《最新护理安全》PPT课件.ppt
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1、护理安全,东方国际管理学院 029-85420150,WHO启动 保护病人安全的九条指导原则,1.指导原则涉及防止混淆药物名称的措施。2.指导原则涉及防止混淆病人的措施。3.指导原则建议不同医疗机构或医务人员在交接病人时加强沟通,确保整个过程顺畅无误。,WHO启动 保护病人安全的九条指导原则,4.指导原则涉及确保手术部位和手术程序正确的措施。5.指导原则建议加强对输液过程的控制,建立药物剂量、单位和名称的统一标准,以及防止混用某些药液。,WHO启动 保护病人安全的九条指导原则,6.指导原则建议确保病人病情变化过程中准确用药7.指导原则涉及防止使用导管或注射器时发生失误的措施。,WHO启动 保护
2、病人安全的九条指导原则,8.指导原则涉及防止重复使用注射工具。9.指导原则涉及清洁保健,要求医疗机构确保医务人员随时清洁双手,防止病菌传播。,联盟主席兼英格兰最高卫生官Liam Donaldson爵士说:“现在全球卫生系统都把病人安全放在首要位置。病人安全措施计划工作处理了和病人的风险相关的几个重要方面。针对全球居高不下的医疗伤害事件,九项措施中所包含的明了简洁的举措被证明是切实有效的。”,2005年,卫生部发起“医院管理年”活动:以病人为中心 以提高医疗服务质量为主题,2006年工作目标和重点要求:,(一)提高医疗质量,保障医疗安全,提高医 疗服务的安全性和有效性:加强护士管理 提高护理质量
3、 保证患者安全,护理安全一直贯穿于护理活动的始终护理安全是护理质量的基础,是优质服务的关键护理安全是评价护理质量最敏感、最有效的指标 护理安全是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节,护理安全组织在行动,许多医院成立护理安全组织,行使安全巡视检查与教育指导职能,预防各种护理不安全事件的发生,把各种不安全的因素:控制在实施护理措施之前;控制在护理技术操作之前;,护理安全组织在行动,控制在下一次护理过程之前;消灭在本次护理过程之中;从而达到护理安全的目的,已形成了护理界的共识。,护理安全是什么?,是指护理服务全过程中,不因护理失误或过失而使病人的机体组织、生理功能、心理健康受到损害,甚至发生残疾或死亡
4、。,护理安全的最终目标,病人安全,别让医院杀了你?,你知道一年有多少人可能因医疗错误而白白丧命?据估计,救人的医疗业很可能是隐形的第9大杀手,别让医院杀了你?,美国每年约有4万4千9万8千人因可避免的医疗错误而丧命,相当于每3天就有2架搭载400人的波音747客机,失事坠毁,全机罹难;比美国的第8大死因还高;亦即比因车祸、乳癌、爱滋病而死的人数还多;举国哗然。,别让医院杀了你?,走进医院,期待医疗人员能治好你的病,没想到病没治好,还可能使病情更加重甚至赔上性命,你能想象得到吗?,病人安全吗?,给病人输错血制品医生将本应鼻饲的药液开成病人静脉推注的医嘱护士将雾化吸入的药液给病人静脉推注给病人口服
5、过期、变质甚至是从地上拣起的药物诸如此类,病人安全不是一个新概念,早在1859年南丁格尔就曾经说过“医院首先具备的条件就是不伤害生病的人,这是非常重要的一个原则”First do no harm,病人安全是一个全球性的问题,病人安全问题正引起世界范围的高度重视 2001年引起病人安全就炒得很热,且在国外已成立了“病人安全机构”,病人安全是一个全球性的问题,WHO于2004年10月宣布成立“病人安全世界联盟”,旨在减少因安全问题导致的疾病、伤害和死亡,病人安全是什么?,对于健康照护过程中引起的不良结果或损害所采取的避免、预防与改善措施。这些不良的结果或伤害包含了 错误、偏差与意外,什么是错误(e
6、rror),错误通常包括以下两种状况:执行的错误(error of execution):未能依照原先的规划完成计划书中的行动计划书的错误(error of planning):使用了不正确的计划去达到目的 错误不一定造成伤害!,什么是医疗过失,照护水准低于当时一般合格医护人员所预期的标准之下。法律上要素:存在医患契约关系医疗护理偏离了一般可接受的标准对病人造成明显的伤害该过失与伤害具有显著的因果关系 医疗错误不一定等于医疗过失!,什么是医疗不良事件?,伤害所导致的而非原有的疾病,并因此造成病人死亡、延长住院时间,或在离院时仍有某种程度的残疾。(例:不慎跌倒),医疗不良事件不一定就是医疗错误或
7、医疗过失!,病人安全迷思一,人谁无过错误无可避免,错误为什么发生?,医疗错误如何发生?,医疗不良事件或医疗疏忽是由一连串的失误造成(乳酪理论),医疗错误发生的模式(乳酪理论),医疗错误发生的模式,情境因素,潜在失误,诱发失误,醫療不良事件類型全部,据美国权威杂志报道,每年約44,00098,000的美國人因為醫療行為死亡。居當年十大死因第八位(高於乳癌、交通事故、愛滋病死亡的人數)。國家花費:每年約170290億美元。(摘自台湾和信治癌中心护理部主任张黎露女士讲稿),人谁无过,美国医学研究机构 IOM 于1999年“To err is human”的报告中就已指出,错误往往是来自于不良的系统设
8、计,作业流程及工作条件等,促使工作人员出错或疏于发现错误。,病人安全迷思二,医疗错误的发生大部分是人为的错误,事实是:,医疗不良事件或医疗疏失是由一连串的失误所造成(乳酪理论)大部分的医疗不良事件并非因为个人的疏忽或缺乏训练75%的医疗问题来自系统的失误,为何有医疗不良事件发?,医疗行为有“不确定性”之特点医院有成本的考量医护人员的工作负荷大某些医疗工作的特点需集中注意力高度专业和长期处于紧张状态使工作人员工作压力及心理负荷大,Root Cause Analysis(RCA)根本原因分析(台湾:张黎露女士),当不良事件发生时,医院必须了解造成事件发生的原因,并依原因设计改善措施。,进行RCA的
9、主要目标是要发掘,发生什么事?事情为什么会进行到如此地步如何可预防再发生类似事件?,病人安全迷思三,流程的复杂性增加错误发生,事实是:,简化流程考虑人性因素,病人安全迷思四,只要小心 错误便不会发生在我身上,事实是:,在控制环节时被分心使用错误的规则或是错误的成见当人类的working memory无法承担问题解决的负荷时,就会发生错误,案情:病员,女,76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染,肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带,当完成静脉穿刺固定钟头后,由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住,所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己
10、的孩子喂奶,交护理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液,然后接上输液管进行补液。在输液过程中,病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等,乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致,并且解释说:“因为病情的原因,静脉点滴的速度不宜过快”。,经过6个小时,输完了500毫升液体,由护士丙取下输液针头,发现局部轻度肿胀,以为是少量液体外渗所致,未予处理。静脉穿刺9个半小时后,因病员局部疼痛而做热敷时,家属才发现止血带还扎着,于是立即解下来并报告护理员乙,乙查看后嘱继续热敷,但并未报告医生。,止血带松解后4个小时,护理员乙发现病人右前臂掌侧有2 X 2厘米水泡两个,误认为是热敷引起的烫伤,仍未报告和处理。又过了6个小时
11、,右前臂高度肿胀,水泡增多而且手背发紫,护理员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院,因未联系到救护车暂行对症处理。两天后,病人右前臂远端23已呈紫色,只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见,转院后第三天才行右上臂中下13截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭,于术后一周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定,结论为一级医疗责任事故。,影响护理安全的因素 一,一、护理人员因素1.主要精力未放在护理工作上,对护士职业不热爱,工作中马马虎虎,责任心不强,导致对病人漠不关心,对病情的发展缺乏主动性和预见性。2.理论知识薄浅、操作技能差,无法对病人的病情变化作出准
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