心血管疾病药物进展12研究生讲课稿.ppt

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1、,心血管疾病药物治疗进展,心血管疾病的非药物治疗,心血管医生的几种主要用药,调脂降压抗凝抗心律失常强心其它,心血管疾病药物治疗进展,降脂药物进展-受体阻滞剂的临床应用进展ACEI的临床应用进展抗血小板和抗凝药物进展抗心律失常药物研究进展,The Eight Ages of Man,5 Years59.6 kgs(133.5 lbs),15 months16.5 kgs(37.0 lbs),肥胖,http:/www.who.int/diabetes/actionnow/en/mapdiabprev.pdf,糖尿病的发病率,十年后会有多少心梗病人？,Mother Theresa（特瑞莎教母）Lee

2、 Kuan Yu（李光耀）Boris Yettsin（叶利钦）Yasser Arafat（阿拉法特）Bill Clinton（克林顿）Henry Kicsinger（基辛格）Hu Yao Bang（胡耀邦）Dick Cheney（切尼）Gu Yue（古月）Gao Xui Min（高秀敏）？,心血管疾病的药物治疗进展,冠心病的药物治疗,他汀药物研究进展,5年心梗发生率（%）,危险性,115,150,142,192,94,139,112,150,122,188,35,31,23,24,34,转归事件 减少（%）,终点 LDL,基础 LDL,CAD Low Risk,CAD High Risk,CA

3、D,High Risk CAD,22.6,13.2/15.9,7.9,2.8,4S,CARE Lipid,WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,4s(Lancet 94344:1383-89).CARE(1001-09)LipiD(NEJM 98:339:1349-57)AFCAPS(Tex Caps)(JAMA98:279:1615-22),WOSCOPS(NEJM95333:1301-07,LDL下降幅度（%）,35,25,32,26,23,（一）心脏保护研究（HPS）:设计,20,536 英国成年人(4080 岁)高危患者:冠心病,周围血管疾病,糖尿病,高血压不同的基线LDL-C

4、水平治疗方案:辛伐他汀 40 mg vs.安慰剂(包括维生素的分支试验)平均随访5年,Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet 2002;360:722.,心脏保护研究（HPS）:结果,总死亡率降低 13%主要血管事件下降 24%主要冠脉事件下降 27%中风下降 25%血管重建术下降 24%,Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet 2002;360:722.,HPS:不同基线 LDL-C 水平的主要血管事件下降,%相对危险降低,LDL-C100,LDL-C100130,LDL-

5、C130,-22%,-30%,-22%,mg/dL,心脏保护研究（HPS）:主要发现,降低所有LDL-C水平患者的危险性降低LDL-C 100 mg/dL患者的危险性老年患者获益糖尿病患者获益,Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet 2002;360:722.,（二）高危老年患者普伐他汀前瞻性研究(PROSPER),5804例高危患者(7082 岁)治疗方案:普伐他汀 40 mg vs.安慰剂主要冠脉事件减少19%冠心病死亡率降低24%短暂性脑缺血发作减少25%(中风发作未见减少)结论:老年患者可以从降低LDL-C治疗中获益,Shep

6、herd J et al.Lancet 2002;360:16231630.,PROSPER：主要研究终点,冠心病死亡、非致死性心梗、致死性和非致死性中风,事件发生率%,年,0,5,10,15,20,安慰剂事件=473/2913(16.2%),普伐他汀事件=408/2891(14.1%),15%RRR(P=0.014),0,1,2,3,NNT=48,PROSPER Study Group.Lancet.2002;360:1623-30.,（三）ASCOT 降脂分支试验,降低36%,阿托伐他汀进一步显著降低36%的非致死性心肌梗死和致死性冠心病,HR=0.64(0.50-0.83),立普妥 10

7、 mg事件数 100安慰剂事件数 154,p=0.0005,Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58,由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，降脂部分比计划提前近2年结束,年,降低27%,HR=0.73(0.56-0.96),p=0.0236,立普妥 10 mg事件数 89安慰剂事件数 121,Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58,阿托伐他汀进一步显著降低27%的脑卒中,阿托伐他汀治疗组脑卒中的显著降低也使试验提前结束,（四）PROVE IT研究背景,使用他汀类药物降脂治疗可以降低心血管事件的危险性，但LDL-C降低

8、的最佳水平仍未有定论第一项在临床终点上两个他汀直接对比（head-to-head）的研究 由施贵宝和三共公司赞助按照原设计，是非劣效（noninferiority）试验，目的在于证明普伐他汀40mg不比立普妥80mg差，而按照既往他汀类研究推断，PROVE IT研究4000例的病人数，2年的观察时间，很可能得出非劣效成立的结论,PROVE IT试验设计,ACS稳定后10天内患者（N=4162），TC 240mg/dl,22因子随机化,N=4000,普伐他汀每日40mg,阿托伐他汀每日80mg,155天后随访调查,加替沙星400mg/天10天/月,加替沙星400mg/天10天/月,安慰剂,安慰剂

9、,ASA+标准治疗,第30天随访调查，其后每四个月随访调查，平均随访两年，最少18个月,主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点,Christopher P.C annon,et al.Am J Cardiol 2002;89:860-1.,PROVE IT研究结果,LDL-C（mg/dl）,随访时间,120,100,80,60,40,20,0,基线,30天,4个月,8个月,16个月,研究结束,阿托伐他汀80mg,普伐他汀40mg,P0.001,Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10

10、,21,49,LDL-C自基线值的变化,PROVE IT研究结果,16,P=0.005,阿托伐他汀80mg,普伐他汀40mg,Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.,主要终点事件发生率,PROVE IT研究结果,30天,90天,180天,随访结束,风险降低（RR）,17,18,14,16,0.5,0.75,1.0,1.25,1.5,阿托伐他汀80mg更好,普伐他汀40mg更好,Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.,阿托伐他汀强效降脂在30天时即可出现临床获益,PROVE IT结论：

11、强效降脂，更多获益,相对于标准降脂治疗（以往RCT证实对冠心病一级/二级预防有效的剂量），强效降脂治疗为患者，特别是高危（比如ACS）患者带来更多益处REVERSAL和PROVE IT再次证实，大剂量阿托伐他汀强效降脂将LDL-C降到远低于现有指南建议目标值的水平（62mg/dL），对患者是有益的，也是安全的（Lower the better）对于ACS这种高危患者应及早应用和足量应用他汀类药物早干预，早获益；充分干预，更大获益。实现双有效有效药物+有效剂量,（五）ESTABLISH研究,急性冠脉综合征病人早期他汀治疗Early Statin Treatment in Patients wit

12、h Acute Coronary Syndrome,ESTABLISH试验设计,强化降脂组：立普妥20mg,入选患者：ACS患者PCI后,70患者,常规治疗组：降脂饮食为主（如LDL-C150mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂）,6个月,IVUS,主要终点:通过IVUS测定罪犯血管非PCI部位斑块体积变化的百分数,IVUS,Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-68,血脂变化,p0.0001,p0.0001,Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-68,6个月间平均百分比改变,斑块体积改变,6个月间平均百分

13、比改变,Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-68,p0.0001,ESTABLISH研究：结论,早期强化阿托伐他汀治疗（20mg）6个月，显著降低了ACS病人冠状动脉粥样硬化斑块体积斑块体积百分比改变与LDL-C百分比改变显著正相关，即使在基线LDL-C水平没有显著升高LDL-C125mg/dL）的患者，也是如此无论基线LDL-C水平如何，ACS后早期强化他汀降脂都可以是很好的治疗选择,Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-68,近期降LDL-C临床试验启示（一）,不同LDL-C水平的高危患者LDL-

14、C 130 mg/dL:药物+饮食控制LDL-C 100129:首选降 LDL药物(优于其它选择)LDL-C 100 mg/dL极高危患者:LDL-C 目标值 70其它高危患者:选择性的治疗包括他汀类,贝特类,烟酸,近期降LDL-C临床试验启示（二）,糖尿病患者HPS 支持ATP III指南等危症定义从他汀类药物治疗中获益(HPS,CARDS)老年患者可从降低LDL水平中获益(HPS,PROSPER,ASCOT-LLA ALLHAT-LLT)急性冠脉综合征考虑 LDL-C目标值 70 mg/dL(PROVE IT),当前全球降脂趋向：,针对高危人群首选他汀类药物LDL-C越低越好,LDL-C降

15、至愈低，临床获益愈大,许多高危患者的LDL-C没有获得应有降低LDL-C很难降至很低LDL-C2.6mmol/L者也应降脂LDL-C降得低些，临床获益则大些,-受体阻滞剂的临床应用进展,一、-受体阻滞剂治疗高血压,高血压患者交感神经张力增强强大的临床试验证据大多数病人耐受良好,肥胖,高胰岛素血症,交感张力,结构性肥厚,应激,收缩力,心输出量=高血压,自动调节,外周阻力,内皮衍化因子,早期原发性高血压的致病因素,肾素,血管紧张素-II,高血压一级预防,倍他乐克降压的一级预防试验（MAPHY）,多中心随机、开放、对照、平行组研究 11国66家医院参加（1975年设计，1987年终止）3234例 4

16、064 岁男性门诊高血压患者美托洛尔组（平均174mg/d）利尿剂组（氢氯噻嗪46mg/d or 苄氟噻嗪4.4mg/d）治疗目标：DBP95mmHg（可加其他降压药）随访平均4.16年（至少842天或随访至死亡）,一级预防-MAPHY,利尿剂,美托洛尔,p=0.028,随访时间，年,5,10,0,累计死亡数,90,50,0,累计死亡数,50,40,0,20,70,30,20,10,总死亡率,心血管猝死,利尿剂,美托洛尔,p=0.017,随访时间，年,5,10,0,Olsson G et alAm J Hypertens 1991,Wikstrand J et alJAMA 1988,一级预防

17、 MAPHY致死性非致死性事件(至首次事件发生时间),冠脉事件,累计事件数,160,40,0,20,60,100,80,120,140,5,10,0,卒中事件,危险性降低 24%,利尿剂,美托洛尔,p=0.0010,利尿剂,美托洛尔,随访时间，年,Wikstrand et al,Hypertension 1991;17;579-88,高血压二级预防,哪些高血压患者需要特别考虑 受体阻滞剂,心梗后患者糖尿病患者左心室肥厚患者左心室功能不全患者心衰患者室上性和室性心律失常,动脉粥样硬化并发症 斯德哥尔摩高血压人群心梗后研究,12,40,60,%,安慰剂(+利尿剂),p0.01,美托洛尔 CR/XL

18、,24,36,月份,20,累计发生率,主要并发症再梗死卒中冠脉旁路截肢死亡,Olsson et al,Acta Med Scand 1986;220:33-38,-保护伴高血压的2型糖尿病患者,受体阻滞剂/非糖尿病受体阻滞剂/糖尿病无受体阻滞剂/非糖尿病无受体阻滞剂/糖尿病,生存者(10%),时间（天数）,100,90,80,0,0,60,120,180,240,300,360,Sawicki PT J Int Med 2001;250:11,-受体阻滞剂治疗缺血性心脏病的合并糖尿病患者非常有效,研究,非糖尿病患者,糖尿病患者,急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%）,哥

19、德堡美托洛尔试验 3658,MIAMI研究 1250,ISIS研究 1522,Malmberg et al.2969,急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低长期死亡率（相对危险性降低，%）,Gundersen et al.3463,Kjekshus et al.4956,BHAT研究 2535,高血压一级预防,利尿剂,美托洛尔,随访年数,5,10,(p=0.017,n=3 234),MAPHY 研究危险性降低 30%,累计数量.,美托洛尔组猝死危险性降低,急性心肌梗死后二级预防,安慰剂,美托洛尔,(p=0.002,n=5 474),随访年数,1,2,3,Follow-up Months,5个研究荟萃分

20、析危险性降低 42%,心力衰竭,安慰剂,美托洛尔CR/XL,6,12,18,(p=0.0002,n=3 991),MERIT-HF 研究危险性降低 41%,12,累计数量.,120,Olsson G et alAm J Hypertens 1991,Olsson G et al Eur Heart J 1992,MERIT-HF Study Group,Lancet 1999,累计百分比,50,二、-受体阻滞剂治疗心率增快,大量证据表明:心率过快是交感神经系统活性过高有意义的指标，也是心血管疾病发生、发展和死亡强有力的预测因素；尤其在男性中，是动脉粥样硬化和心血管事件的危险因素，而且也可起到预

21、警作用。,心率增快是心血管疾病危险性的标志,心率过快可引起：胰岛素抵抗 左心室肥厚 室性心律失常的阈值 易出现冠脉栓塞Rule of thumb:3 beats less per minute Prolongs life by 3 years（心跳慢3次，寿命多3年）,Palatini P,et al.Hypertension 1997;30:1267-1273,心率快者血压高：三项研究的一致发现,Medalie JH,et al.J Chronic Dis 1973;26:329-349,以色列公务员研究：心率与心肌梗死危险,10 000 名以色列男子随访五年,Framingham：心率与死

22、亡率,Gillman MW,et al.Am Heart J 1993;125:1148-1154,三、-受体阻滞剂治疗急性心肌梗死,70605040302010,累计死亡例数,102030405060 708090,入选后天数,Hialmarson A et al,Lancet.1981,安慰剂62(8.9%)倍他乐克40(5.7%),安慰剂p=0.024倍他乐克,死亡率减少36%,显著减少心梗病人的死亡率,MIAMI Trial Research Group,Eur Heart J 1985;6:199-226,121086420,安慰剂倍他乐克,01234 5,2 3,55/1874,6

23、2/1866,87/1027,61/1011,总死亡率(%),危险因素数,低危,高危,显著降低高危患者的死亡率,P=0.033,高危组死亡率降低29,Rydn L,et al.Nengl J Med 1983;308:614-618.,天数,室颤发生次数,P0.01,安慰剂,倍他乐克,4440363228242016128,1357911131515,显著降低室颤的发生率,3020100,312,Herlitz J,et al.J Heart Failure 1997;4(1).Abstract 473.,随访（月),倍他乐克(n=131),安慰剂(n=131),累计死亡率(%),双盲期末大多

24、数患者仍继续服用倍他乐克,P=0.036,双盲治疗期末,P=0.0099,显著降低并发心衰的心梗患者的死亡率,302010,n=471460197214,P=0.006,12小时12小时,Ryden L et al,N Engl J Med.1983,使用利多卡因病人数,安慰剂,倍他乐克,倍他乐克减少利多卡因的需求,Herlitz J,et al.Am J Cardiol 1984;53:9D-14D.,双盲期末,P=0.017,P=0.024,P=0.043,120100806040200,31224,累计死亡数,倍他乐克(n=698),安慰剂(n=697),时间(月),显著降低长期死亡率,

25、605040302010,n=690n=692,安慰剂美托洛尔,所有病人,急性心梗数,54,35,p=0.046,Rydn L et al,N Engl J Med.1983,显著减少心梗病人的再梗发生率,静注标准心率65 b/min收缩压105 mm Hg无严重左心衰PQ0.24 s无钙离子拮抗剂同用,治疗时应考虑的并发症心率0.26 s,继续静注的标准心率 50 b/min收缩压 100 mm Hg左心功能尚可PQ0.26 s,全剂量(15 mg)不能耐受,减少口服治疗25 mg50 mg每 6小时每 12 小时,静脉注射口服治疗5 mg5 mg 5 mg 50 mg 100 mg每6小时

26、 每 12 小时,2 分钟2 分钟15 分钟 48 小时,48 小时,倍他乐克治疗急性心肌梗死方案,四、接受溶栓及冠脉血运重建术的急性心死患者-受体阻滞剂治疗的益处,静注美托洛尔与口服美托洛尔对接受溶栓治疗的急性心梗患者疗效,0,5,10,15,20,25,30,死亡或者,再梗塞,非致命性,再梗塞,复发性,胸痛,静脉注射美托洛尔+口服受体阻滞剂,仅口服美托洛尔,p=0.07,p=0.07,p=0.02,Roberts R et al Circulation 1991;83:422,急性心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂PAMI,PAMI-2 and stent PAMI 研究荟萃分析,0,0,5

27、,1,1,5,2,2,5,3,3,5,4,使用受体阻滞剂n=1132,未使用受体阻滞剂n=1405,住院期间死亡率%,P=0.0035,Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,主要心血管事件%,P=0.027,Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655,急性心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂PAMI,PAMI-2 and stent PAMI 研究荟萃分析,使用受体阻滞剂n=1132,未使用受体阻滞剂n=1405,0,0,5,1,1,5,2,2,5,Sharma SK et a

28、l Circulation 2000;102:147,P=0.04,15 月随访时死亡率%,冠脉介入治疗前应用-阻滞剂具有心脏保护作用,术前使用受体阻滞剂,术前未使用受体阻滞剂,五、-阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用,慢性心衰的死亡模式,心衰12%,猝死64%,猝死59%,心衰26%,猝死33%,心衰56%,其它24%,其它15%,其它11%,NYHA II,NYHA III,NYHA IV,Referens MERIT-HF Study Group.Lancet 1999;353:2001-7.,受体阻滞剂开创现代心衰治疗的先河,1979 美托洛尔1993 美托洛尔1999 CIBISII199

29、9 MERIT-HF2001 COPERNICUS总共15000病例,受体阻滞剂:降低死亡率的作用最显著,利尿剂地高辛,利尿剂地高辛,利尿剂地高辛ACE抑制剂,利尿剂地高辛ACE抑制剂,利尿剂地高辛ACE抑制剂 受体阻滞剂,利尿剂地高辛ACE抑制剂 受体阻滞剂,SOLVD-T(1991)相对危险降低21%,MERIT(1999)相对危险降低 34%,CHARM-Added(2003)(受体阻滞剂亚组)相对危险降低30%,ACE抑制剂,受体阻滞剂,ARB,ACEI在心血管系统疾病治疗中的应用,ACEI拥有全部6个强适应证,醛固酮拮抗剂,强适应证,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭

30、,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,JAMA.2003;289:2560-2572,对广泛高危患者（左室功能良好），在现行治疗基础上使用ACEI能否降低心血管发病率和死亡率？,HOPE,HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:145-153.,(Heart Outcomes Prevention Evaluation)（心脏预后预防评估）,0.20,0.15,0.10,0.05,0.00,0,500,1000,1500,减低22%P 0.001,0,500,1000,0,应用ACEI使主要不良事件显著下降,到达

31、主要终点患者百分比,The HOPE Study Investigators.N Engl J Med.2000;342:145-153.,随访天数,安慰剂,ACEI,HOPE:主要终点(MI,中风,心源性死亡),ACEI治疗慢性稳定性血管疾病的益处,0-5-10-15-20-25-30-35,相对危险度%,中风,心源性死亡,非致死性心梗,总死亡,32%*,26%*,20%*,16%,*P=0.0001 P=0.005,HOPE Investigators.N Engl J Med.2000;342:145-153.,ACEI对二级终点的益处,CABG/PTCA,新发糖尿病,糖尿病并发症,心

32、衰,心绞痛恶化,15%*,11%,0-5-10-15-20-25-30-35,%,34%,16%,23%,*P=0.002 P0.001,P=0.03 P=0.004,HOPE Investigators.N Engl J Med.2000;342:145-153.,MICRO-HOPE:ACEI对2型糖尿病疗效显著,3496 例2型糖尿病患者，81 例1型糖尿病患者,心梗,0-10-20-30-40,33%,37%,24%,P=0.01,P=0.007,P=0.0001,P=0.027,中风,心血管死亡,显性肾病,危险性减少(%),3.02.52.01.51.00.5,0 1 2 3 4.5

33、,22%,平均白蛋白肌酐比值,安慰剂,ACEI,P=0.02,P=0.001,年,HOPE Strdy Investigators.Lancet.2000;355:253-259,HOPE:75岁的老年患者同样受益,一级终点,0-10-20-30-40,22%,19%,p*=0.7752,33%,24%,p*=0.5978,25%,25%,p*=0.9985,20%,21%,p*=0.9459,中风,心源性死亡,非致死性心梗,%相对危险性减少,*Interaction P values,年龄75年龄 75,Data on file.McMaster University.2002.,轻度肾功能

34、不全患者的终点(肌酐 1.4 mg/dL),806040200,36,AllPlaceboACEI,40,32,55,64,46,1.4,1.4,心血管疾病/心梗/中风,403020100,16,1.4,1.4,心血管原因的死亡,18,14,28,37,Events(per 1000 pt-yrs),6050403020100,25,1.4,1.4,心梗,28,22,40,48,34,6050403020100,25,1.4,1.4,总死亡,27,24,43,57,32,Mann H.Ann Int Med;2001,HOPE:ACEI的疗效不受基础治疗影响,病例数,安慰剂组事件发生率,特征,

35、降脂药-降脂药+阿斯匹林-阿斯匹林+-阻滞剂-阻滞剂+,663926582484661356243673,13.110.212.112.312.212.4,ACEI有益,ACEI无益,0.6 0.8 1 0.2,RR(95%CI),Dagenais GR.et al.Circutation.2001:104:522-526.,ACEI对猝死和非致命性心脏骤停的疗效,1 2 3 4,Kaplan Rates,p=0.028,0.0 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05,Teo KK et al.Circulation 2004,随访(年),ACEI安慰剂,0.025 0.020.01

36、5 0.010.005 0,*,SECURE：靶剂量ACEI缩小颈动脉内膜斑块,平均最大IMT斜率,安慰剂,雷米普利2.5 mg,雷米普利10 mg,ACEI总的疗效：P=0.033IMT:Intima-Media Thickness,颈动脉内膜厚度,mm/年,动脉粥样硬化进展下降,12%,25%,Lonn EM,Yusuf S,Dzavik V,et al.Circulation.2001;103:919-925,ACEI 降低稳定性冠心病患者心血管事件的欧洲试验,EUROPA Investigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.,ACEI显著降低主要心血管事

37、件,主要终点：心血管死亡,心梗或心跳骤停,高亲和力ACEI,安慰剂,P=0.0003,RRR:20%,年,0,2,4,6,8,10,12,14,0,1,2,3,4,5,n=12,218,%,EUROPA Investigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.,所有患者均为低危冠心病患者,Placebo annual event rate:2.4%,EUROPA:终点,心血管疾病死亡率,非致命性心梗,心脏骤停,0-10-20-30-40-50-60-70,20%,P=0.0003,%相对危险性的减少,非致命性心梗,总死亡率,心梗,不稳定性心绞痛,心脏骤停,22%,P

38、=0.001,14%,P=0.0009,EUROPA Investigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.,亚组分析,RRR(%),ACEI更好,安慰剂更好,0.5 1.0 2.0,男性女性56岁57 65岁 65 岁以前发生过心梗以前未发生过心梗,19.322.027.314.318.222.412.1,EUROPA Investigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.,亚组分析,RRR(%),ACEI更好,安慰剂更好,0.5 1.0 2.0,高血压无高血压 糖尿病无糖尿病中风/短暂性脑缺血无中风/短暂性脑缺血,18.619.9

39、18.919.015.819.9,EUROPA Investigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.,亚组分析,RRR(%),ACEI更好,安慰剂更好,0.5 1.0 2.0,降脂药无降脂药-阻滞剂无-阻滞剂钙拮抗剂无钙拮抗剂,16.322.326.47.015.822.2,92%patients on platelet inhibitors,EUROPA Investigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.,一级预防,二级预防,阿司匹林ACEI受体阻滞剂 一级预防,降脂降压戒烟控制糖尿病 基础预防,防治冠心病的金字塔,二级预防更

40、加迫切，成本效益比大于一级预防,危险因素高血压糖尿病,组织损伤(冠心病等),重构,终末期病变,死亡,Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.,血管紧张素 II,ACEI全面干预心血管事件链,血管功能障碍,血管病变,靶器官功能异常(心衰、肾衰),氧化应激/内皮功能障碍,靶器官损害,ACEI,激活,抑制,RAS,KKS,四类降低冠心病死亡率的药物,同时使用上述4种药物，可使总的危险性减少70%,Fonarow GC.Rev Cardiovasc Med.2003;4(suppl 3):537-46.,Control of Hypertens

41、ion%Patients With BP Controlled,27%,22%,USA,Canada,140/90 mm Hg,6%,24%,England,France,4.1%,china,来自“中国心血管健康多中心合作研究”资料显示,35-74岁人群,高血压患者血压控制率:8.1%,高血压患病率：27.2%,高血压患者服药率：28.2%,高血压患者知晓率：44.7%,35-74岁人群,2001年中国心血管健康多中心合作研究,治疗策略,2004年高血压指南,检查病人、危险评估，进行临床判断,低危,观察数月，再决定治疗,中危,如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗,

42、高危、很高危,立即药物治疗,所有患者均全程进行生活方式治疗,2004年高血压指南高血压治疗目标,1、一般高血压人群:血压140/90 mmHg 2、老年高血压患者:血压 150/90 mmHg3、糖尿病及肾病患者:血压 130/80 mmHg,2004年高血压指南,高血压治疗药物选择,2004年高血压治疗指南,六类药：利尿剂 B-受体阻滞剂 CCB ACEI ARB a-受体阻滞剂,两种治疗方式：处方临时联合 固定复方制剂,HOT,达到的收缩压138mmHg,HOT研究中最佳的收缩压下降,051015202530,170 160 150 140 130,mmHg,%危险性减少,主要心血管事件的

43、危险减少22%,达到的舒张压83mmHg,HOT研究中最佳的舒张压下降,051015202530,105 100 95 90 85 80,mmHg,%危险性减少,HOT,主要心血管事件的危险减少30%,HOT:结论,有效降低血压可降低主要心血管事件发生率。DBP降至83mmHg，SDP降至138mmHg，能最大程度地减少主要心血管事件的发生。血压下降低于上述水平也是安全的。在缺血性心脏病患者中各目标血压组与主要心血管事件之间没有发现“J型”关系。对合并糖尿病的高血压患者来说，显著降压利益更大。HOT研究的主要结果适用于不同年龄的男性和女性。,(五)钙拮抗剂的应用指征,在WHO/ISH及中国高血

44、压治疗指南中，CCBs除可用于一般高血压患者外，被推荐用于,高血压伴心绞痛 周围血管病 老年及收缩期高血压 糖耐量降低者,抗血小板和抗凝药物,主要临床试验证据,抗血栓治疗试验协作组Antithrombotic Trialists Collaboration,针对高危患者行抗血小板治疗随机试验的协作分析：最新结果,阿司匹林用于心血管疾病二级预防的临床证据,BMJ 324:7186,2002,本研究共回顾分析：287项随机临床试验，包括135,000例抗血小板治疗与对照组比较的患者和77,000例不同抗血小板治疗方案比较的患者。主要的研究终点：“严重血管事件”：非致死性心肌梗死，非致死性中风及血管

45、性死亡。,每治疗1000例患者所获益处(SE):,13.5%,10.4%,17.8%,8.2%,8.1%,21.4%,14.2%,17.0%,9.1%,10.2%,0%,10%,20%,先前MI,急性MI,先前,中风/TIA,急性,中风,其他高危,因素,A 抗血小板治疗,C 对照,平均治疗时间:,27 m,36(5),1m,38(5),29 m,36(6),0.7 m,9(3),22 m,22(3),P值:,0.0001,0.0001,0.0001,0.0009,0.0001,对高危人群发生心脑血管事件的绝对效益,BMJ 324:7186,2002,调整后的血管事件百分比（%）,4719 98

46、4(4.7%),799 9 984(8.0%),914 9 984(9.2%),939 10 022(9.4%),654 10 022(6.5%),1 035 10 022(10.3%),0%,5%,10%,非致死性再次梗死,血管性 死亡,每治疗1000例患者所获益处(SE):,2P,0.0001,0.0006,0.02,12(5),18(3),14(4),任何原因所致死亡,对既往曾患心肌梗死患者的绝对效益,BMJ 324:7186,2002,调整后的血管事件百分比（%）,95 9 534(1.0%),883 9 658(9.1%),886 9 658(9.2%),1104 9644(11.4

47、%),215 9 521(2.3%),1 112 9 644(11.5%),0%,5%,10%,非致死性再次梗死,血管性 死亡,抗血小板治疗(平均1个月),对照,每治疗1000例患者所获益处(SE):,2P,0.0001,0.0001,0.0001,24(4),13(2),23(4),任何原因所致死亡,对急性心肌梗死患者的绝对效益,BMJ 324:7186,2002,调整后的血管事件百分比（%）,阿司匹林降低稳定型心绞痛的风险,Juul-Mller S,et al.,for the SAPAT Group.Lancet 1992;340:14215,26%,22%,25%,39%,34%,0,

48、10,20,30,40,50,严重的血管性事件,发病率的降低（%）,致死性MI,非致死性 MI,血管性死亡,所有原因 死亡,脑卒中,ASA=75毫克N=2,035,抗血栓治疗试验协作组推荐：75-150mg 阿司匹林为最佳剂量,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.,ASA dose%比值下降5001500 mg/天160325 mg/天75150 mg/天 75 mg/天任何阿司匹林剂量23%2(p 0.0001),1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,对照更好,阿司匹林更好,降低稳定型心绞痛患者心脑血管事件的发生

49、 降低急性冠脉综合征患者心肌梗死和死亡的发生 降低陈旧性心肌梗死患者再梗死和死亡的发生 降低急性心肌梗死患者再梗死和死亡的发生,小 结,阿司匹林在心血管疾病二级预防中,Clopidogrel in the treatment of ACS,plavix+ASA:ASAACS患者持续服用氯吡格雷9-12个月能使缺血性事件相对危险降低达20(p=0.00009),plavix+ASA:ASA波立维的长期治疗（1年）可以显著地减少PCI病人的死亡，心梗和中风(RRR 27%,p=0.02),CAPRIE,CREDO,动脉粥样硬化疾病患者长期服用波立维1-3年比阿司林更能有效降低缺血性卒中、心肌梗死和

50、血管性死亡的相对危险性达8.7%,plavix:ASA,3,6,9,Months of Follow-Up,0,12,ACS患者主要终点 CV 死亡/MI/脑卒中,12,562名患者，从随机分组到负荷剂量给药氯吡格雷（300mg/75 mg/天）+ASA（75-325 mg）与单用ASA比较,11.8%9.5%,早期治疗,长期治疗,0,2,4,6,8,第29天到365天死亡、MI或脑卒中%,30,90,150,210,270,330,随机分组后天数,氯吡格雷+ASA 3.3%,安慰剂+ASA 5.2%,HR 0.63 95%CI 0.40-0.98p=0.04,第 29 天到365天期间死亡、