《甲状腺赵兵用》PPT课件.ppt

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1、颈部疾病甲状腺外科（赵兵）,贵阳医学院附属医院甲状腺外科,甲状腺疾病,甲状腺的解剖生理概要,甲状腺的解剖生理概要,甲状腺位置：甲状腺（thyroid）分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两侧，中间由峡部相连。甲状腺由内、外两层被膜包裹：即内层的固有被膜和外层的外科被膜。甲状腺靠外科被膜固定在气管和环状软骨上，左右两叶上极内侧有悬韧带将甲状腺悬吊在环状软骨上，故在吞咽动作时，腺体随之上下移动。正常情况下不能清楚地看到或摸到甲状脉。,甲状腺的解剖生理概要,甲状腺血液供应：甲状腺的血液供应非常丰富，主要来源于甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支），少数人有甲状腺最下动脉（

2、起自头臂干或主动脉弓）。甲状腺上、下动脉均有分支，这些分支在甲状腺的上下左右以及与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支都互相吻合，构成丰富的血管网。因此在甲状腺大部切除后，虽然结扎了两侧的甲状腺上、下动脉，但并不会造成残留甲状腺的血液供应障碍。甲状腺有3条主要静脉：即甲状腺上、中、下静脉。甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉：甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉。由于甲状腺的血液循环丰富，因此在甲状腺损伤时容易出血。,甲状腺血液供应,甲状腺的解剖生理概要,甲状腺周围器官：在甲状腺两叶背面的两层被膜之间的间隙内，附有4个甲状旁腺。甲状旁腺分泌甲状旁腺素，凋节体内钙的代谢，维持血钙和血磷的平衡。如果甲状旁腺被

3、误伤或切除，可表现出低钙抽搐。,甲状腺的解剖生理概要,甲状腺周围神经：甲状腺附近的神经主要有喉上神经和喉返神经，均起自迷走神经。喉上神经有内支和外支。内支为感觉支，分布在喉与会厌黏膜上，若损伤后可导致会厌反射消失，饮水呛咳；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，分布在环甲肌上，若被损伤可造成环甲肌瘫痪，使声带松弛，声调降低。喉返神经在颈部位于甲状腺背侧的气管食管沟内，支配声带运动，若一侧喉返神经损伤时可造成声音嘶哑甚至失音，若双侧喉返神经损伤可出现呼吸困难或窒息。,甲状腺周围神经,甲状腺的解剖生理概要,颈部淋巴结分区：第区，颏下区和颌下区淋巴结；第区，颈内静脉淋巴结上组；第区，颈内静脉淋巴结中组；

4、第区，颈内静脉淋巴结下组；第区，颈后三角区；第区，也叫中央区，上自舌骨，下至胸骨上间隙，颈动脉鞘内缘至气管旁和气管前，包括环甲膜淋巴结，气管、甲状腺周围淋巴结，咽后淋巴结；第区，胸骨上凹下至前上纵隔淋巴结。,甲状腺的解剖生理概要,甲状腺的主要功能是摄取、贮存碘，合成和分泌甲状腺素(T3，T4)甲状腺素作用:参与物质代谢和能量代谢(产热)促进三大物质分解，加快细胞利用氧促进生长发育和组织分化,甲状腺的功能,甲状腺的功能活动受大脑皮层一下丘脑一垂体前叶一甲状腺轴控制系统控制，并呈反馈性调节，甲状腺自身还有其腺内的自身调节系统。,甲状腺功能亢进,一、甲状腺功能亢进（hyperthyroidism）1

5、、定义,是由于各种原因导致甲状腺激素分泌过多而引起以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。,任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现,甲状腺毒症,甲状腺功能亢进,分类,原发性甲亢,继发性甲亢,高功能腺瘤,甲状腺功能亢进,原发性甲亢 是指甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状，最常见，好发年龄2040岁，腺体肿大呈弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出，又称 为“突眼性甲状腺肿”,甲状腺功能亢进,继发性甲亢 是指在结节性甲状腺肿基础上发生甲亢，病人先有结节性甲状腺肿多年以后逐渐出现甲亢症状，较少见，好发年龄在40岁以上，腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无眼球突出，易发生心肌损害。,甲状腺功能亢进,高功

6、能腺瘤 腺体内有单个的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变，临床少见，病人无眼球突出。,甲状腺功能亢进,原发甲状腺功能亢进病因及发病机制1、血清中存在具有能与甲状腺组织起反应或刺激作用的自身抗体，这一抗体能刺激甲状腺，提高其功能并引起组织的增生，作用与促甲状腺激素（TSH）相似但它的作用慢而持久。因而取名为长效甲状腺激素。其对应的抗原为TSH受体或邻近甲状腺细胞浆膜面的部分，当TSI与甲状腺细胞结合时，TSH受体被激活，以致甲状腺的功能受到刺激，引起甲亢和甲状腺肿，其作用与TSH作用酷似。,甲状腺功能亢进,2、“甲状腺刺激免疫球蛋白”来源于淋巴细胞，能抑制TSH，且与TSH受体结合

7、，增强甲状腺细胞功能，使甲状腺激素大量分泌。,甲状腺功能亢进,原发性甲亢临床表现 1、甲状腺肿 多数患者以甲状腺肿大为主诉。呈弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时上下移动。少数患者的甲状腺肿大不对称、或肿大明显。一般无压迫症状，由于甲状腺腺体内血管扩张，血流加速，故在甲状腺上极可闻及血管杂音和扪及震颤。甲状腺弥漫对称性肿大伴杂音和震颤为本病一种特殊体征，在诊断上有重要意义，但应注意与静脉音和颈动脉杂音相区别。,甲状腺功能亢进,2、交感神经功能亢进 表现：多语、急躁、易激动，失眠，怕热、多汗，皮肤常较温暖及双手常有细速震颤。,血中T3、T4,血液循环中肾上腺素敏感性,甲状腺功能亢进,3、突眼症 原发性

8、甲亢的典型病例常有双侧眼球突出、眼裂增宽。严重者，上下眼睑难以闭合，凝视时瞬目减少。,垂体产生一种突眼物质，有致突眼作用,眼球后脂肪组织和结缔组织水肿，体积增大,眼球突出,4、心血管功能改变 心悸、胸部不适，脉搏快有力，大多在90次/分以上，休息和睡眠时不减慢；收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。当心脏扩大，心脏可听到收缩期杂音，严重者可出现心律失常。,房颤,脉率增快及脉压增大常是判断病情程度和治疗效果的重要标志,心率，心收缩力 心输出量收缩压同时全身耗氧量增加小血管扩张舒张压下降 脉压升高,5、基础代谢率升高 病人食欲亢进但身体消瘦，体重减轻，易疲乏，工作效率低。,6、消化系统 病人常有饥饿感

9、，出现食欲亢进，可出现腹泻，腹泻因甲状腺激素使肠蠕动增加，排便次数增多，脂肪吸收减少，可发生脂肪泻。7、内分泌系统 甲亢引起代谢升高，使胰岛素需要增加、可发生血糖升高。甲状腺激素对卵巢或子宫的直接作用、或垂体分泌失常，甲亢病人 女性 月经改变、月经量减少，闭经。男性 男性乳房女性化,7、神经肌肉病变 1）周期性麻痹 多在男病人发生，表现为周期性的双下肢软弱无力。发作时检查，血清钾低于正常，补钾后症状可迅速缓解。2）甲亢性肌病 表现为进行性的骨骼肌软弱无力，使病人行动困难有时出现肌群萎缩，特别是手、肩部的肌肉萎缩。,辅助检查：基础代谢率测定 1、方法 2、公式：BMR（%）=（脉率/min+脉压

10、）111 或BMR（%）=0.75(脉率/min+脉压)72 3、正常值：-10%+10%4、意义：甲亢时大多在+15%以上 轻型+20%30%中型+30%60%重型+60%以上,甲状腺摄131I率测定：甲状腺摄碘率测定 正常甲状腺在24小时内摄取的碘量为总量的3040，吸碘高峰在24小时以后。如果在2小时内甲状腺摄取的碘量超过总量的25，或者在24小时内摄取的碘量超过总量的50，且吸碘高峰提前出现，都提示有甲亢。,甲亢：诊断指标 1 最高吸131I率高于正常上限。2 吸131I高峰提前占甲亢患者50%3 符合率 92%4 注意吸131I率增高和病情程度无比例关系。,血清甲状腺激素测定：1、血

11、清总甲状腺激素（TT4）测定2、血清总甲状腺激素（TT3）测定3、游离 FT3 和 游离FT4 测定4、促甲状腺激素TSH测定 比T3、T4更迅速而显著反映甲状腺功能改变,甲亢时血清T3可高于正常4倍，而T4仅为正常的2倍，故T3测定对诊断甲亢具有较高的敏感性。,超声检查：彩色多普勒超声检查，甲状腺肿大呈弥漫性，局灶性回声减低，可见“火海征”，甲状腺动脉（上动脉）血流加速。X线，CT检查,治疗：甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法。1.应用抗甲状腺药物治疗45个月后疗效不能巩固者；2.对于继发性甲亢和高功能腺瘤；3.应用131碘治疗的效果都不甚显著；4.恶变的可能存在；5.

12、娠妊早期、中期、即46个月。以上均应考虑手术治疗。,手术指征,1、继发性甲亢和高功能腺瘤2、中度以上的原发甲亢3、腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢4、应用抗甲状腺药物或131碘治疗的效果都不甚显著5、妊娠早、中期具上述指征者，仍考虑手术治疗，可不考虑终止妊娠。,手术禁忌,1、青少年患者2、病情较轻者3、老年病人或伴有其他严重疾患不能耐受手术者,术前准备及其重要性,甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大。易并发甲亢危象因此，充分而完善的术前准备及其重要。,术前准备及其重要性,1病人的思想准备 消除病人的顾虑和恐惧心理。精神紧张、不安和失眠者可给与镇静剂和安眠药。已发生

13、心力衰竭者，应给与毛地黄制剂；伴有心房颤动者，可给与普萘洛尔（心得安）10mg或利血平0.25mg，每日三次。,术前准备及其重要性,2术前检查准备：除全面的体格检查外，还应包括：测定基础代谢率，T3、T4检查及131碘吸收试验。喉镜检查，确定声带功能。心电图检查，并详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等。有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部X线摄片，了解气管受压或移位情况。,神经肌肉应激性的检查，了解是否增高，测定血钙、血磷含量，了解甲状旁腺的功能状态。可查甲状旁腺激素（PTH）,3药物准备：降低基础代谢率是术前准备的重要环节。抗甲状腺药物:能有效地阻止甲状腺素的合成，对甲状腺淋巴细胞有重要免疫作用

14、由于硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血，增加了手术的困难和危险。因此，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂。,碘液溶液:阻滞正常碘的有机化环节，抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放。碘液还可使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆性降低，腺体因此缩小变硬，从而有利于手术切除甲状腺。,心得安:是一种受体阻滞剂，可选择阻滞靶组织的受体对儿茶酚胺的作用，抑制肾上腺素能活力增进，降低周围组织对甲状腺素的效应，使甲亢症状得到改善。心得安不能抑制甲状腺素释放。,经上述药物准备2-3周后，达到以下条件，便可进行手术：1.甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定、睡眠好转、体

15、重增加）。2.脉率稳定在每分钟90次以下，早、中、晚脉率波动不超过10次分3.基础代谢率在20以下或T3T4值在正常范围。4.腺体缩小变硬，血管杂音减少。,甲状腺次全切除术要点,麻醉：气管插管全身麻醉,甲状腺次全切除术要点,根据甲状腺大小和甲亢程度而定切除腺体的多少，通常需切除腺体的8090，每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当。术中要严密止血，对较大血管（如甲状腺上动、静脉,甲状腺中、下静脉）应分别采取双重结扎，以防滑脱出血。切口应置通畅引流2448小时,1术后呼吸困难和窒息：这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。常见原因为 切口内出血压迫气管。主要是手术时止血不彻底，或因血管结

16、扎线滑脱引起。喉头水肿。主要是由于手术操作创伤或气管插管损伤所引起。术后气管塌陷。是气管壁长期受压，发生软化，术后失去周围组织支撑所引起。,术后呼吸困难和窒息的临床表现 为进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。如因出血所引起者，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。如发生上述情况，应立即在床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；如情况仍无改善，应立即做气管切开，待病人情况好转后，再送手术室做进一步检查处理。,2喉返神经损伤：主要是 手术操作直接损伤引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。,一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由

17、声带过度地向患侧内收而好转，术后喉镜检查虽仍见患侧声带外展，但病人并无明显声嘶。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，可引起失音或呼吸困难，此时必需做气管切开。,3喉上神经损伤：多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低。损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽进食时，特别是饮水时，可引起误咽而呛咳。,4甲状旁腺功能减退：手术时甲状旁腺被一并切除，挫伤或其血液供应受累时，都可引起甲状旁腺功能不足，引起手足搐搦。血钙下降至2.0mmol/L以下，严重至1.01.5

18、mmol/L。轻者仅有面部或手足的强直感或麻木感，重者发生面肌和手足的搐搦，严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。故切除甲状腺时，注意保留甲状腺背面的完整，切除的标本要仔细检查其背面有无甲状旁腺，如有则可回植到胸锁乳突肌内。,处理：发作时立即静脉推注10葡萄糖酸钙或氯化钙，并限制肉类，乳制品及蛋类（高磷低钙）。口服葡萄糖酸钙或乳酸钙。同时加用维生素D3以促使其在肠道吸收。最有效的方法是口服双氢速固醇（DT10）油剂，可明显提高血钙，降低神经肌肉的应激性。对永久性甲状旁腺功能减退者可行同种导体甲状旁腺移植，但此方法国内报道较少。,5甲状腺危象：最严重的并发症，是大量甲状腺激素释放引起的暴

19、发性肾上腺素能兴奋现象。危象的发生主要由于术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制及手术应激所至。,甲状腺危象临床表现 多于术后1236小时内发生高热（大于39度），脉快而弱（每分钟120次），病人烦燥、谵妄、呕吐和水泻等，甚至昏迷，休克，死亡，死亡率约20%30%。（速记：上吐下泄，高热大汗，谵妄昏迷）,甲状腺危象治疗措施包括:复方碘溶液,紧急时可用10碘化钠静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。用受体阻滞剂或抗交感神经药，利血平2毫克肌肉注射，每6小时一次。糖皮质激素，如氢化可的松，每日200400毫克；地塞米松，每日10 20mg。分次静脉滴注。,甲状腺危象治疗措施包括:镇静剂：苯巴比妥100mg

20、，或冬眠合剂号半量 降温：退热剂，物理降温 静脉输入大量葡萄糖液补充能量，并保持水、电解质及酸碱平衡。吸氧，以减轻组织的缺氧。如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。,6术后复发：常见原因是：未切除甲状腺峡部或锥体叶；切除的腺体不够，至残留的腺体过多。对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。,单纯性甲状腺肿,病因：,1、合成甲状腺激素原料（碘）的缺乏2、甲状腺激素的需要量增加3、甲状腺激素生物合成和分泌的障碍,碘的缺乏-是引起单纯性甲状腺肿的主要原因,碘摄入不足，使合成的甲状腺素不够,刺激甲状腺增生和代偿性肿大，形成弥慢性甲状腺肿，滤泡聚集形成结节性甲状腺肿,垂体前叶的促甲状腺素（TSH

21、）分泌增加,临床表现,全身表现:单纯性甲状腺肿一般不呈功能上的改变，故一般无全身症状，基础代谢率正常。甲状腺呈弥漫性肿大，有时可扪及结节 质软，可随吞咽上下移动较大的结节性甲状腺肿，可引起各种压迫症状 可继发甲状腺机能亢进，也可发生恶变,压迫症状较大的结节性甲状腺肿，可以压迫邻近器官，而引起各种症状。压迫气管：气管变为扁平。呼吸发生困难，尤其胸骨后甲状腺肿更为严重。气管壁长期受压，可以软化，引起窒息。压迫食管,少见。仅胸骨后甲状腺肿可能压迫食管，引起吞咽时不适感，不会引起梗阻症状。,辅助检查：,【1】B超检查：可显示甲状腺的形态、大小、结构。高分辨率的B超可以分辨直径0.1cm以上的结节。但B

22、超有一定的局限性,它只能确定肿块的存在及区别肿块是实性、囊性还是混合性,但不能定性。临床应用 筛查及随诊 区分囊性和实性病变 限定甲状腺穿刺的应用范围 辅助穿刺定位,超声下甲状腺结节的癌变征象缺乏晕环征实体或低回声回声异质性边缘不规则微钙化腺体外延伸,【2】甲状腺放射性核素扫描：甲状腺摄碘率测定 正常甲状腺在24小时内摄取的碘量为总量的3040，吸碘高峰在24小时以后。如果在2小时内甲状腺摄取的碘量超过总量的25，或者在24小时内摄取的碘量超过总量的50，且吸碘高峰提前出现，都提示有甲亢。缺碘性甲状腺肿也可能会出现摄碘量增高，但吸碘高峰一般正常。核素扫描主要作用1、区分“冷”、“温”、“热”甲

23、状腺结节。2、判断甲状腺是否异位。3、判断是否有甲状腺癌。,甲状腺放射性核素扫描适应证：(一)异位甲状腺诊断。(二)疑骨骼、肺、或其它软组织甲状腺癌转移灶。(三)甲状腺功能情况的判断。(四)鉴别诊断甲状腺内、外包块。(五)确定甲状腺大小和估计甲状腺重量。(六)了解术后残留甲状腺组织再生情况。(七)鉴别诊断弥漫性和结节性甲状腺肿。禁忌证：妊娠12周以上，授乳期不能检查。,【3】其他检查X片：颈部X线照片可观察腺体内钙化灶和气管是否受压移位。颈部CT、MRI：可以明确甲状腺及其肿物与邻近组织的关系。,正常甲状腺CT,纵隔内甲状腺肿,【4】甲状腺穿刺活检或细针穿吸细胞学检查：超声引导下组织活检安全简

24、便，资料显示对分辨甲状腺的良、恶性病变的敏感度和特异度都在85以上，直径为0510 cm 微小癌的诊断率可达90以上。,超声下细针穿刺细胞学检查,超声探头,治疗,碘缺乏、青春期或妊娠期的甲状腺肿，应多食含碘丰富的海带，紫菜20岁以下弥漫性甲状腺肿，可给以少量甲状腺素或做甲状腺素以抑制腺垂体TSH分泌，缓解甲状腺的增生和肿大。结节性甲状腺肿、有压迫症状、继发甲亢，发生恶变者可手术,如有以下情况者，应及时行手术治疗，施行甲状腺大部切除术。已发展成结节性甲状腺肿者 有压迫症状者。胸骨后甲状腺肿。巨大甲状腺肿，影响工作生活者。继发有功能亢进者。疑有恶变者。,甲状腺腺瘤,定义：甲状腺腺瘤是起源于甲状腺滤

25、泡细胞的常见的甲状腺良性肿瘤。病因：病因不明。可能与性别、遗传因素、射线照射、TSH过度刺激等有关。1、性别 女性的发病率是男性的4倍。2、TSH的过度刺激 实验发现，可TSH刺激正常甲状腺细胞表达前癌基因c-myc,从而促使细胞增生。,病理及临床特点：,甲状腺腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。前者较常见。切面呈淡黄色或深红色，具有完整的包膜。后者较前者少见，特点为乳头状突起形成。,1.患者多为女性，年龄常在40岁以下，2.一般均为甲状腺体内的单发结节，多个者少见。3.瘤体呈园形或卵园形，局限于一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动，4.

26、生长缓慢，大部分病人无任何症状。5.乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血。此时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部有胀痛感。,辅助检查 1、B超：能发现甲状腺肿块，若囊内出血，则提示囊性变 2、核素扫描：多为温结节，如囊内出血时则表现为冷结节或凉结节，一般边缘清楚。,治疗：甲状腺瘤有引起甲亢（发生率20%）和恶变（发生率10%）的可能，应早期手术。由于甲状腺单发结节的10%为恶性，而且在临床上鉴别困难。故在手术方式上应行患侧腺叶次全或全切除术。切除的包块应行病理学检查。,甲状腺炎,（一）亚急性甲状腺炎又称病毒性甲状腺炎、DeQuervain甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎

27、。,（一）亚急性甲状腺炎,病因：与病毒感染有关 发病机制：甲状腺滤泡破坏、胶体外溢引起异物反应，出现肉芽肿。,（一）亚急性甲状腺炎,临床表现：1、甲状腺部位疼痛，可为剧痛或隐痛，并可向颌下，耳根及枕后放射，病初可伴轻度甲亢。2、体查：甲状腺区压痛，表面光滑，质韧。,（一）亚急性甲状腺炎,3、实验室检查：血沉增快，血清T3、T4升高；基础代谢率略高，但甲状腺吸碘率降低 分离现象。,（一）亚急性甲状腺炎,治疗：1、糖皮质激素：泼尼松 每日4次，每次5mg，2周后减量，全程12个月；同时加用甲状腺干制剂，效果较好。2、非甾体抗炎药 如消炎痛，阿斯匹林。3、抗病毒治疗。,（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎,

28、又称桥本甲状腺肿、桥本氏甲状腺炎、桥本氏病。1.病因：为一种自身免疫性疾病，是甲减的常见原因。,甲状腺炎症,（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎,2.临床表现：本病主要见于中年妇女，病前12周有上呼吸道感染史。多数病人感到颈部不适，偶尔有呼吸困难或吞咽困难，少数病例在病程早期可有轻度甲亢表现，而到病程后期多数反而有甲低表现。,甲状腺炎症,（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎,诊断特征：1 甲状腺弥漫性肿大2 TGAb TPOAb（TMAb）（+）3 TSH4 甲状腺细针穿刺（大量淋巴浸润）,（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎,3.治疗：可用甲状腺制剂做替代疗法。出现压迫症状者，或怀疑恶变者，手术治疗。,原发性甲状旁

29、腺机能亢进症,原发性甲状旁腺机能亢进症，在临床上极易被忽略，但当出现不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路结石、血尿、尿路感染、顽固性消化性溃疡等情况时，均应想到此病，并做相应检查以确诊。,原发性甲状旁腺机能亢进症,临床表现原发性甲状旁腺功能亢进包括无症状型及症状型两类。无症状型病例可仅有骨质疏松等非特异性症状，常在普查时因血钙增高而被确诊。我国目前以症状型原发性甲状旁腺功能亢进多见。按其症状可分为三型:,原发性甲状旁腺机能亢进症,I型最为多见，以骨病为主，也称骨型。病人可诉骨痛，易于发生骨折。骨膜下骨质吸收是本病特点，最常见于中指挠侧或锁骨外1/3处。II型以肾结石为主，故称肾型。在尿路结石病患者

30、中，甲状旁腺腺瘤者约为3%,病人在长期高血钙后，逐渐发生氮质血症。III型为兼有上述两型的特点，表现有骨骼改变及尿路结石。其他症状可有消化性溃疡、腹痛、神经精神症状、虚弱及关节痛。,原发性甲状旁腺机能亢进症,诊断主要根据临床表现，结合实验室检查、定位检查来确定诊断。血钙测定:是发现甲状旁腺功能亢进的首要指标，正常人的血钙值一般为2.1-2.5 mmol/L，甲状旁腺功能亢进3.0 mmol/L;血磷值0.65-0.97 mmol/L;甲状旁腺素(PTH)测定值升高;原发性甲状旁腺功能亢进时，尿中环腺昔酸(CAMP)排出量明显增高。对可疑病例，可作B超、核素扫描或CT检查，主要帮助定位，也有定性

31、价值。,原发性甲状旁腺机能亢进症,治疗主要采用手术治疗。术中B超可帮助定位;术中冰冻切片检查有助于定性诊断。甲状旁腺腺瘤:原则是切除腺瘤，对早期病例效果良好。病程长并有肾功能损害的病例，切除腺瘤后可终止甲状旁腺功能亢进的继续损害，但对已有肾功能损害，若属严重者，疗效较差。甲状旁腺增生:有两种手术方法，一是作甲状旁腺次全切除，即切除3 1/2枚腺体，保留1/2枚腺体。另一种方法是切除所有4枚甲状旁腺，同时作甲状旁腺自体移植，并冻存部分腺体，以备必要时应用。甲状旁腺癌:应作整块切除，且应包括一定范围的周围正常组织。,原发性甲状旁腺机能亢进症,术后并发症及术后处理：手术并发症及术后处理并发症很少，偶

32、尔可发生胰腺炎，原因尚不清楚。探查广泛，且操作不慎时可损伤喉返神经。术后24-48小时内血清钙会明显下降，病人会感到面部、口周或肢端发麻，严重者可发生手足抽搐。静脉注射100o葡萄糖酸钙溶液，剂量视低血钙症状而定。一般在术后3-4天后恢复正常。术后出现血清钙下降，往往表示手术成功，病变腺体已经切除。,甲状腺癌,病因：甲状腺癌发生的原因至今不明，有人认为其发生与慢性促甲状腺激素刺激有关。甲状腺癌在甲状腺疾病中的发生率为5%-10%，近年来发病率有增加的趋势。,1病理分类及生物学特性：不同病理类型的甲状腺癌，其发展过程、转移途径相差很大，其治疗也各不相同。,乳头状癌,滤泡状癌,甲状腺髓样癌,甲状腺

33、未分化癌,4中病理类型所占比例,乳头状癌：约占成人甲状腺癌的大多数,分化好，低度恶性，转移多在颈深淋巴结，也有人认为乳头状癌属多中心性，或有对侧转移。,滤泡状癌：约占甲状腺癌的5-20，多为50岁左右中年人，恶性程度中等，发展较快，早期亦可有颈淋巴结转移，占10%。但主要经血转移至骨和肺。,甲状腺癌,髓样癌：发生于滤泡上皮以外的滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞），有散在性和家族性两类。细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样物沉着。分泌大量5羟色胺和降钙素。组织学上呈未分化状态，但其生物学特性则与未分化癌不同。恶性程度中等，较早出现颈淋巴结转移，晚期可有远处转移，家族性髓样癌多为双

34、侧叶同时受累。,未分化癌：约占甲状腺癌的5以下，按其细胞形态又可分为小细胞和巨细胞性两种，多发生于70岁老年人，此型发展迅速，高度恶性，早期转移至颈淋巴结，可侵犯喉返神经、气管或食管，并经血可转移至骨和肺。,3临床表现：发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节，晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难，如压迫颈交感神经，可产生Horner综合征（表现为同侧瞳孔缩小、上眼硷下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等）；颈丛浅支受损时，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结。远处转移多见干扁骨（如颅骨、椎骨和骨盆）和肺。,3

35、临床表现：有些病人的甲状腺肿块不明显，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。因此，当颈部、肺、骨骼有原发灶不明的转移癌存在时，应仔细检查甲状腺。,诊断及鉴别诊断,甲状腺腺瘤与甲状腺癌鉴别时参考：儿童或60岁以上的男性患者应考虑甲状腺癌的可能，而甲状腺腺瘤多发生在40岁以下的女性患者。甲状腺癌结节表面不平，质地较硬，吞咽时活动度小，且在短期内生长较快。有时虽然甲状腺内结节较小，但可扪及同侧颈部有肿大淋巴结。甲状腺腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时上下活动度大，生长缓慢，多无颈部淋巴结肿大。,131碘扫描或核素照像甲状腺癌多表现为冷结节，而甲状腺腺瘤可表现为温结节、凉结节或冷结节。且冷结节行“B”超检查

36、多为囊性表现。手术中可见甲状腺癌没有包膜与周围组织粘连或有浸润表现，而甲状腺腺瘤多有完整包膜，周围甲状腺组织正常,4诊断：（1）甲状腺同位素扫描：如果为冷结节，则约1020为癌肿，为配合同位素检查，近年多应用“B”型超声探测区别甲状腺结节是囊性，还是实性包块。如果是实性包块，并呈强烈不规则反射，则多有甲状腺癌的可能。,（2）穿刺细胞学检查：不但有助于鉴别肿瘤的良恶性，而且可进一步明确恶性肿瘤的病理类型，但此项检查有一定假阴性及假阳性率。,（3）影像学检查：B超；颈部X线平片检查除观察气管有无移位和受压情况外，主要观察甲状腺内有无钙化，细小沙粒样钙化影常提示有恶性可能，蛋壳状或大块致密的钙化则为

37、良性肿瘤的表现。,（4）血清降钙素测定：有助于髓样癌诊断,最后确诊应由病理切片检查来确定，因此，每个切除的甲状腺结节标本，均应常规地做病理切片检查，如术前怀疑甲状腺癌时，应在术中做冰冻切片检查，以便明确诊断选择恰当的手术方法。,6治疗：手术治疗：甲状腺本身的切除，以及颈淋巴结清扫,甲状腺患侧腺叶切除：1.无颈部放射史；2.无远处转移；3.无甲状腺外侵犯；4.无其他不良病理类型；5.肿块直径小于1cm。,甲状腺全切或近全切：1.颈部有放射史；2.已有远处转移；3.双侧癌结节；4.甲状腺外侵犯；5.肿块直径大于4cm；6.不良病理类型：高细胞型，柱状细胞型，弥漫硬化型，岛状细胞或分化程度低的变型；

38、7.双侧颈部多发淋巴结转移。,颈部淋巴结清扫，最小范围清扫：中央区颈淋巴结清扫。术前检查有提示颈部异常淋巴结的，可选择根治性颈淋巴结清扫术、扩大根治性颈淋巴结清扫术及改良根治性颈淋巴结清扫术。,内分泌治疗：甲状腺素能抑制促甲状腺素分泌，从而对甲状腺组织的增生和分化较好的癌肿有抑制作用。因此，分化良好的乳头状癌和滤泡状癌可进行内分泌治疗，术后常规给口服左甲状腺素钠片，每日100125微克。,放射治疗：未分化癌以外放射治疗为主，放疗通常宜早进行。分化好的乳头状癌及滤泡状癌对外放射治疗不敏感，仅对术后少量残留病灶或手术不好切除以及孤立性远处转移灶才选用放射治疗。,131碘放射治疗主要用于治疗可浓集碘

39、的转移性病灶，也可用于治疗不能手术和或手术切除不完全的原发癌。131碘放疗对分化好的甲状腺癌有效，尤其适用于滤泡状腺癌，而对于未分化癌及髓样癌等因不吸收碘而无效。,颈部肿块,颈部肿块,颈部的炎症、肿瘤、畸形等均可表现为颈部肿块，临床上甚为多见，其中不少是恶性肿瘤。因此，颈部肿块的鉴别诊断有重要意义。,颈部肿块分类,先天性肿块：甲状舌管囊肿或瘘、胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颏下皮样囊肿等。后天性肿块：1.新生物性:a.良性肿瘤 b.恶性肿瘤:原发性 转移性 2.炎性肿块:a.特异性炎性(结核性)b.非特异性炎性肿块,颈部肿块特征,4个80%:（非甲状腺）80是肿瘤，其中80是恶性，恶性中80

40、%是转移癌，原发癌中80来自锁骨以上。3个7:7天者多为炎症，7个月者多为肿瘤，7年者多为先天性肿块,颈部解剖分区,颈部各区常见肿块,（三）颈部肿块的诊断,1病史：要详细询问病史、发病年龄、肿块最初发生部位、发展速度与全身症状等。,2体检：主要看肿块的部位、形状、大小、数目、表面颜色、肿块周围血管充盈情况、活动颈部或吞咽对肿块的影响等。,3化验及X线检查：血象检查对恶性淋巴瘤和炎性肿块的诊断有一定意义，胸部X光片对肺结核、肺癌、纵膈肿瘤的诊断有价值，X线钡餐检查对胃肠肿瘤的发现有帮助。,4病理检查：颈部肿块诊断不明，特别是疑为恶性肿瘤时，可切取活组织做病理检查。,慢性淋巴结炎,常见、多发于头、

41、面、颈部和炎症病灶。肿大的淋巴结常散见于颈侧区或颌下颏下区，多如绿豆至蚕豆样大小，较扁平，硬度中等，表面光滑，能推动，有轻度压痛或无压痛,慢性淋巴结炎,慢性淋巴结炎本身不需治疗，检查时应注意寻找原发炎症灶，应仔细检查头皮、外耳及口腔、扁桃体、牙龈等隐藏部位。慢性淋巴结炎常须与恶性病变相鉴别,。,甲状舌骨囊肿,系未完全退化的甲状腺舌管或上皮所引起。甲状腺舌管在胎儿发育至第三周时出现，其上端在原口腔底部，其下端发生在甲状腺，至胎儿第六周时退化。,甲状舌骨囊肿,甲状舌骨囊肿,好发于15岁以下儿童，通常位于颈部中线、舌骨下，呈园形，直径约12厘米，表面光滑无压痛。检查时囊肿境界清，囊性感，吞咽或伸舌时

42、肿块向上下移动为其特征。感染可形成瘘管。,甲状舌骨囊肿,治疗方法是将囊肿或瘘管全部切除，必须将囊肿或瘘管连同舌骨中段完整切除，直达舌根盲孔，方能保证不再复发。,颈部淋巴结结核,多见于儿童和青年，结核菌大多经扁桃体、龋齿侵入，近5%继发于肺和支气管结核。,颈部淋巴结结核,进行性淋巴结肿大、可推动融合成团、固定寒性脓肿慢性窦道,颈部淋巴结结核,颈部淋巴结结核,全身治疗：营养休息,抗结核治疗6月至1年,（二）局部治疗,1.少数局限的、较大的、能推动的淋巴结，可考虑手术切除。2.已形成寒性脓肿而尚未穿破者，可行潜行性穿刺抽脓。3.寒性脓肿破溃形成溃疡或窦道者，可行刮除术。4.寒性脓肿继发化脓性感染者，

43、需先行切开引流，待感染控制后，必要时再行刮除术。,恶性淋巴瘤,是原发于淋巴组织的恶性肿瘤。多见于男性青壮年，肿大的淋巴结生长迅速，腋窝、腹股沟淋巴结和肝脾肿大，并有不规则的高热。血象检查对诊断虽有一定帮助，但明确诊断往往取决于淋巴结的病理检查。,转移性肿瘤,为寻找原发癌首先问诊可能原发癌的症状，如鼻堵、听力障碍、食物通过不畅、胃肠症状、咳嗽等，再做可能原发灶的确诊性检查。,转移性肿瘤,从转移淋巴结的部位推断原发癌。仅有锁骨上淋巴结转移，原发癌多在锁骨下脏器，应将注意力集中在乳腺、肺、食道、胃肠等脏器。其他颈部淋巴结转移，原发癌绝大多数是由头颈部管腔脏器（如鼻咽、上颌、喉、口腔等）和甲状腺而来，应对以上器官进行仔细检查。,转移性肿瘤,从头颈部癌的好发转移部位推断原发癌。口腔癌淋巴转移多在颌下部与颈上部、下颌角附近。鼻咽癌转移90以上在颈深上部，下颌角与乳突之间。喉癌与下咽部癌多转移至颈动脉分叉处，下达胸锁乳突肌深部，甲状腺癌好转移至其邻近的锁骨上淋巴结以及颈后三角区内,转移性肿瘤,从病理学诊断推断原发癌。可行细针穿刺细胞学检查，或淋巴结摘除病理学检查，分化型甲状腺癌，从转移淋巴结的组织学所见多可确诊。鼻咽癌、舌根部癌多为低分化鳞状上皮癌与移行上皮癌。仅锁骨上淋巴结转移，证明为鳞状上皮癌者，多为肺癌、食道癌或子宫颈癌。证明为腺癌者，多为胃、肠癌与胰腺癌。,