杨烈肿瘤的外科治疗.ppt

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1、肿瘤的外科治疗,华西医院.胃肠外科中心 杨 烈 副教授,West China Hospital of S.C.U.,主要内容,肿瘤外科的发展肿瘤外科的概念 肿瘤手术的分类 肿瘤外科治疗原则 肿瘤外科治疗发展趋向,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,肿瘤外科论述最早记载：公元前1600年，古埃及史密斯纸草书(Edwin Smith Papyrus)最古老的科学文献上半部系统叙述人体的构造，列举48种病例，分为可治、难治、不可治（14例）,还对病状作了详细描述下半部已经失传,一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展,Edwin Smith（1822-1906）,史密

2、斯纸草书,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,甲骨卜辞（公元前1300-1042年）中对“瘤”的描述：“瘤”字由“疒”、“留”组成,含有“留聚不去”之意东汉时代(约公元二世纪),华佗首创手术治疗内脏疾病：三国志华佗传有载：“若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮其麻沸散，需臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏摩，”我国手术治疗癌病的最早记载公元七世纪,晋书：“初帝目有瘤疾，使医割之”,一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展,华佗（约145-208）,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,现代肿瘤

3、外科：1809年，McDowell切除卵巢肿瘤麻醉和抗菌药物的应用：1846年Warren首次实施乙醚麻醉下下切除颌下腺1867年Lister开始推荐抗菌药物在外科中应用,一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,1860-1890年Theodor Billroth：首次施行胃切除术、喉切除术和食管切除术，为胃癌、喉癌、食管癌根治性切除开辟了新途径 1890年 Halsted:创立乳腺癌根治术(Halsted术式)首次提出“不切割、不暴露、完整切除癌瘤”原则，即en bloc原则,一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展,Theodo

4、r Billroth(1829-1929),Halsted(1852-1922),West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,1904年：据Halsted手术原则,各种癌肿根治性手术纷纷开展近20年，肿瘤外科更进一步的发展：显微外科技术、微创外科技术、免疫导向技术、器官移植、以及麻醉和围手术期监护技术的进步提高了肿瘤的手术切除率，降低了术后的并发症,一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展,West China Hospital of S.C.U.,二、现代肿瘤外科技术发展纪要,肿瘤外科的发展,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,

5、二、现代肿瘤外科技术发展纪要,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,癌症淋巴学说:1543年,比利时Andreas Vesalius人体的构造(De Humani Corporis Fabrica)近代人体解剖学之父,二、肿瘤外科理论体系的发展,Andreas Vesalius(1514-1564),首次提出恶性肿瘤是涉及淋巴系统的疾病,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,癌症全身性发展学说：18世纪中叶，法国Henri Franciois Le Dran,二、肿瘤外科理论体系的发展,1858年细胞病理学(Cellu

6、lar Pathology),德国Rudolf Virchow“细胞皆源于细胞”，所有疾病皆是细胞疾病，与当时的体液病理学决裂极大推动了肿瘤等疾病的诊断治疗,Rudolf Virchow(1821-1902),West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,三、现代肿瘤外科的理念转变,局部观全身观单纯手术综合治疗巨创微创生存时间生存时间+生活质量,West China Hospital of S.C.U.,人体解剖学是科学实施肿瘤外科治疗的基础；熟悉人体解剖学、解剖变异 完整切除肿瘤及引流淋巴结，避免副损伤、并发症 认识到手术只是局部治疗，作用有限,肿瘤外科的概念,

7、一、解剖学概念,转变：解剖学解剖学、病理生物学、免疫学概念,庖丁解牛“游刃有余”、“踌躇满志”,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的概念,二、病理生物学概念,掌握肿瘤的病理生物学特性，是改善治疗效果的必要条件；要求掌握：恶性肿瘤的基本生物学特性：自主性 浸润性 转移性 肿瘤发展的不同阶段特性：癌前病变 原位癌 进展期 不同肿瘤的转移特性：淋巴转移 血循转移 同一肿瘤的不同类型特点：大体类型、分化 不同来源、不同类型肿瘤对于放化疗敏感性,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的概念,三、免疫学概念,理解免疫学，是制定综合治疗策略的重

8、要前提“正”（免疫力）与“邪”（肿瘤）：此消彼长，此强彼弱，相互抗衡 扶正：正常免疫力可预防肿瘤发生，限制肿瘤扩散 祛邪：“祛邪即是扶正”-金元张从正 外科手术：完整切除肿瘤+保护免疫力,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科治疗决策：,综合解剖学、病理生物学和免疫状态 符合根治性、安全性和功能性的原则 强调多学科协作共同制定治疗的决策,West China Hospital of S.C.U.,预防性手术（preventive surgery）诊断性手术(diagnostic surgery)根治性手术(radical surgery)姑息性手术(palliat

9、ive surgery)减瘤性手术(cytoreductive surgery)修复与重建(repair and reconstruction),肿瘤外科的手术分类,West China Hospital of S.C.U.,家族性腺瘤性息肉病（FAP）溃疡性结肠炎隐睾症 多发内分泌腺瘤综合征II型和III型 口腔/外阴白斑 乳腺小叶增生 黑痣 包茎 胃息肉,预防性手术,肿瘤外科的手术分类,切除可能恶变的病灶，防止肿瘤发生,FAP,溃疡性结肠炎,口腔白斑,乳腺小叶增生,West China Hospital of S.C.U.,探查术：开放手术（剖腹探查术 胸腔探查术等）腔镜（胸腔镜、纵膈镜、

10、腹腔镜等）,诊断性手术,肿瘤外科的手术分类,对经各种辅助检查不能明确诊断的患者进行的手术，包括探查术和活检术,剖腹探查术,腹腔镜探查术,West China Hospital of S.C.U.,活检术：细针穿刺活检（fine needle biopsy）(套)针穿刺活检（needle biopsy）,诊断性手术,肿瘤外科的手术分类,细针穿刺活检,穿刺套针,West China Hospital of S.C.U.,活检术：B超/CT介导下穿刺活检（EUS/CT-guided fine-needle aspiration）,诊断性手术,肿瘤外科的手术分类,B超引导下穿刺活检,CT引导下穿刺活检

11、,West China Hospital of S.C.U.,活检术：切取活检（incisional biopsy）咬取活检(bite biopsy)切除活检（excisional biopsy）支气管镜超声引导下针吸活检术(TBNA）,诊断性手术,肿瘤外科的手术分类,TBNA,West China Hospital of S.C.U.,完整切除原发灶及受累组织保证足够的切除范围清扫区域淋巴结切除范围、淋巴结清扫应考虑肿瘤病理生物学特性,根治性手术,肿瘤外科的手术分类,完整切除原发灶及受累组织、区域淋巴结，无肉眼和镜下癌残留（R0）,直肠癌根治术（切除范围）,West China Hospit

12、al of S.C.U.,区域淋巴结清扫意义：清除可能存在的转移/微转移 临床病理分期的重要依据,根治性手术,肿瘤外科的手术分类,淋巴结示踪剂显示直肠癌区域淋巴结,West China Hospital of S.C.U.,前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)：,根治性手术,肿瘤外科的手术分类,肿瘤细胞随淋巴回流最先到达的某个或某站的特定淋巴结,价值：通过病检SLN有无癌转移，估计淋巴结转移情况，提供淋巴结清扫范围依据 存在假阴性，对多数肿瘤手术尚处于研究阶段,West China Hospital of S.C.U.,前哨淋巴结(sentinel lymph node

13、,SLN)：,根治性手术,肿瘤外科的手术分类,乳腺癌SLN应用:术中取出SLN，若阴性，腋窝淋巴结转移可能性小，若阳性，则需行腋窝淋巴结清扫或放疗,West China Hospital of S.C.U.,功能保全性肿瘤根治术,根治性手术,肿瘤外科的手术分类,肿瘤病理生物学特性认识深入 肿瘤综合治疗水平提高手术技术的进步,缩小手术范围、保全脏器功能的根治术,例如 直肠癌超低位前切除、结-肛吻合术 肝癌不规则切除 乳癌改良根治术 局部切除+放化疗.,West China Hospital of S.C.U.,对于无法根治性切除的肿瘤，若有严重并发症、影响生活质量的明显症状，可姑息性切除原发灶、

14、部分转移灶(R2)或手术减轻症状,姑息性手术,肿瘤外科的手术分类,例如，直肠癌伴肝转移，并发消化道大出血 局部不可切除的结肠癌，并发肠梗阻,West China Hospital of S.C.U.,对于部分晚期肿瘤，当减少体内癌负荷后，有利于提高放疗、化疗、内分泌治疗等其他方法的疗效、改善预后，可行原发灶、部分转移灶切除。,减瘤性手术,肿瘤外科的手术分类,例如，晚期卵巢癌 Burkitt淋巴瘤 软组织肉瘤（恶性纤维细胞瘤、横纹肌瘤）,West China Hospital of S.C.U.,手术切除肿瘤后需恢复器官的功能和外形，称为修复与重建,修复与重建,肿瘤外科的手术分类,例如，远端胃癌

15、根治术后，行残胃-空肠/十二指肠吻合 乳腺癌切除后，行乳房重建 舌癌切除术后，行舌再造术,不能为了重建而缩小根治性手术范围！,West China Hospital of S.C.U.,对激素依赖性肿瘤，可通过切除内分泌器官使肿瘤缩小或降低复发率,肿瘤外科的手术分类,1896年，Beatson报道：晚期乳癌切除卵巢晚期男性乳腺癌切除双侧睾丸前列腺癌睾丸去势手术,内分泌器官切除术,West China Hospital of S.C.U.,良性肿瘤的外科治疗原则 完整切除 明确病理性质,肿瘤外科的治疗原则,切除范围包括肿瘤包膜及少许周围组织 应考虑功能保留，如：垂体瘤 病灶必须送病检，避免经验主

16、义,West China Hospital of S.C.U.,明确诊断（病理诊断、临床诊断和分期）合理制订综合治疗方案的原则 全面考虑，选择合理的术式 防止医源性播散的无瘤原则 记录及术后随访原则,肿瘤外科的治疗原则,恶性肿瘤的外科治疗原则,West China Hospital of S.C.U.,明确诊断的原则 病理诊断：金标准 分期：国际抗癌联盟（UICC）TNM分期 临床分期（cTNM）病理分期（cTNM）例如，升结肠腺癌伴肝转移(cT4NxM1,IV期),肿瘤外科的治疗原则,恶性肿瘤的外科治疗原则,West China Hospital of S.C.U.,合理制订综合治疗方案的原

17、则 根据肿瘤的病理类型、分期及全身情况制定 多学科协作(MDT)、个体化、合理化 术前：早期病变手术切除 局部较晚新辅助治疗手术切除 远处转移MDT讨论制定方案 术后：早期病变定期随访 局部较晚、远处转移辅助治疗,肿瘤外科的治疗原则,恶性肿瘤的外科治疗原则,West China Hospital of S.C.U.,合理制订综合治疗方案的原则 以直肠癌为例：术前：I期行手术切除 II/III期新辅助治疗手术 IV期MDT（放化疗降期等）术后：I期定期复查 II/III期亟需化疗满6个月 IV期化疗,肿瘤外科的治疗原则,恶性肿瘤的外科治疗原则,West China Hospital of S.C

18、.U.,合理选择术式的原则 必须根据肿瘤生物学特性选择术式 足够的切除范围，遵循“两个最大”原则：最大限度切除肿瘤，最大限度保留正常组织 根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式,肿瘤外科的治疗原则,恶性肿瘤的外科治疗原则,West China Hospital of S.C.U.,无瘤原则（tumor-free principle）是指应用各种措施防止检查、操作过程中癌细胞的直接种植或播散。,肿瘤外科的治疗原则,恶性肿瘤的外科治疗原则,(一)侵袭性诊疗操作中的无瘤原则 1选择合适的操作方法，操作轻柔，避免机械挤压 2活检时避免血肿形成，肢体癌瘤应用止血带阻断血 流进行活检 3活检术与根治术时

19、间间隔衔接得愈近愈好，最好是 在有冰冻切片的条件下进行,West China Hospital of S.C.U.,无瘤原则（tumor-free principle）,肿瘤外科的治疗原则,恶性肿瘤的外科治疗原则,(二)、手术操作中的无瘤原则 1.不接触的隔离技术(no-touch isolation technique)。2.不切割原则和整块切除的根治原则(en bloc)3.手术探查由远至近 4.先结扎肿瘤的动静脉，再分离肿瘤周围组织 5.尽量锐性分离，少用钝性分离 6.术中及时更换手套，术毕蒸馏水冲洗,West China Hospital of S.C.U.,记录及术后随访原则,肿瘤外

20、科的治疗原则,恶性肿瘤的外科治疗原则,记 录：术中所见（肿瘤大小、部位、形态、质地、侵犯范围、淋巴结清扫范围及数目等），病 历记录(体格检查、化验及辅助检查结果等)随访：癌瘤病人终生定期随访 5年每年复查一次内容：体格检查、实验室检查和影像检查,West China Hospital of S.C.U.,复发、转移癌的外科治疗原则,肿瘤外科的治疗原则,恶性肿瘤的外科治疗原则,由原发肿瘤的生物学特性、经手术或放化疗等其他治疗后的效果决定综合治疗方案,强调多学科协作诊治(MDT),West China Hospital of S.C.U.,结直肠癌复发、转移癌的外科治疗原则,肿瘤外科的治疗原则,恶

21、性肿瘤的外科治疗原则,强调多学科协作诊治(MDT),West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的治疗原则,恶性肿瘤的外科治疗原则,强调多学科协作诊治(MDT),结直肠癌复发、转移癌的外科治疗原则,West China Hospital of S.C.U.,兼顾根治与功能，注重提高生活质量 组织修复、器官移植外科的应用 综合治疗方案的优化 个体化治疗趋势 微创化趋势：,肿瘤外科的发展趋向,内镜下肿瘤早期病变切除术经自然腔道内镜外科手术(NOTES)机器人手术(robotic surgery),经胃胆囊切除术（NOTES）,内镜下腺瘤切除,达芬奇机器人手术,West China Hospital of S.C.U.,总 结,迄今肿瘤外科手术在肿瘤治疗中仍占有极其重要的地位，但单靠手术治愈肿瘤的观念已过时了，肿瘤外科医生应该精通肿瘤生物学知识、机体免疫防御机制，紧跟其他学科的进展，不断掌握新技术，善于个体化分析病情，充分利用MDT平台，才能制定出合理的多学科综合治疗方案，更好发挥外科手术在肿瘤治疗中的作用。,West China Hospital of S.C.U.,谢 谢！,