《正常分娩》PPT课件.ppt

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1、1,第七章 正常分娩Normal Labor,2,目的要求,1 掌握决定分娩的四因素及其对分娩过程影 响2 掌握枕前位的分娩机制3 掌握分娩的临床经过4 掌握分娩过程不同阶段的临床处理,3,正常分娩定义与分类,定义：妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩分类：早 产：28 不满37足周足月产：满37周 不满42周过期产：满42周及以上,4,分娩动因,分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果机械性理论：胎先露对宫颈压迫，机械扩张，子宫收缩敏感性增强，刺激子宫收缩。内分泌控制理论孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素胎儿方面：下丘脑-

2、垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动神经介质理论,分娩动因,神经介质,机械性,内分泌控制,5,分娩动因,机械刺激、内分泌变化、神经介质子宫下段形成、宫颈软化被动扩张前列腺素及缩宫素释放子宫内稳定状态变成兴奋状态子宫收缩、分娩发动。,6,决定分娩的因素,产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量产道：胎儿娩出的通道胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激各因素均正常并能相互适应，胎儿能顺利经阴道自然娩出，为正常分娩。,决定分娩的因素,产力,精神,产道,胎儿,7,影响分娩的因素,产道,骨产道（真骨盆）,软产道,产力,子宫收缩力（宫缩）,腹肌及膈肌收缩力（腹压）,肛提

3、肌收缩力,正常且相互适应-正常分娩,胎位,胎儿,大小、畸形,精神心理状态,8,一 产 力,产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量包括：子宫收缩力（简称宫缩）腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）肛提肌收缩力,9,（一）子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，宫颈管缩短、宫口扩张、胎先露下降、胎儿胎盘娩出。特点为：节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛，临产标志。对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈极性：宫底2倍强度于子宫下段，宫底最强、持久。缩复作用：子宫收缩肌纤维缩短，间歇不能恢复原长度，反复收缩，宫腔缩小，宫颈管消失。,10,子宫收缩力的节律性：每次阵缩由弱渐强（进行期），

4、维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期。,11,子宫收缩力的极性：正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫,12,（二）腹壁肌及膈肌收缩力：第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出（三）肛提肌收缩力：第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出,13,二 产 道,产道是胎儿娩出的通道，分为：骨产道（真骨盆）软产道两部分,14,（一）骨产道,骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括：骨盆入口平面：横椭圆形中骨盆平面：骨

5、盆最小平面，纵椭圆形骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度,15,骨盆入口平面,横椭圆形，前方耻骨联合上缘，两侧髂耻缘，后方骶岬上缘。入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm,16,中骨盆平面,纵椭圆，骨盆最小平面，前方耻骨联合下缘，两侧坐骨棘，后方骶骨下端。中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm中骨盆横径（坐骨棘间径）：与分娩关系密切两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm,-4,

6、17,骨盆出口平面,两个不同平面三角形，坐骨结节间径、耻骨联合下缘、耻骨降支；骶尾关节、骶结节韧带 出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm 出口横径（坐骨结节间径）：两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm，与分娩关系密切,5,18,骨盆出口平面,(4)出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm(5)出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出,19,骨盆轴与骨盆倾斜度,骨盆轴连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上

7、段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制骨盆倾斜度妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60，角度大影响胎头衔接,20,(二)软产道,软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道子宫下段形成：子宫峡部伸展所形成。由于子宫上下段肌壁厚薄不同，在两者间子宫内面形成环状隆起称生理缩复环宫颈的变化骨盆底、阴道和会阴的变化,21,子宫下段形成,峡部非孕时长约1cm，临产后长达710cm,22,宫颈的变化,宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能

8、容一指宫口开全时达10cm子宫收缩及缩复向上牵拉,23,三 胎儿因素,1 胎儿大小：决定分娩难易的重要因素之一，过大致难产。(1)胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅 骨间膜状缝隙为颅缝；包括矢状缝（顶骨间）、冠状缝（顶骨与额骨间）、人字缝（顶骨与枕骨间）、颞缝（颞骨与顶骨间）、额缝（两额骨间）。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）,24,(2)胎头经线 双顶径：两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm，最大横径 枕额径：鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm,25,枕下前囟径：前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9

9、.5cm枕颏径：颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.3cm,26,2 胎位 纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道头先露臀先露 后出头困难横产式：足月活胎不能通过产道肩先露,27,3 胎儿畸形：胎头或胎体过大，如脑积水、联体儿，通过产道发生困难。,28,四 精神心理因素,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫耐心安慰，鼓励孕妇进食教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术开展陪伴分娩（Doula制度）,29,分娩机制,胎儿先露部随骨盆各

10、平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。枕左前分娩机制,30,衔 接,内旋转,下 降,俯 屈,复位及外旋转,仰 伸,胎身娩出,31,枕先露分娩机制,衔 接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，颅骨最低点达到或接近坐骨棘水平 枕额径 枕额径大于骨盆入口前后径 骨盆入口右斜径 预产期前1-2 周内衔接下 降：胎头沿骨盆轴前进的动作，贯穿分娩全过程，宫缩时下降。下降因 素：宫缩经羊水、胎轴传至胎头；宫缩时宫底压迫胎臀：胎体伸直 伸长;腹肌收缩。产程进展重要标志。俯 屈：胎头降至盆底时遇肛提肌，杠杆作用进一步俯曲，由枕额径变成枕 下前囟径，利用胎头最小径线内旋转：胎头矢状缝与

11、中骨盆及出口平面前后径一致；中骨盆和骨盆出口 平面，因前后径大于横径。胎头枕部到达盆底，肛提肌作用胎头 向前旋转45，第一产程末完成。,32,枕先露分娩机制,仰伸：宫缩和腹压作用下降，肛提肌作用向前，共同作用向 前，以耻骨弓为支点仰伸娩出胎头复位及外旋转：使胎头与胎肩一致；胎头枕部向左旋转45 为复位；胎肩径与中骨盆及出口平面的前后 径一致，胎头继续向左旋转45 胎儿娩出：先娩出前肩再娩出后肩、娩出胎体必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。,33,先兆临产,出现预示不久将临产的症状假临产;不规律、不伴宫颈口扩张；夜间；镇静药 胎儿下降感;胎先露入盆见红

12、;分娩前24-48小时(内口处胎膜与宫壁分离毛细血管破裂）可靠,34,临产的诊断,规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降,35,总产程及产程分期,总产程：即分娩全过程,指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。第一产程：宫颈扩张期。指临产开始直至宫口完全扩张，初产妇1112小时，经产妇68小时。第二产程：胎儿娩出期。宫口完全扩张到胎儿娩出 初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。第三产程：胎盘娩出期。胎儿娩出后胎盘胎膜娩出，5-15分钟，不超过30分钟。,36,第一产程临床表现,规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵

13、痛”,开始宫缩持续30s，间歇5-6分钟，随着产程进展，宫缩持续50-60秒，间歇2-3分钟，且逐渐增强。宫口扩张：潜伏期 0-3cm 扩张速度较慢活跃期 3-10cm 加快,37,第一产程临床表现,胎头下降程度：决定能否经阴道分娩的重要观察项目胎膜破裂：羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时,38,产程观察及处理,可采用产程图（partogram）观察产程,39,1.子宫收缩,产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度。方法 宫缩时隆起变硬，间歇期松弛。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标 外监护：常用，探头放宫体近宫底部 内监护

14、：不常用，适用胎膜已破、宫口扩张1cm以上,40,2.胎 心,胎心监测是产程中极重要的观察指标听诊器：于潜伏期1-2小时听胎心1次，活跃期10-15分钟听胎心1次胎儿监护仪：胎心率变异及与宫缩、胎动关系，15分钟评估，判断胎儿宫内状态。,41,3.宫口扩张及胎头下降,宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）：潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时活跃期：宫口扩张3cm10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期：加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时；减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30

15、分钟。,42,胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面以“0”表达；估计分娩难易有效指标。,43,4 胎膜破裂：宫口近全时自然破裂，立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间。5 精神安慰：影响宫缩和产程 生理过程 密切配合（深呼吸）6 血压：产程中每隔46小时测量一次,44,7 饮食与活动：鼓励孕妇少量多次进食，高热量易消化，摄入足够水分；输液。8 排尿与排便：鼓励每24小时排尿一次，导尿，以免影响宫缩及下降;宫口扩张3-4cm以下肥皂水灌肠，刺激宫缩，减少污染。,45,9 肛门检查：10 阴道检查：宫口扩张程度及胎先露部、胎方位，适用

16、于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者,46,第二产程临床表现,规律宫缩加强，未破膜者人工破膜产妇有排便感，不自主地向下屏气胎头拨露 宫缩时胎头露出阴道口，间歇缩回阴道内。胎头着冠 胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇胎头不回缩。胎头、肩和胎体相继娩出,47,第二产程观察及处理,密切监测胎心和宫缩：每510分钟听一次胎心，监护仪，发现胎心减慢，尽快结束分娩；宫缩强度、频率。指导产妇屏气：产妇正确反复的屏气动作，正确运用腹压，能加速产程进展。,48,接产,初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备。消毒顺序大阴唇

17、、小阴唇、阴阜、大腿内上、会阴及肛门周围。温肥皂水-温水-聚维酮碘 铺无菌单,49,接 产,会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领：指导产妇正确运用腹压保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口胎肩娩出时注意保护会阴。必要时会阴切开。,50,接产,接产步骤1.保护会阴：胎头拔露使阴唇后联合紧张；手掌大鱼际顶住会阴部；宫缩向上托压，下压胎头枕部，协助胎头俯曲、下降；2.协助胎头仰伸：胎头枕骨在耻骨弓下露出，左手协助；宫缩间歇期胎头缓慢娩出。3.挤出口鼻内粘液和羊水：右手保护，左手自鼻根向下颌挤压。4.协助胎头复位

18、及外旋转：胎儿双肩径与骨盆出口前后径一致。5.娩出前肩、后肩：左手胎儿颈部向下轻压娩出前肩，上托胎颈娩出后肩。6.娩出胎体及下肢：右手可放松7.脐带绕颈处理：,51,会阴切开,会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者会阴切开术包括：会阴后-侧切开术会阴正中切开术,52,脐带绕颈,若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带,53,第三产程临床表现,胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫底升高 达脐上阴道口外露的脐带自行延长阴道少量流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩,54,第三产程临床表现,根据剥离开始部位及排出方式分两种：胎儿

19、面娩出式：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。,母体面娩出式：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。,55,产程观察及处理（新生儿处理）,1 新生儿处理 清理呼吸道：保暖、清理呼吸道；拍足底 处理脐带：第一道距脐根0.5cm，第二道距第一道0.5cm，第二道外0.5cm剪断脐带；断面2.5%碘酊及75%酒精消毒；气门芯、脐带夹、血管钳等。,56,新生儿阿普加评分（Apgar score）及其意义：一分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸肌张力反射

20、心率。复苏有效顺序为心率反射皮肤颜色呼吸肌张力。肌张力恢复越快，预后越好,57,新生儿阿普加评分,以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为02分。810分属正常新生儿；47分为轻度窒息（青紫窒息）；03分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均8分。,58,产程观察及处理,2 协助胎盘娩出:左手握住宫底，右手轻牵脐带。3 检查胎盘胎膜：胎盘小叶有无缺损，胎膜是否完整；副胎盘。若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出 4 检

21、查软产道：宫颈、阴道后穹窿、阴道等5 预防产后出血：正常分娩出血量多不超过300ml,有高危因素及早静注缩宫素；出血多、第三产程超过30分钟，应手取胎盘；出血多静点缩宫素；常规预防用缩宫素。,59,课后练习题：,1、产程中胎心监护，下列哪项是错误的D】A、听胎心应在宫缩间歇期，宫缩刚结束时进行B、潜伏期应每小时听胎心一次C、活跃期每30分钟听胎心一次D、第二产程应每15分钟听胎心一次E、每次胎心听诊应听1分钟2、接生过程中，下列哪项是错误的【D】A、宫缩时，接生者以手掌向上向内托压 会阴体保护会阴B、宫缩时，协助胎头俯屈C、待胎儿枕骨下部显露于母体耻骨弓下时，协助胎头仰伸D、在宫缩期不屏气情况

22、下娩出胎头较在宫缩间歇期稍向下屏气娩出更利保护会阴E、胎儿-肩娩出后应注意保护会阴,3、下列哪项不应作会阴切开【D】A、初产妇阴道助产手术时B、会阴过紧或胎头过大C、早产时预防新生儿颅内出血D、经产妇胎儿窘迫需立即结束分娩者E、估计分娩时会阴撕裂不可避免者4、下列哪项不是胎盘剥离征象【A】A、宫底升高且软B、子宫底升高且硬C、阴道少量出血D、外露脐带延长E、压耻骨联合上方，脐带不回缩,60,课后练习题：,5、临产4小时，宫缩2535秒，间隔45分钟，胎心140次/分，先露浮，突然阴道流水，色清，宫口开1指，下列哪项处理不当【C】A、立即听胎心B、记录破膜时间C、鼓励产妇在宫缩时，运用腹压力加速

23、产程进展D、超过12小时尚未分娩，加用抗生素E、卧床，抬高臀部6、初产妇，第二产程，何时应开始保护会阴【B】A、宫口开全时B、胎头拨露使会阴后联合紧张时C、胎头着冠时D、胎头仰伸时E、阴道口见胎头时,7、经产妇，孕3产2，无难产史，孕39+2周，3小时前开始规则宫缩，急诊检查：宫缩持续45秒，间隙3分钟，胎心140次。分，头位，宫口开4cm，羊膜囊明显膨出，骨盆内诊正常，此时最恰当的处理是【D】A、急诊室留观B、破膜后住院C、立即住院待产D、急送产房消毒接生E、灌肠以促进产程，减少污染8、孕40周临产，规则宫缩12小时，破膜10小时。肛查：宫口开大5cm，先露+0.5，下列诊断哪项是正确的【C

24、】A、胎膜早破B、正常潜伏期C、正常活跃期D、潜伏期延长E、第一产程延长,61,课后练习题：,9、正常枕先露分娩时，仰伸发生于【D】A、胎头拨露时B、胎头着冠时C、胎头枕骨在耻骨弓后时D、胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时E、胎头后囟在耻骨弓后时10、枕左前位分娩时，与胎儿双肩径进入骨盆入口的同时，胎头的动作是【C】A、复位B、外旋转C、仰伸D、拨露E、着冠,11、临产的重要标志是【E】A、见红，破膜，规律宫缩B、见红，规律宫缩，宫口扩张不明显C、见红，先露下降，伴有尿频D、规律宫缩，破膜，伴有见红，E、规律宫缩，逐渐增强，伴随进行性宫口扩张和先露下降12、进入第二产程的标志是【A】A、宫口开全B、

25、胎头拨露C、产妇屏气，肛门放松D、宫缩时会阴膨出，肛门放松E、胎先露降至坐骨棘水平,62,思考题：1.临产的标志有哪些？（34）2.产程分几个期？（35）3.何谓潜伏期？何谓活跃期?（41）4.胎头下降的标志是什么？（42）5.胎盘剥离的征象有哪些？（53）6.Apgar评分的标准及意义？（57）,63,病案分析,临床资料初孕妇，29岁。因“停经39+3周，阵发性腹痛伴阴道流血5小时”于2008年3月4月0时40分人院。患者平素月经规律，周期30日，经期5日，末次月经2007年6月1日孕期行正规产前检查，无明显异常发现。既往体健，无重大疾病史。入院后查体:身高165m，体重74蛙，体温370C

26、，血压110/7OhHg，脉搏80次厂分，呼吸20次/分，心肺听诊无明显异常，双下肢水肿(一)。产科检查:子宫长度38cm，腹围96cm，枕左前位，已入盆，胎心148bpm，宫缩持续20秒，间歇6分钟，强度申弱，胎膜末破。骨盆外测量:髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径2lcm，坐骨结节间径9cm。肛门指诊:宫口未开，S=0。尾骨活动良，坐骨棘不突。辅助检查:B型超声检查胎心144bpm，胎头双顶径9.9cm，股骨长7.7cm，胎盘位于宫底前壁，级，羊水平段3cm，脐动脉收缩期/舒张期比值1.79。血常规、肝肾功能、电解质、凝血四项及尿常规均正常。,64,治疗经过：密切观察宫缩、宫口扩

27、张和胎先露下降等产程进展指标，监测胎心变化。入院后8小时，产妇精神疲惫、哭泣，多次要求剖宫产终止妊娠，查宫缩间歇3分钟，持续30秒，强度中弱，胎心148bpm，肛门指诊宫口扩张25cm，S十2，静脉推注派替啶100mg，继续观察产程，并对产妇进行陪伴安慰、劝导等，予以少量进食，排空膀恍，产妇情绪趋于稳定。1小时后宫缩转强，监测胎心一直稳定在138152bpm，于13时10分宫口开全;胎膜自然破裂，前羊水清亮。,65,作好接产准备，并指导产妇在宫缩时屏气使用腹压配合，10分钟听胎心1次，胎心率均在正常范围，心律齐。14时胎头着冠，会阴体紧张，行会阴侧切术。14时10分娩出一活女婴，体重3950g

28、，新生儿Apgar评分10分。后羊水清。“胎儿娩出后立即肌注缩宫素10U，胎盘胎膜于5分钟后，检查胎盘胎膜完整，软产道无裂伤。宫缩良好，阴道流血约200mI。接产者随即逐层缝合会阴侧切切口。总产程13小时30分钟。,66,病例特征 初孕妇，29岁。停经39+3周，阵发性腹痛伴阴道流血5小时。孕妇身高165cm，子宫长度38cm，腹围96cm，枕左前位，已衔接，胎心148bpm，宫缩持续20秒，间歇6分钟，强度中弱。骨盆外测量:髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9.5cm。肛门指诊:宫口未开，S十2，尾骨活动尚可，坐骨棘不突。入院后B型超声检查示胎头双顶径9.9c

29、m，股骨长7.7cm，胎盘位于宫底前壁，级，羊水最大暗区3cm，脐动脉收缩期/舒张期比值1.79。,67,诊疗思路 根据患者病史、查体和辅助检查，诊断“第1胎第0产妊娠39+3周枕左前位待产:基本明确，结合子宫长度、腹围测量数据和超声检查，均提示胎儿偏大，估计胎儿体重3850一3950g，是分娩的不利因素。但患者骨盆各径线测量均正常，骨产道条件较好，若产力佳、产程处理得当，仍有顺利经阴道分娩的机会。本例的胎儿体重处于临界高值，骨产道能否与胎儿大小匹配，是决定能否进行阴道试产的基本因素，而产力又是重要因素。该产妇的骨产道各径线较大，故决定进行阴道试产，试产过程中也存在一定风险和未知因素，有可能发

30、生难产、产程延长、胎儿窘迫或新生儿窒息，必要对甚至需要进行急诊剖宫产终止妊娠。,68,因此，入院后密切观察产程迸展，同时监测胎心胎动，进行阴道试产。产妇于第一产程潜伏期末出现精神疲惫，影响了宫缩和产程迸展，及时静脉推注派替啶100mg帮助产妇短时间放松休息，并给予安慰、劝导等有用的精神支持，帮助产妇及时调整心态，有利于分娩的顺利迸展。经过上述措施的实施，产程进展较顺利，产妇与医护人员的配合也较好，特别是进入第二产程后对正确应用腹压的指导起关键作用。考虑到胎儿体重偏大，而产妇会阴体紧张，可能导致会阴撕裂，故行预防性会阴侧切术，最终胎儿顺利娩出，产后出血也较少。,69,经验或教训 分娩是一个复杂的

31、过程，在临床处理分娩过程时常由于其瞬息多变而令人陷入困惑。对该病例而言，其胎儿大小处于临界高值，因此骨产道是否能与胎儿大小匹配是决定能否进行阴道试产的重要因素。此外万对这类患者而言，如胎儿大小与骨产道互相适应，那么产程中影响最终分娩结局的主要因素就是产力了，而产妇的精神因素恰又是可能影响产力的最直接、最可控的因素。因此，在产程处理中适时调整产妇的身心状态、对产妇进行良好的精神心理引导、促使其与接产者良好配合，是非常有助于顺利分娩的。本例第一产程潜伏期延长，可能正是受到了产妇不良情绪的影响，当然胎儿偏大也会使宫缩乏力。幸而，通过积极的处理和引导后产程进展顺利。最终娩出的新生儿体重已接近4000g，说明分娩过程中产力、产道、胎儿和产妇精神因素等四因素的配合是极其重要的。,70,小结 影响分娩的四因素主要是产力、产道、胎儿和产妇的精神心理因素。各因素正常并协调是正常分娩的必需条件，任一因素的异常都可能影响分娩的顺利进行导致难产。因此，在临床处理时必须对四因素进行谨慎的评估，重视四因素的综合作用和相互间配合。,71,