心血管外科麻醉的质控标准阜外心血管病医院麻醉科李立环.ppt
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1、心血管外科麻醉的质控标准-出血量、血制品输入量,国家心血管病中心阜外心血管病医院 麻醉科李立环,心血管外科的质控标准,住院死亡率(9384例,死亡率0.6%)围术期并发症住院天数(平均9天)ICU滞留时间住院费用(CABG较北京市平均费用少2万余元),心血管外科麻醉的质量控制,稳定的循环动力学良好的组织灌注努力把手术、麻醉的创伤减低到最小程度-无应激麻醉 心血管外科手术出血和血制品输入量应为麻醉的质控标准之一,减少心血管外科手术出血和血制品输入的策略,减少血制品输入的前提应是如何减少术中的出血量 外科医生细心的止血,这对非心血管外科手术非常重要 心血管外科因病人本身的特点及体外循环对出凝血功能
2、的破坏,凝血系统的保护更为重要-麻醉医生的责任,减少心血管外科手术出血量的策略,树立血液麻醉和血液保护理念(1)手术开始就避免高动力循环反应(快心率、高血压),以最大限度的减少出血。除术前有脑缺血(颈动脉狭窄、脑血管病变、脑梗死等)改变的病人外,收缩压一般不超过120mmHg,入室血压170/86mmHg,心率66bpm,病例,69岁女性,因冠状动脉3支病变在CPB下行CABG术,术前心功能良好,曾行膝关节置换术,问题:术中维持多少的血压、心率,按教科书的要求:麻醉状态下,血压不低于基础值的2030%,即收缩压维持在130140mmHg,临床实践中,可能以收缩压维持在120130mmHg更为常
3、见,如收缩压稳定在90-100mmHg,能接受吗,为何维持收缩压在90-100mmHg,最大限度的减少心脏做功,以使心脏获得最大的功能储备,以利于病人最终的康复,更有效的抑制应激反应(血糖的变化是较好的说明),有效的实施血液麻醉,减少出血量和血制品的输入量,接受收缩压90-100mmHg须伴有的条件,心率应在50bpm左右,SVO270%,尿量1ml/kg/h,乳酸在正常范围,内环境稳定,该例病人的转归,停机顺利,循环稳定,无正性肌力药物术后总引流量290ml,无血制品输入,术后3小时清醒,4小时气管拔管术后第一天上午回普通病房,减少心血管外科手术出血量的策略,(2)动脉穿刺置管、深静脉穿刺回
4、抽的血液不得丢弃,在确保无菌的情况下全部注入体内(3)减少诊断性失血:轻病人术中ACT监测23次,血气检查34次。血气和ACT同时检查所抽血液不超过1.5ml,单独检查抽血不超过1ml。小儿更要注意,减少心血管外科手术出血量的策略,(4)病人复温、保温 CPB手术停机前膀胱温应36。非体外手术病人入室前手术床即应以水箱40加温,术中病人温度维持在36以上(5)恰当的抗凝管理 OPCAB和非体外手术,肝素用量为100120 u/kg,使ACT延长并维持在300350s;体外手术ACT延长并维持在400600s,减少心血管外科手术出血量的策略,血液保护药物 抑肽酶:国内外大量临床实践证明,抑肽酶明
5、显减少心血管外科手术的出血量和血制品的输入量,停用抑肽酶心外科面临的严峻局面,阜外医院未使用抑肽酶前输血1042ml/例(1994)普及抑肽酶使用后为652ml/例(1998)2007年11月SFDA通知停用抑肽酶 2007年10月血浆276ml/例,红细胞2.6单位/例 换算为全血为512/例 2007年12月血浆393ml/例,红细胞3.22单位/例 换算为全血为650/例停用抑肽酶前后,每例手术输血量差异为138ml,停用抑肽酶心外科面临的严峻局面,二次开胸止血的病例增加 阜外心脏外科2007年为76例(7288例)2008年为152例(7852例)前后两年比较红细胞和血浆用量 分别增加
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