输血与血栓.ppt

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1、输血与血栓,上海交通大学医学院附属瑞金医院,王学锋,输血治疗,有形成分 红细胞、血小板、白细胞 无形成分 白蛋白、AHG、PCC、F、Cryo、IVIG、APC、AT、纤维蛋白胶、Fg,Contents,微聚物导致血栓形成,1,2,凝血酶原复合物与血栓形成,3,红细胞及血浆输注与血栓,4,静脉注射丙种球蛋白与血栓形成,红细胞及血浆输注与血栓,红细胞及血浆输注与血栓,急性失血、围手术期输血和各种原因造成的慢性失血 红细胞造成的血栓并不常见,红细胞输注,全髋置换术 n120(Gray,等)21个（17.5%）发生血栓形成14例为小腿血栓，7例大腿和小腿同时发生血栓，其中3例发生非手术部位的血栓,易

2、患因素,恶性肿瘤，具血栓病史、静脉手术或长期置管血栓组8/21个（38%）(+)非血栓组12/99个(12%)(+)（p0.025）,红细胞输注量,血栓组 2.950.4 U非血栓组2.030.2U（p0.05）全麻组发生血栓者（13/61）(3.540.4 U)未发生血栓者(48/61)2.10.2U（p0.05）,易患因素,老年患者术后Hb100g/L接受铂剂和紫三醇为基础的化疗RBC输注有较高的血栓形成风险,妇科附件和腹膜恶性肿瘤n168,（Nadeem，等）其中71/168（42%）患者输注了RBC和（或）FFP平均术中输注RBC 2.2U（1-6 U）和FFP 2.5U（2-4 U）

3、平均术后输注RBC 2.0U（1-5 U）和FFP 3.75U（1-8 U）,静脉血栓的发生率,RBC输注组和未输注组分别为5/46（11%）和 3/122（2.5%），p0.04 FFP输注组和未输注组分别是3/16（19%）和5/152（3.3%），p0.04,性别影响,结直肠肿瘤 n14014 术后输血对其静脉血栓形成的影响(Kent,等)男性接受输血和未输血的人数分别是1156和5683，发生静脉血栓的百分率分别是0.8%和0.7%，p0.85女性接受输血和未输血的人数分别是1610和5565，发生静脉血栓的百分率分别是2.1%和0.9%，p0.01,围手术期同种异体输血只对女性有增加

4、静脉血栓形成的风险在未接受输血的患者，男女性别之间血栓的发生率没有差别,激素 雌激素促进肝脏凝血因子的合成女性的HCT和血液粘度比男性低，输血后更易由于血粘度的改变导致血栓形成经产妇易对输入的血液产生HLA的不匹配,受血者产生红细胞聚集而增加血栓形成的危险输血，性别特异的炎症反应可以提高静脉血栓的发生率炎症和凝血系统相互依存，APC成功治疗败血症,微聚物导致血栓形成,PLT、WBC、RBC碎片、变性蛋白及纤维蛋白 d 2080um保存时间的延长增多，与抗凝剂、采血方法和保存温度有关输血滤器 d 170um 流经肺脏，阻塞毛细血管，肺微血管阻塞,肺毛细血管远多于气体交换所需数量双重血供，肺动脉分

5、支栓塞，吻合支开放，不影响肺组织的血液供应巨噬细胞可以分解并吞噬微小血栓肺微栓塞可以自行消除，不影响肺功能大量、反复发生肺微栓塞，临床症状,大量保存期较长血液输注过程中，出现胸闷、气促、烦躁不安、呼吸困难大面积肺间质完全栓塞，致CO2和O2交换障碍而死亡,凝血酶原复合物与血栓形成,适应证,肝脏疾病维生素K缺乏华法林过量遗传性凝血因子缺乏凝血因子VIII抗体,血栓形成是主要并发症之一20例肝病，2例肺栓塞12例HA用PCC，3例发生动脉血栓，6例发生肺栓塞 188例HB或肝病用后，20例血栓(11%)74个中心221例HB用PCC后，7例DVT,Contact,Tissue Factor+VII

6、,XIIIa,XIII,Thrombin,Fibrin(strong),Fibrinogen,Fibrin(weak),IX,XI,XIa,IXa,Xa,Va,XIIa,Prothrombin,TF-VIIa,(Prothrombinase),PL,PL,(Tenase),VIIIa,PL,X,Intrinsic Pathway,HKa,Extrinsic Pathway,Common Pathway,TF Pathway,血栓栓塞性并发症的原因,Protein C,Protein S,Antithrombin III,F1+2,XIa,thrombomodulin,Protein C Ant

7、icoagulant Pathway,静脉注射丙种球蛋白与血栓形成,IVIG,自身抗体产生补体活化抑制细胞因子活性封闭巨噬细胞Fc受体活性应用于多种自身免疫性疾病免疫缺陷病和炎症性疾病的治疗,严重血栓事件,心肌梗死深静脉血栓形成视网膜中央静脉阻塞肺梗死中风,血栓形成机制,85患者的血液粘度超过正常值上限血小板计数增高血小板聚集活性增加白蛋白和Fg协同导致血细胞聚集增强制品含XIa或抗磷脂抗体，导致输注后促凝活性增强刺激局部合成促进血管收缩的细胞因子,46个患者518次输注IVIG，6个患者发生血栓（13），一半发生在IVIG治疗过程中，其余发生在治疗后的18天输注的总量和血栓形成没有明显相关性

8、 本身有血栓形成的危险因素，如冠心病、糖尿病、老年人、高血压病、有血栓形成史以及高胆固醇血症等，更加注意,血栓形成的诊断,侵入性,静脉栓塞的临床诊断,非侵入性,侵入性,非侵入性,肺部血管造影(参考标准),肺部闪烁扫描,Albumin99mTC,肺灌注扫描,通气扫描,127Xe/8lmKr,肺栓塞的临床诊断,Types of Thrombosis,Arterial:platelet-based(white)thrombusPlatelet-VWF interactions criticalAssociated with end-stage atherosclerosis,Venous:Fibri

9、n-based(red)thrombus Coagulation factors critical Venous stasis,筛选试验,血小板功能测试凝血酶生成潜力测定,血小板功能测定PFA-100,凝血酶生成潜力测定,all clinical states influencing thrombin are reflected by the ETP,Thrombin Generation,Thrombin(Factor IIa)the central enzyme of coagulation,凝血酶是血液凝固的核心酶,增加血栓风险的任何机制都增加凝血酶的产生增加出血风险的任何机制都减少凝血

10、酶的产生凝血酶的增加，有利止血，但增加血栓倾向,实时的凝血酶测量是一个很好的评估止血功能的工具,H.C.Hemker et al.,Thromb Haemost 1993,ETP:Thrombin Generation Assay,0,30,60,90,0,5,10,15,20,25,Time(min),Thrombin activity nM,ETP-area of the thrombin generation curve,Lag-phase Clotting time,a measure for concentrationand time of action,TIA,PPP(0.5pM

11、Innovin/4M PPL)TM/APC,不服用口服避孕药,服用口服避孕药,ETP升高(没有观察到凝血酶原时间PT),TM:血栓调节蛋白,与凝血酶共同作用的蛋白C激活因子APC:活化蛋白CInnovin:一种促凝血酶原激酶，可将凝血酶原酶转变为凝血酶PPL:促凝血磷脂,当口服避孕药时产生APC抗性,排除诊断,纤维蛋白原的构造Structures of Fibrinogen,Yang Z,et al.PNAS 2000;97:3907-3912.,由纤维蛋白原生成的纤维蛋白单体(Fibrinogen Fibrin monomer Formation),Thrombin,Fibrinogen,由

12、纤维蛋白单体生成的稳定型纤维蛋白(Fibrin monomer Fibrin Formation),稳定型纤维蛋白(Crosslinked fibrin),纤维蛋白（fibrin）,Plasmin,fdp(源于纤维蛋白),纤维蛋白的分解(Fibrinolysis),D-D是混合物中的最小片段,交联纤维蛋白降解混合物,输血导致血栓的预防,对策,手术中减少出血使用局部麻醉改善手术方式提高手术技巧,晚期恶性肿瘤，输注红细胞及血浆将提高静脉血栓和肺梗死的发生危险分别提高5倍和7倍临床没有活动性出血的证据，输血应该慎重进行维持血红蛋白80g/L及INR1.8较为合适,使用白细胞滤器遇高效价冷凝集素时将血

13、液复温后输注,PCC致血栓重在预防,原发疾病，身体状况 肝病患者、血栓前状态者、手术后、新生儿、糖尿病患者等的并发症发生率高药物 鱼精蛋白，抑肽酶两者如与PCC同时使用，则会增加血栓性并发症的发生快速、大剂量、反复的PCC输注可增加血栓形成的危险性,制剂“血栓形成活性”检测,非活化部分凝血活酶时间（NAPTT）或制剂与空白对照的比值测定（NPRTA）判断接触因子、FX和FXI的活化状况凝血酶生成时试验（TGT）测定FX活化状态纤维蛋白原凝固时间（FCT）直接测定凝血酶的活性剔除部分有潜在危险性的制剂,PCC治疗时，应对患者血栓前及血栓形成状态进行检测，监控凝血指标，防止凝血酶原时间（PT）和凝血酶时间（TT）等凝血指标的过分缩短,IVIG形成血栓事件,风险评估输注浓度5开始输注0.5 mL/kg/h最大4 mL/kg/h无菌注射用水配置制剂,血栓形成者，每天剂量需减少，用药相应延长，即由1g/2d改为0.4g/5d输注速率不超过10g/h。阿司匹林、口服抗凝高丙种球蛋白血症，注意血液粘度改变,Thank You!,