疡及瘢痕等。淋巴结耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、

25、腘窝淋巴结均未触及肿大。头部及其器官 头颅大小、形态无异常，无压痛及肿块。发黑、量中、有光泽。眼眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂及运动障碍，眼球无凸出或凹陷，无震颤及运动障碍，睑结膜未见出血点，结膜无颗粒、滤泡，无充血、出血、苍白及水肿，巩膜无黄染，角膜无混浊、溃疡，双瞳正圆等大，直径约4mm，对光反射灵敏，集合反射存在。,耳听力无异常，外耳道无分泌物、流脓及出血，耳屏、乳突无压痛，耳廓无牵扯痛。鼻无鼻塞，无畸形及鼻翼扇动，鼻中隔无偏移，鼻腔无分泌物及出血，双侧额窦、筛窦及上颌窦无压痛。口腔唇无紫绀，无特殊气味，无疱疹、溃疡，口角无偏斜，无龋齿，无义齿，牙龈无红肿、溢脓及出血，口腔粘膜无

26、溃疡、出血，舌质红，无溃疡、震颤及运动障碍，腮腺开口无红肿、溢脓。咽无充血、肿胀及渗出物，扁桃体不大。喉无声嘶及失声。颈部两侧对称，无强直，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大。,胸部胸廓对称，无畸形及压痛，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽及变窄，无凸出或凹陷，无皮下捻发感，双侧乳房对称，无压痛及包块。肺部 视诊呼吸运动双侧对称，胸式呼吸为主，频率正常，节律规整，深度适中。触诊胸廓扩张度双侧对称，两侧语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。叩诊双肺叩诊呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下角线第10肋间，左侧腋中线第8肋间、肩胛下角线第10肋间，两侧肺下界移动度均为

27、7.0cm。听诊双肺呼吸音清晰，无异常呼吸音，双肺底未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，语音共振无增强及减弱，两侧对称。,心脏 视诊心前区无隆起、畸形，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内 1.0 cm处，范围约 2.5cm 2.0 cm。心 前区其他部位未见异常搏动。触诊心尖搏动位置同视诊，心前区未触及震颤，无心包摩擦感。叩诊 心脏相对浊音界在正常范围，如下图所示：右侧（cm）肋间 左侧 未超过 3.0 胸骨 4.0 右缘 5.5 8.0 注：左锁骨中线距前正中线9.0cm,听诊心率82次/分，心律较规整，心音无增强及减弱，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。血管脉率82次/分，脉律

28、较规整，无脉搏短绌。血管壁弹性无异常，无水冲脉、枪击音及杜氏双期杂音，毛细血管搏动征阴性。腹部 视诊对称、平坦，呼吸运动对称、不受限，无腹纹、皮下出血及疤痕，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张及疝。触诊腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤及振水音，无包块，季肋点、上、中输尿管点、肋脊点、肋腰点、麦氏点无压痛。,肝脏未触及。胆囊未触及，Murphy征阴性。脾脏未触及。叩诊肝肺相对浊音界于右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊肠鸣音4次/分，无增强及减弱，未闻及血管杂音，无摩擦音及搔弹音。肛门及直肠未查。外生殖器未检查。脊柱及四肢 脊柱无前、后凸及侧凸，棘突无压痛，无叩 痛，

29、活动自如。四肢无畸形、杵状指（趾）及匙状甲，无下肢静脉曲张，关节无红肿、压痛，活动不受限，肌肉无萎缩，肢体无瘫痪，肌张力无增强或减弱，双下肢无水肿，浮髌试验阴性，拉塞格征阴性。,神经反射腹壁反射存在，双侧肱二、三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射无亢进或减弱，无髌阵挛及踝阵挛，巴彬斯基征、奥本汉姆征、戈登征及霍夫曼征均阴性，颈软，克尼格征、布鲁金斯基征均阴性。实验室检查及器械检查 血常规（2012年12月3日，我院）xxx。尿常规（2012年12月3日，我院）xxx。胸片（2012年12月3日，我院）xxx。摘要 姓名、性别、年龄、主诉、简要病史（阳性症状、体征及重要意义的阴性症状及体征）、重点查体（生命体征、心肺腹情况及专科阳性体征）实验室检查结果（阳性）。共300字左右。,初步诊断 1、大叶性肺炎？2、xxx/xxx,