《甲亢医学医药》PPT课件.ppt

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1、甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism,齐鲁医院内分泌科 蒋玲,学习目的和要求,掌握Graves病的发病机制、临床表现掌握本病的实验室检查、诊断及鉴别诊断掌握抗甲状腺药物的作用机理、适应证、治疗期限及主要不良反应了解核素治疗和手术治疗的适应证，甲亢危象的处理原则,概述,甲亢的定义（definition of hyperthyriodism)甲亢的分类（Classification of Hyperthyroidism)Graves病(Graves disease)病因和发病机理(etiopathogenesis)临床表现(Clinical symptoms and signs)特殊临床

2、表现(Special Clinical symptoms and signs)实验室检查(laboratory tests)诊断及鉴别诊断(Diagnosis and defferential diagnosis)治疗(Therapy),定 义,甲状腺功能亢进症：简称甲亢是指由多种病因导致的甲状腺激素分泌过多引起的临床综合症。,甲亢的分类,甲状腺性甲亢垂体性甲亢伴瘤综合征卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢,甲亢的分类,甲状腺性甲亢：Graves病（85%）桥本甲亢（Hashitoxicosis)多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺肿伴甲亢）毒性腺瘤（单发或多发，Plummer病）多发性自身

3、免疫性内分泌腺瘤伴甲亢甲状腺癌（滤泡型腺癌）新生儿甲亢碘甲亢遗传性毒性甲状腺增生症/遗传性毒性甲状腺肿,甲亢的分类,垂体性甲亢（TSH甲亢）：垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢垂体性TH不敏感综合症,甲亢的分类,伴瘤综合症(分泌TSH或TSH类似物）异位TSH综合征HCG相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等）,甲亢的分类,甲状腺性甲亢：垂体性甲亢（TSH甲亢）：伴瘤综合症和（或）HCG相关甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢,甲亢的分类,甲状腺性甲亢：垂体性甲亢（TSH甲亢）：伴瘤综合症和（或）HCG相关甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢,甲亢的分类,甲状腺性甲亢：垂体性甲亢（TSH甲亢）：

4、伴瘤综合症 卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎,Graves 病,又称毒性弥漫性甲状腺肿器官特异性自身免疫性病临床表现：甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼、胫前粘液性水肿,病因和发病机理,自身免疫性甲状腺疾病可伴其他自身免疫病：重症肌无力、SLE具有遗传背景：与HLA类型有关抑制性T淋巴细胞功能缺陷-B淋巴细胞产生自身抗体TSH受体抗体(TRAb)：甲状腺兴奋性抗体(TSAb)甲状腺生长刺激免疫球蛋白（TGI）TSH阻断性抗体(TBAb),Graves病的发病机理,自身免疫监控缺陷,自身抗体产生,Graves,遗传因素,环境因素,感染、毒素药物,HLA等,T

5、s Th,TsAbTGITBAb,TH,临床表现,女性多于男性，20-40岁多见甲状腺激素分泌过多症候群高代谢症候群：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻、IGT、DM、TC降低精神、神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩大、脉压差增大,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群消化系统：多食消瘦、排便次数增多肌肉骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少,临床表现,甲状腺肿大：弥漫性、对称性肿大质软

6、、无压痛杂音、震颤,临床表现,眼征：25-50%病人出现眼征单纯性突眼：眼球向前突出，22mm、结膜充血,临床表现,特殊临床表现,胫前黏液水肿(pretibial myxedema),特殊临床表现,甲状腺危象(Thyroid crisis)诱因：感染、各种应激或放射碘治疗早期 临床表现 逐步发展的过程，原有甲亢症状加重高热(39)心率120-140次/分、房颤 大汗、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、昏迷 高热 虚脱 心衰 肺水肿 电解质紊乱(导致死亡),特殊临床表现,甲亢性肌病 周期性麻痹 急性肌病 慢性肌病 重症肌无力,特殊临床表现,甲状腺功能亢进性心脏病 1.随年龄增长而增加，长期严重甲亢易

7、发生 2.表现为心脏增大、严重心律失常（房颤）或心力衰竭、二尖瓣脱垂、心绞痛 3.排除冠心病等器质性心脏病，并在甲亢控制后，心律失常、心脏增大相关心绞痛等均得以恢复者才诊断为本病,特殊临床表现,淡漠型甲状腺功能亢进症多见于老年患者 l淡漠、嗜睡；食欲减退、腹泻；皮肤干、冷；心率可不快；眼征及甲状腺肿大可不明显 l线索：消瘦、房颤、心力衰竭 l易误诊，发生危象，危象不易诊断 l,特殊临床表现,妊娠期甲亢 妊娠通过以下几个方面影响甲状腺功能 1、肾脏对碘的清除率增加，碘的需要量增加 2、胎儿需要的TH与碘增加 3、HCG相关性、4、TBG增加 5、产后甲状腺炎,特殊临床表现,妊娠期甲亢 妊娠合并甲

8、亢 HCG相关性甲亢,实验室检查,血清甲状腺激素测定：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3促甲状腺激素测定：敏感指标、sTSH、uTSH促甲状腺激素释放激素兴奋试验：不兴奋甲状腺摄碘率：3h25%，24h45%，高峰前移三碘甲状腺原氨酸抑制试验：T3 20ug tid，6天，不被抑制甲状腺自身抗体测定：TSAb-早期诊断、病情活动、复发，TGAb、TPOAb影象学检查：超声、CT、MRI、核素扫描,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定 sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：降低（0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高,实验室检查,血清TSH和甲

9、状腺激素测定T3，T4：反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的 情况下可良好反映甲状腺功能状态。影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定 FT3、FT4：不受血TBG影响，直接反应甲状腺功能状态敏感性和特异性高于TT3、TT4,实验室检查,甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢,实验室检查,131I摄取：一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘 甲亢鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲

10、肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢,实验室检查,同位素显像甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节,诊 断,功能诊断：临床表现FT3、FT4(或TT3、TT4）升高、TSH降低病因诊断Graves病、结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎,鉴别诊断,与其他甲亢的鉴别：结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎与非甲亢的鉴别 单纯性甲状腺肿：更年期综合征 神经症 其他：结核、恶性肿瘤、慢性结肠炎、心脏 病、糖尿病、眶内肿瘤等,治 疗,一般治疗：休息、充足的营养、限碘甲亢的治疗：抗甲状腺药物治疗：其他药物治疗放射性碘疗手术治疗,

11、抗甲状腺药物治疗,药物种类：硫脲类：MTU、PTU咪唑类：他巴唑、甲亢平药物作用机理：抑制甲状腺过氧化物酶活性、抑制碘活化-抑制甲状腺激素的合成PTU抑制T4转化为T3适应症：病情轻、甲状腺轻中度肿大20岁以下、孕妇、年老、肝、肾功能不全术前准备术后复发、放疗的辅助治疗,抗甲状腺药物治疗,适应症：所有Graves病患者的初始治疗病情轻、甲状腺轻中度肿大20岁以下、孕妇、年老、肝、肾功能不全术前准备术后复发、放疗的辅助治疗,抗甲状腺药物治疗,剂量与疗程初治期：PTU 300-450mg/d，他巴唑30-40mg/d减量期：每2-4周减量一次，PTU 50-100mg/d，他巴唑5-10mg/d维

12、持期：PTU 50-100mg/d，他巴唑5-10mg/d疗程：1.5-2年甲状腺激素或L-甲状腺素,抗甲状腺药物治疗,副作用：粒细胞减少：多发生用药后2-3个月、如WBC3*109、粒细胞1.5*109应停药过敏：药疹肝损害、胆汁淤积综合症复发与停药：复发指甲亢缓解停药半年后又反复者。,其他药物治疗,复方碘溶液：术前准备和甲亢危象作用：减少甲状腺充血、阻止TH释放、抑制TH合成和T4转化为T3（暂时）受体阻断剂：阻止受体抑制T4转化为T3哮喘者禁用,放射性I131治疗,适应证：中度甲亢、年龄 25岁对抗甲亢药物过敏、长期效果差、复发合并心、肝、肾等疾病不能手术者、术后复发某些高功能结节非自身

13、免疫性家族性甲状腺肿,放射性I131治疗,禁忌证妊娠、哺乳期妇女、25岁以下严重心、肝、肾衰竭、活动期肺结核外周血WBC3*109或中性粒细胞1.5*109重症侵润性突眼甲状腺危象甲状腺不能摄碘,放射性I131治疗,剂量与疗效：根据甲状腺的重量及最高摄碘率计算并发症：甲状腺功能减退：暂时、永久放射性甲状腺炎突眼的改变,手术治疗,适应证：中、重度甲亢，服药效果差，复发甲状腺巨大，有压迫症状胸骨后甲状腺伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌证：重度突眼合并心、肝、肾疾病，不能耐受手术妊娠早期及晚期轻症可用药物控制,手术治疗,术前准备：症状控制，HR80次/分，T3、T4正常复方碘溶液：减少术中出血并发症：

14、伤口出血、感染甲状腺危象喉上、喉返神经损伤甲状旁腺功能低下（暂时、永久）甲状腺功能减低突眼恶化,特殊的甲亢类型治疗,亚临床甲亢：T3、T4正常、TSH降低无甲亢的症状或有甲亢的某些表现一般无须治疗如果年龄较大、症状明显、甲状腺肿大或结节时给予治疗,特殊的甲亢类型治疗,妊娠期甲亢治疗：禁止用放疗首选PTU、药物剂量要小禁用心得安不宜哺乳，如必须哺乳选用PTU,特殊的甲亢类型治疗,甲亢危象诱因：应激：感染、手术、放疗严重躯体疾病：心衰、败血症、脑血管意外口服过量甲状腺制剂严重的精神创伤手术过度挤压甲状腺,特殊的甲亢类型治疗,治疗：抑制TH合成：PTU600mg,200mg tid抑制TH释放：复方

15、碘溶液30-60d,5-10d tid抑制T4转化为T3：心得安30-50mg,tid氢化可的松：100mg降低血中TH浓度：透析支持疗法：补液、电解质、酸硷平衡对症治疗：吸氧、防治感染、降温防止复发,甲亢危象(crisis of hyperthyroidism),浸润性突眼的治疗(Therapy of exophthalmos),保护眼睛：墨镜、眼罩、抗菌素眼膏、高枕卧位、限盐、0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松滴眼早期选用糖皮质激素和免疫抑制剂：强的松、甲强龙、环磷酰胺严重者可行手术或球后放射治疗控制甲亢首选ATDL-T450-100ug/d与抗甲状腺药合用,参考书目录,协和内分泌和代谢学 史轶蘩 主编内分泌学 廖二元 主编 内科学 8年制教材 王吉耀 主编内科学 第六版 叶任高 主编Williams textbook of ENDOCRINOLOGY 9th Edition甲状腺病学 白耀 主编,思考题,GD发病机制？GD有哪些典型临床表现？如何诊断甲亢？应注意与哪些疾病相鉴别？甲亢治疗有哪些方法？抗甲药如何应用,GD发病与哪些因素有关？GD有哪些典型临床表现、特殊临床表现？如何诊断甲亢？应注意与哪些疾病相鉴别？甲亢治疗有哪些方法？抗甲药如何应用？,谢谢！,