《核保和理赔》PPT课件.ppt

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1、第九章 核保和理赔,教学目的和要求：1、掌握核保、索赔和理赔的含义2、熟悉核保和理赔的程序重点和难点：保险核保和理赔过程中的业务要点,保险业务经营的主要环节,保险展业也称推销保险单，它是保险展业人员引导具有保险潜在需要的人参加保险的行为，也是为投保人提供 投保服务的行为，它是保险经营的起点。保险展业由保险宣传和销售保险单两种行为构成。,第一节 保险核保,2008年11月5日清晨，戴某的雇员张某驾驶货车由厦门前往福州。途中，货车车头右侧碰撞在主车道上行走的陈某。陈某当场死亡。事后，高速公路警方作出事故认定书，认定双方负同等责任。2009年3月，陈某家人将肇事司机、车主和某保险公司一同告上法庭，索

2、赔70余万元。法院认为，戴某于2008年3月向某保险公司投保车辆强制险与商业险。某保险公司作为被投保人，未履行应有的职责，且对已注销车辆予以承保。因此法院认定保险公司应承担赔付责任，遂判定保险公司赔付死者家属各项费用10万余元，戴某赔偿20余万元。,本案对保险公司有什么样的启示？,第一节 保险核保,一、保险核保的含义 保险人对愿意参加保险的人所提出的投保申请经过审核，决定是否接受的过程。,二、保险核保的基本要求,基本要求,扩大承保能力并保证保险人经营的稳定性，即保险经营的承保额与承保能力相适应,保证核保质量，获得最大经营收益,基于公司净资产规模基础之上的公司业务容量，用业务容量比率来衡量的，净

3、承保费/公司净资产,对核保标的认真进行选择，区别对待,三、核保的环节与程序,制定核保方针，编制核保手册,核保信息收集,审核,核保决策,签发正式保险单,审核中还要分析影响核保的因素,单证管理,1.投保单,2.保险展业人员和投保人,3.社会公共部门,核保信息的收集,展业人员实际上是核保的第一道防线，通过展业人员首先要排除的是道德风险、同时通过指导投保人填写投保单来确保保险单的真实性,审查核保,实际上经历了四次风险选择过程第一次风险选择销售人员的核保 第二次风险选择体检医师的核保 第三次风险选择核保人的核保 第四次风险选择生存调查,审核的目标：辨别投保危险的程度对不同危险程度的投保标的进行分类按不同

4、的标准承保、制定费率,人身保险需要收集的信息,财产保险需要收集的信息,第一、审核投保财产所处的环境第二、审核投保财产的主要风险隐患和重要防护部位及防护措施状况第三、审核有无正处于危险状态中的财产第四、检查各种安全管理制度的制定和落实情况,对人身保险收集信息的审核,年龄不同，死亡风险不同,对人的寿命和死亡率影响不一样,职业危险程度不同，死亡率不一样,影响投保能力,一般情况下，相同年龄女性的保费费率比男性？,案例一,岁男性 企业经理 参加深圳社保无个人商业保险吸烟史：10支/日（年时间）；饮酒史：应酬性饮酒，饮酒25年，一般酒精浓度38度，2两/次既往病史：无；家族史：其父有高血压病，7岁死于心脏

5、病保险计划：某终身寿险万，终身重疾20万，附加豁免。体检过程：身高/体重：174cm/70kg；血压：130/75 血脂：CHO（胆固醇）:7.2、TG（血脂）：2.9，HDL（高密度脂蛋白）：1.12；,有吸烟史，有诱发疾病的风险,不嗜酒,无病史,高血压病史增加子女患病危险,胆固醇高，有心血管疾病隐患,投保资料：投保人及被保险人张某，男，32岁，未婚，职业为农民，四川省江安县某乡人。身高175cm，体重65Kg，年收入1.5万；既往无投保记录；无吸烟史及饮酒史；健康告知无异常；无遗传性家族病史。购买寿险公司某产品1份，风险保额5万，20年缴，年保费592元。受益人为法定。,核保分析：被保险人

6、为青年男性，职业风险小，受益关系合理，健康告知无异常，投保险种为终身寿险，目的明确，无明显逆选择及道德风险，其累计风险保额5万元，乍一看，可以算得上是一件标准件。但核保员没有放过任何一点蛛丝马迹。通过对被保险人生存地区及生存条件分析，以其175cm的身高，1.5万的年收入，在该居住地区无疑是“钻石王老五”级青年，成为异性追逐的对象。而 32岁仍然未婚，必有缘由。于是将这张所谓的“标准件”转核保生存调查。,对财产保险收集信息的审核,第一、审核投保财产所处的环境第二、审核投保财产的主要风险隐患和重要防护部位及防护措施状况第三、审核有无正处于危险状态中的财产第四、检查各种安全管理制度的制定和落实情况

7、,这些因素会影响到是否承保及以何种费率承保,（四）影响核保的因素,要求严格筛选的基础上，制定差异费率,要求以适当的保额、分析投保人的财务状况和品质,保险人的承保能力、市场占有率；展业部门与核保部门间的协调；核保人员的素质和能力,（五）核保决策的主要内容,核保决策的结果1、拒绝承保2、接受承保3、有条件承保,对保险费率控制,核保决策,对保险客户控制,保险金额的控制,对保险责任控制,对投保标的控制,签发正式保单,保单的基本内容：声明事项承保事项，即保险责任免责事项条件事项,单证管理,正式签发保单后，经过投保人或被保险人交付保费和签收保险单环节，有关单证应即归档，并妥善保管。辽宁保监局认真做好车险作

8、废单证管理工作切实加强风险防范黑龙江省财产保险公司单证管理指引（试行）浙江保监局启动意外险单证数据监测平台测试,核保案例1：乙肝病史案例核保思路,投保信息摘要：被保险人：男性年龄：31岁 未婚 年收入6万职业：公司内勤受益人：母亲健康告知：2004年9月因肝炎住院3个月。同时告知为肝炎病毒携带者。余无异常。投保险种：两全寿险10万 附加提前给付重疾10万,原始处理分析经过,核保分析一：被保险人岁男性，投保安享组合万，告知年月因肝炎住院个月。分析，第一，被保险人住院时间较长需要调取当时病历了解当时情况；第二抽查体检了解目前肝功能及身体状况。其三下发问卷了解出院后是否复查继续治疗等情况。,核保分析

9、二：,问卷显示；被保险人年首次发现肝炎，年首次就医，利用干扰素治疗年半，现在没有继续治疗。最近一次年月查体，乙肝小三阳，阴性，肝功能正常。家族成员中无类似病例。被保险人提供病历显示被保险人自年首次住院治疗起，停药后肝功能反复异常，至年月已次住院。被保险人年月自行体检的报告显示乙肝小三阳，阴性。此次查体，肝功能正常，乙肝小二阳。综合以上，被保险人慢性乙肝迁延不愈达年，可拒保。,反思,此次保单审阅过程中，要求查体，考虑为年住院为次住院，调取病历同时要求查体，提高效率，节约时间。但调取病历及问卷，显示年发现，多次住院，若当时先问卷及调取病历，则可不必要求体检。其二从体检项目上看，应加查。对于慢性乙肝

10、患者尤其是带病多年者，尤应注意。,26,核保案例2,案例介绍：2002年1月，平安保险公司契约部核保医师在核保时发现，有四个连续的客户体检资料中的心电图一项比较可疑，好像是同一人的心电图，而且四个客户是同一天在同一个定点医院进行的体检。核保医师再次对这四个客户的心电图作了比较，结果显示这四张心电图就是一个人的，于是契约部将该问题反映到了稽核监察部。稽核监察部人员接到报案后，立即找到相关的四名保险代理人进行询问。起初，四名代理人不肯交代问题，坚称这四张心电图绝不是一个人的。此后，稽核监察部与契约部一起走访了客户当时体检的定点医院，得到了体检医师的证实，四张心电图确实为同一人的。四位客户同一天在同

11、一定点医院进行体检，四个代理人又是同一营业部的，加上定点医院的证实和科学的依据，四个代理人在种种证据面前终于低下了头，交代了所有事实。,27,原来，这四位客户的心电图都不太正常，有可能会被拒保，为了手中的业务，代理人使铤而走险，由其中一个代理人代替四名客户做了心电图。纸里终究包不住火，在契约部核保医师的火眼金睛下，他们的伎俩终于现出了“原形”，公司也与他们解除了代理合同。,第二节 保险理赔,一、理赔概述理赔保险人在承保的保险事故发生，被保险人提出索赔的要求以后，根据保险合同的规定，对事故的原因和损失情况进行调查并予以赔偿的行为。索赔被保险人在保险标的遭受损失以后，按照保单有关条款的规定，向保险

12、人要求赔偿的行为。,二、理赔的程序,受理赔案,初步审核,确认事故原因,确定赔偿金额,进行保险赔偿,处理余损实行代位追偿权,（一）受理赔案,31,（二）初步审核,第二十二条 保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。,1、审核中对提交材料的规定,如果现在在校期间被车撞伤，我们索赔的时候应提交什么材料？,证明和资料包括：,一、保险单或者保险凭证的正本；二、已支付保险费

13、的凭证；三、账册、收据、发票、装箱单、运输合同等有关财产的原始单据；四、身份证、工作证、户口簿或者其他证明人身保险被保险人姓名、年龄、职业等情况的证明材料；五、确认保险事故的性质、原因、损失程度等的证明和资料；如调查检验报告、出险证明书、损害鉴定、被保险人死亡证明或者丧失劳动能力程度鉴定、责任案件的结论性意见等；六、索赔清单，如受损财产清单、各种费用清单、其他要求保险人基辅的详细清单等,2、对材料审核的重点,主要是针对索赔的有效性进行审核，以此来确定否要承担赔偿责任保险合同是否有效损失是否由所保危险引起已遭损毁的财产是否所投保的财产损失是否在被保的地域发生损失是否在承保时间内发生索赔人员是否有

14、权提出赔偿要求,判断下列保险合同是否有效,1、在签订人身保险合同的时候，投保人违反了最大诚信原则。2、在投保财产保险合同的时候，我为地王大厦投保。3、5岁的孩子以投保人的身份为自己买保险。4、投保人在签了保险合同以后，故意制造保险事故。5、投保时投保人的真实年龄超过了合同的限制,解除合同,合同无效,解除合同,解除合同,合同无效,35,三、确认危险事故的原因,1、单一原因致损 损失原因只有一个，它就是近因。是保险责任，保险人承担赔偿责任；不是保险责任，保险人则不承担赔偿责任。2、多种原因同时致损,同时发生多种原因致损,多种原因均为保险责任,承担赔偿责任,多种原因均为除外责任,不承担赔偿责任,多种

15、原因既有保险责任也有除外责任,如果结果可以分解，只赔偿保险责任部分,结果不能分解，协商赔付,3、多种原因连续发生致损如果多种原因连续发生致损，各原因之间有因果关系，则看第一个原因，第一个原因是保险责任，保险人就赔，否则不赔4、多种原因间断至损在一系列连续发生的原因中，有一项新的独立的原因介入，导致损失，那么新的独立原因就是近因，独立原因如果是保险责任就赔，否则不赔,37,四、确定赔偿金额,（一）确定损失价值：实际现金价值法：重置成本减去折旧或减去自然磨损等后确定价值。重置价值法：按照损失发生时的市场价格所购商品的价值来确定损失价值的方法；约定价值法：按照保险合同双方在签订合同时约定的财产价值为

16、赔偿给付时的价值。,（二）确定赔偿金额,1比例赔偿方式如果是不定值保险，按照保障程度（保险金额与损失当时保险标的的实际价值的比例）计算赔偿金额。（1)若保险金额保险价值赔偿，即足额保险时，赔偿金额为：赔偿金额=损失金额；（2）若保险金额保险价值，即不足额保险时，其赔偿金额为：赔偿金额损失金额（保险金额/实际价值）,2、定值保险赔偿方式（1）若发生全损时，赔偿金额=保险金额；（2）发生部分损失时：赔偿金额保险金额（损失价值/保险标的出现前完好价值）,3、第一损失赔偿方式,第一损失赔偿方式是指保险事故发生时保险人仅按保险金额限度内的实际损失金额予以赔偿，而对保险金额之外的损失不予赔偿的方式。该赔偿

17、方式比较简便，但不够准确。主要适用于家庭财产保险。这种方法的特点是赔偿金额取决于保险金额与损失金额，而不考虑保险金额与财产价值之间的比例关系。,4、限额责任赔偿方式,（1）不足限额赔偿方式 这是指保险人在订立保险合同时规定保险保障的标准限额，保险人只对实际价值低于标准保障限额之差予以赔偿的方式。这种方式适用于农作物保险。计算公式为：赔偿金额限额责任实际收获量,（2）超限额赔偿方式这是指保险人事先规定一个免赔限度，在损失超过该限度时才予以赔偿的方式。按免赔方式分为：第一、相对免赔方式：是保险标的的损失程度超过达到规定的免赔限度时，保险人按全部损失予以赔偿的方式。,第二、绝对免赔方式：是保险标的的

18、损失程度超过规定免赔限度时，保险人只对超过限度的那部分损失予以赔偿的方式。,练习,（一）投保年龄：第一被保险人（父母之一）21至55周岁；第二被保险人（子女）0至16周岁。保险期间：25年。缴费方式：年缴。缴费期间：25年。受 益 人：第一被保险人的受益人第二被保险人；第二被保险人的受益人指定或法定继承人。（二）保险责任：在合同责任有效期内，本公司承担下列保险责任：（1）第一被保险人于合同生效一年内因疾病导致身故或身体全残，且第二被保险人仍生存的，按其所缴保险费的1.2倍向第二被保险人一次性给付身故或全残保险金，合同终止。,（2）在第二被保险人年满二十五周岁前，第一被保险人因意外伤害或合同生效

19、一年后因疾病导致身故或身体全残，且第二被保险人仍生存的，从第一被保险人身故或身体全残之日起，在第一被保险人身故或全残之日以及身故或全残之日的每年对应日，按照保险单上载明的保险金额给付比例向第二被保险人给付相应保险金（该给付比例在每年给付时，根据第二被保险人当时的年龄分别确定，详见附表），直至第二被保险人二十五周岁生日前一日或身故（以先发生者为准），合同终止。（3）在第二被保险人年满二十五周岁后，第一被保险人身故或身体全残，且第二被保险人仍生存的，将按照本合同保险金额向第二被保险人一次性给付身故或全残保险金，合同终止。（4）第二被保险人先于第一被保险人身故的，无息返还所缴保险费，合同终止。（5）

20、第一被保险人发生保险事故的，将豁免以后各期保险费。,附表：年给付比例,年给付金额保险金额相应年龄的给付比例投保案例，王先生：28周岁 儿子王子：0周岁；投保了该险种，保额：10万元；保险期间：25年；缴费期间：25年；年缴保费：700元；试分析下列两种情形下，保险公司应给付给受益人的保险金情况（1）如果第一被保险人在投保3个月因为疾病身故，保险公司应给付受益人多少保险金？（2）如果第一被保险人在投保3个月因意外伤害导致身故，保险公司应给付受益人多少保险金，如何给付？,（1）第一被保险人在投保3个月因为疾病身故，适用于保险责任条款第一条，保险公司按所缴保费的1.2倍给付保险金所以，保险给付金是

21、700元*1.2倍=840元,（2）第一被保险人在投保3个月后因为意外身故，适用于保险责任条款第二条，保险公司每年都要给付第二被保险人，即受益人，按相应比例给付，具体如下，,保险公司累计支付保险金为：12+12+18+10=52万,49,五、进行保险赔偿、给付,财产保险的赔偿方式：货币赔偿、修复原物、更换部件、重置,50,六、处理损余、行使代位追偿权,财产保险中，财产标的遭受保险责任事故损失后，保险人履行了对被保险人的赔偿责任，则即拥有对保险标的的所有权。人身保险只有在健康保险中的一些情况，允许行使代位追偿权。,补充：新保险法约束下的理赔,理赔更顺畅新法规定，按照合同约定，认为有关的证明和资料

22、不完整的，应“及时一次性”通知投保人、被保险人或者受益人补充提供；保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或给付保险金的请求后，应当及时作出核定，情形复杂的，应当在三十日内作出核定；对不属于保险责任的，要求保险人说明拒赔理由等。,核保期也能获得赔偿观察期内引入临时合同进行保障投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。中国保险行业协会鼓励寿险公司引入“临时合同”这一特殊处理规则。保险公司可以根据实际情况，在投保人支付首期保险费起至同意承保，或发出拒保通知书并退还保险费期间，为消费者提供临时保障。,54,案例1,案例：安女士某年5月投保了某保险公司1万元人寿保

23、险，附加住院医疗保险1万元。她在投保书健康告知“目前是否生病或有自觉不适症状“栏内填写了“无”。由于安女士投保时年龄已超过50岁，保险公司要求其在定点医院作普通体检，因体检无异常，保险公司以标准件予以承保。次年2月，安女士因头晕住院治疗，诊断为“颈椎病”。保险公司经调查，发现安女士的病历中多处有关于安女士反复头晕十余年，并有曾经晕倒的记载。鉴于安女士在投保时故意隐瞒上述病症，保险公司以不实告知为由，作出了拒赔的决定。,案例2：交通事故赔偿骗保案,2008年 8 月 15 日，张某将其一辆东风货车向某保险公司投保车损险、三责险(限额 20 万)，保期为 2008 年 8 月 16 日零时起至 2

24、009 年 8 月 15 日 24 时止。2008 年 10 月 13 日，张某驾驶该车在江苏市境内由于雨天路滑撞死一人，张某负全部责任。经交警部门调解，张某赔偿死者家属各项费用 93440 元，分别为死亡补偿费 60730 元，丧葬费 3000 元，被抚养人生活费 27510 元，交通费等其他费用 2200 元。事故结案后，张某向保险公司索赔，保险人在审查被抚养人生活费时发现死者抚养其父、母的证明材料为村委会出具并由派出所加盖印章，而按规定应由当地派出所直接用电脑打印出被抚养人的有关情况。,保险人便产生疑问，随即赴死者所在地调查，经走访当地群众了解到死者的父亲已去世多年，此证明材料系死者亲属

25、骗取的。保险人在掌握这一证据后，向张某说明情况，对抚养父亲生活费予以剔除。此案是受害者采用欺骗手段诈骗被保险人的交通事故赔偿金。,去年 7 月 14 日，王某将其一辆解放货车向某保险公司投保第三者责任险(限额 50 万元)，保期为 2000 年 7 月 15 日零时起至 2001 年 7 月 14 日 24 时止。2000 年 12 月 17 日，王某驾驶该车在江苏市境内因制动失灵撞死一人，王某负全部责任。经交警部门调解，王某赔偿死者家属 119250 元，分别为死亡补偿费 60730 元，丧葬费 3000 元，被抚养人生活费 55020 元，交通费 500 元。事故结案后，王某向保险公司索赔

26、，保险公司理赔人员在审查时发现派出所出具的死者户籍证明是“独生子”，此证明并无任何异常现象，据此完全可以立即赔付，但由于被抚养人生活费金额较大，保险公司还是决定赴死者所在地作调查，,在调查中了解到死者还有一个哥哥，在市某行政机关工作。调查人员感到问题严重，立即向出具户籍证明的派出所反映，该派出所却含糊其辞，拒不承认死者有一个哥哥。随即调查人员又向死者哥哥单位的纪检监察部门反映了这一情况，该单位高度重视，责令其退给王某用欺诈手段得到的交通事故赔偿金 27510 元。此案是派出所出具了假证明协助受害者诈骗被保险人的交通事故赔偿金。,59,案例2,哈市市民那晓群为其丈夫张某投保了T保险公司“步步高增

27、额寿险”12份。次年，张某外出下落不明。那晓群要求索赔，保险公司以被保险人失踪没有理赔规定为由拒赔，并让那续交保费；后在法定时间内法院宣告其死亡，保险公司又以保单上被保险人签名为那代签为由拒赔,60,一审法院以保险合同无效判决那晓群败诉。法庭上，被告T人寿保险公司哈分公司辩称，依据公司保险条款规定，保险人只在被保险人因疾病死亡、意外伤害死亡时，保险人才能承担保险责任。本案中，被保险人只是被法院宣告死亡，而宣告死亡是一种法律上的推定死亡，不能证明被保险人是疾病死亡还是意外伤害死亡。而且，那晓群填写的复效申请书未经被保险人书面同意应为无效，原保险合同的效力未被有效恢复。,61,二审法院认为，对于“

28、要求被保险人书面同意”的条款，由于保险代理人具有保险知识优于投保人，因此保险公司应在合同中对该条款予以明示解释并达到投保人公知的程度。而本案中保险公司没有举证证明其充分履行了告知义务。根据保监会（2000）133号文件规定，2000年11月1日以后保险公司应承认签名的效力，该规定对保险公司具有约束力。另一方面，那晓群在办理复效手续时，该文件已下达。而保险公司却在被保险人未到场签字的情况下仍为那晓群办理复效，可认定保险公司对代签的行为已认可，应履行自己的义务。,62,2003年12月，哈市中级法院终审宣判，T人寿保险公司哈分公司败诉，被判赔偿保户那晓群保险金72000元。T人寿保险公司哈分公司因未按照保险监管机构的相关规定和要求规范经营，对投保人未尽到说明和提醒义务，被哈尔滨保监办处以1万元罚款的行政处罚。,Thank you!,